Behandlung von Brustkrebs mit Fernmetastasen

Fernmetastasen sind Tochtergeschwülste des Tumors, die fernab der Brust auftreten. Sie bilden sich aus Krebszellen, die über die Blut- und Lymphgefäße ausgewandert sind und sich andernorts im Körper ansiedeln. Obwohl die Therapie von Anfang an darauf abzielt, auch losgelöste Tumorzellen zu treffen, entziehen sich einige manchmal dem Zugriff.

Am häufigsten treten Metastasen bei Brustkrebs in folgenden Organen auf:

• Skelett
• Leber
• Lunge
• Gehirn
• Haut

Am Skelett sind in absteigender Häufigkeit betroffen:

• Wirbelkörper
• Oberschenkelknochen
• Becken
• Rippen
• Brustbein
• Schädeldach
• Oberarmknochen

Je nach Art und Ort einer Metastase können Beschwerden wie Knochenschmerzen und -brüche, Rückenschmerzen, Beschwerden im Oberbauch, Schmerzen beim Atmen, Atemnot, Sehstörungen, Kopfschmerzen oder Schwindel auftreten. Gewichtsverlust kann den Körper insgesamt schwächen.

Sind Metastasen aufgetreten, ist eine vollständige Heilung in aller Regel nicht mehr möglich. Aber in vielen Fällen kann die Erkrankung auch in dieser Situation durch verschiedene Therapien noch längere Zeit gut unter Kontrolle gehalten werden.

Die unterstützende Begleitung zielt dann auf eine Linderung oder Beseitigung von Symptomen, Verlängerung der Lebenszeit, Erhöhung der Lebensqualität und Vermeidung von Komplikationen ab. Dabei ist es wichtig, die Belastungen durch Nebenwirkungen der Therapie gegen den Vorteil für die weitere Prognose, ausreichende Lebensqualität und die Wünsche der Patientin abzuwägen.

Für die Behandlung von Metastasen ist zunächst die Lokalisation der Tochtergeschwülste durch bildgebende Verfahren notwendig. Es ist außerdem wichtig, die Gewebemerkmale einer Metastase zu bestimmen, da hier gegenüber dem Ersttumor Änderungen eingetreten sein können, insbesondere bei den Hormonrezeptoren und HER2.

Grundsätzlich werden metastasierte Erkrankungen meist systemisch, also etwa mittels Chemo-, Antihormon- und/oder zielgerichteter Therapie behandelt.

Einzelne Tochtergeschwülste, zum Beispiel in der Leber oder Lunge, können oft operativ entfernt werden. Nicht-operativ lassen Lebermetastasen sich auch durch eine sogenannte Radiofrequenzablation (RFA) ausschalten. Dabei werden unter Ultraschallkontrolle Elektroden in die Metastase eingebracht und diese unter Hochfrequenzstrom gesetzt. Die sich entwickelnde Hitze zerstört das Gewebe.

Einzelne beziehungsweise wenige Hirnmetastasen können operativ oder durch eine gezielte Strahlentherapie ("Radiochirurgie") behandelt werden. Zusätzlich kann das gesamte Gehirn bestrahlt werden. Letzteres ist auch bei Vorhandensein vieler Hirnmetastasen ein Weg. Ist die Grunderkrankung ein HER2-positiver Brustkrebs, so kann unter anderem eine Therapie mit dem Medikament Lapatinib, eventuell kombiniert mit Capecitabin infrage kommen.

Als medikamentöse Behandlung kann der Arzt oder die Ärztin je nach medizinischer Konstellation und dem Wunsch der Betroffenen entweder eine (erneute) Anti-Hormon- oder Chemotherapie und/oder eine zielgerichtete Therapie einleiten. Sie alle wirken auf den ganzen Körper, also systemisch. Welche Therapie individuell für eine Patientin infrage kommt, werden ihre behandelnden Ärzte und Ärztinnen mit ihr diskutieren.

Antihormonale Therapie bei Brustkrebs mit Fernmetastasen

Prinzipiell kommen bei Frauen nach den Wechseljahren als antihormonelle Therapie wie in der adjuvanten Therapie Tamoxifen und Aromatasehemmer in Betracht. Der Aromatasehemmer kann gegebenenfalls mit der zielgerichteten Substanz Everolimus oder CDK4/6-Hemmern kombiniert werden, um das Ansprechen zu verbessern. Eine weitere Möglichkeit in dieser Behandlungsphase ist der Östrogen-Antagonist Fulvestrant.

Frauen vor den Wechseljahren wird häufig eine Therapie mit Tamoxifen sowie die Unterbindung der Hormonbildung in den Eierstöcken empfohlen. Dies kann zum Beispiel mittels Medikamenten wie den sogenannten GnRH-Agonisten erfolgen. Später oder wenn Tamoxifen nicht vertragen wird, kann die Therapie auch auf einen Aromatasehemmer zusammen mit einer Unterdrückung der Eierstockfunktion (GnRH-Agonist) umgestellt werden.

Chemotherapie bei Brustkrebs mit Fernmetastasen

Als Chemotherapie wenden Ärzte in dieser Behandlungssituation meist einzelne Substanzen an (Monochemotherapie), um die Nebenwirkungen zu begrenzen. Sehr häufig kommen zum Beispiel einzelne Anthrazykline oder Taxane zum Einsatz, allerdings vor allem dann, wenn die Betroffenen damit noch nicht behandelt worden sind. Es gibt auch Alternativen. Eine Rolle spielt immer der allgemeine Zustand der Patientin, außerdem die Frage, an welcher Stelle die Metastasen sich befinden, ob sie Rezeptoren aufweisen und welche, außerdem der Krankheitsverlauf. Nimmt der Tumor schnell zu, kann sich auch eine kombinierte Chemotherapie (Polychemotherapie) mit verschiedenen Substanzen anbieten. Welche der Arzt oder die Ärztin hier vorschlägt, hängt ebenfalls von der Vorbehandlung ab.

Zielgerichtete Therapie bei Brustkrebs mit Fernmetastasen

Auch für die fortgeschrittene Phase einer Brustkrebserkrankung gibt es heute Medikamente, die das Tumorwachstum gezielt bremsen und so das Überleben verlängern können. Die Bezeichnung "zielgerichtete Therapien" leitet sich aus dem englischen Wort "target" (das Ziel) ab. Die Behandlung setzt an ganz bestimmten Strukturen in der Zelle (targets) an. Auch Metastasen können zum Beispiel HER2-Rezeptor-positiv sein. Wenn sich dieses Merkmal auf den Krebszellen findet, neigen sie dazu, sich schneller zu teilen und zu vermehren. Dann lässt sich gezielt eingreifen: Zusätzlich zur Chemotherapie wird eine gegen HER2 gerichtete Therapie eingesetzt.

Je nach Vorbehandlung und weiteren individuellen Voraussetzungen eignen sich im Rahmen der gezielten Therapie verschiedene Substanzen, darunter auch Kombinationen von Antikörpern und Chemotherapeutika. Wenn die Metastasen gleichzeitig Hormonrezeptoren aufweisen, kann ein Aromatasehemmer oder Fulvestrant dazukommen. Die zielgerichteten Medikamente entwickeln sich ständig weiter. Derzeit sind für die Behandlung von metastasiertem Brustkrebs in Deutschland zugelassen und eingeführt:

• Trastuzumab
• Pertuzumab
• T-DM1
• Lapatinib
• Bevacizumab
• Everolimus
• CDK4/6-Hemmer
• Atezolizumab

Trastuzumab

Einsatz bei HER2-positivem metastasierten Brustkrebs einschließlich hormonrezeptor-positiver Formen; Verabreichung als Infusion in die Blutbahn über einen sogenannten Portkatheter oder Port. Dabei handelt es sich um einen Zugang zum Venensystem, der länger liegen bleiben kann. Zusammen mit Trastuzumab wird ein Anti-Allergikum verabreicht. Auch die Gabe unter die Haut (subkutan) ist möglich. Zu den häufigeren Nebenwirkungen zählen unter anderem: allergische Reaktionen, grippeähnliche Symptome, Herzstolpern, Brustschmerzen, Schweratmigkeit, Kopfschmerzen, Durchfälle, Schwellungen im Gesicht, Nagelschäden.

Pertuzumab

In Kombination mit Trastuzumab und einem Taxan (vor allem Docetaxel), Infusion in die Blutbahn. Auch im Rahmen der neoadjuvanten Brustkrebstherapie empfohlen. Relativ häufige Nebenwirkungen sind zum Beispiel Durchfall, Atemwegsinfektionen, Störungen der Blutbildung mit Blutarmut und Abfall der weißen Blutkörperchen sowie Fieber, ferner Mundschleimhautentzündungen, Nagelveränderungen, Störungen der Herzfunktion, Müdigkeit.

T-DM1 (Trastuzumab-Emtansin)

Sogenanntes Antikörper-Wirkstoff-Konjugat für Frauen mit örtlich fortgeschrittenem oder metastasiertem, HER2-positivem Brustkrebs und wenn nach einer Behandlung vor der Operation der Tumor noch nicht weg ist. Das Präparat enthält den bereits erwähnten Antikörper Trastuzumab (T), an den über eine stabile Verbindung ein weiterer Wirkstoff (DM1 = Emtansin) angehängt wurde. DM1 ist ein Zytostatikum, das die Zellteilung hemmt. Der Antikörper Trastuzumab bewirkt eine zielgerichtete Anreicherung des Zytostatikums direkt im HER2-positiven Tumor. Auch hier können Nebenwirkungen auftreten: etwa Abfall der Blutplättchen (Thrombozytopenie), Anstieg Leberenzyme, Fieber, Kopfschmerzen, Husten, Nasenbluten. Das Antikörper-Wirkstoff-Konjugat gilt aber als verträglicher als eine konventionelle Chemotherapie.

Lapatinib

Lapatinib wird inzwischen seltener und insbesondere bei Hirnmetastasen eingesetzt, da es die Blut-Hirn-Schranke aufgrund seiner geringen Größe gut überwinden kann. Die Anwendung erfolgt in Tablettenform. Zu den Nebenwirkungen zählen zum Beispiel Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, Blasenbildung und Rötung an Handflächen und Fußsohlen (Hand-Fuß-Syndrom), Störungen der Herzfunktion.

Bevacizumab

Findet Anwendung im metastasierten Stadium bei HER2-negativem Brustkrebs, insbesondere bei triple-negativer Erkrankung. Bevacizumab spielt keine große Rolle mehr in der Brustkrebsbehandlung. Infusion in die Blutbahn über einen Port. Nebenwirkungen können beispielsweise Bluthochdruck, Gelenkschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen, Augenbeschwerden, verändertes Geschmacksempfinden sein.

Everolimus

Sogenannter mTOR-Kinase-Hemmer, der das Eiweiß mTOR hemmt; zugelassen für HER2-negative, Hormonrezeptor-positive fortgeschrittene Brustkrebsformen; Anwendung als Tabletten, zurzeit zugelassen in Kombination mit dem Aromatasehemmer Exemestan. Es kann zu Nebenwirkungen wie Atemwegsinfektionen, Blutarmut, Mundschleimhautentzündungen, Durchfall, Gewichtsverlust, Venenthrombosen, Herzschwäche, Nierenstörungen kommen.

Atezolizumab

Atezolizumab ist ein Antikörper, der quasi die körpereigene Immunabwehr auf den Tumor reaktiviert. Er eignet sich zur Erstbehandlung von fortgeschrittenem oder metastasiertem triple-negativem Brustkrebs, der das Eiweiß PD-L1 auf seiner Oberfläche trägt. Gegen dieses Eiweiß richtet sich der Antikörper.

Vorbeugung von Knochenbrüchen bei Skelettmetastasen und Schmerzlinderung

Liegen Metastasen im Skelett vor, so lässt sich durch die Einnahme von Bisphosphonaten oder einem sogenannten Rank-Ligand-Inhibitor wie Denosumab Knochenbrüchen vorbeugen. Knochenschmerzen können durch diese Behandlung auch zurückgehen. Zur Stabilisierung und Schmerzlinderung können an Metastasen erkrankte Skelettbereiche auch bestrahlt oder operativ versorgt werden. Dies gilt insbesondere bei einem drohenden Wirbelbruch, sonstigen metastasenbedingten Knochenbrüchen oder wenn die Gefahr der Rückenmarksquetschung durch eine instabile Wirbelsäule besteht.