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Nach der Amputation einer Brust können Chirurgen mit Eigengewebe oder Silikonimplantaten die Brust neu aufbauen. Dabei gibt es mehrere Operationstechniken
Viele Frauen mit Brustkrebs können heute brusterhaltend operiert werden. Bei rund 30 Prozent der Patientinnen mit einem Mammakarzinom ist es jedoch notwendig, die betroffene Brust in einem chirurgischen Eingriff zu entfernen. Nach einer solchen Mastektomie stehen die Frauen vor der Frage, wie sie mit der körperlichen Veränderung umgehen möchten. Eine Option, die keinerlei Risiken birgt, sind Einlagen für den Büstenhalter oder eine Brustprothese, die meist ebenfalls in den BH eingelegt wird. Diese "äußerlichen" Hilfsmittel sind heute so gut gemacht, dass sie selbst unter einem Badeanzug oder dünner Wäsche unauffällig und natürlich aussehen.
Für viele Frauen ist das allerdings keine dauerhafte Lösung. Sie entscheiden sich für eine Brustrekonstruktion, bei der ihre ursprüngliche Brustform mitsamt der Brustwarze und Hof operativ wieder hergestellt wird. Grundsätzlich trennen Ärzte hier zwischen zwei Vorgehensweisen. Zum einen lässt sich der Busen aus körpereigenem Gewebe neu aufbauen. Zum anderen können zur Brustrekonstruktion Silikonimplantate eingesetzt werden. Und es ist auch möglich, die beiden Verfahren miteinander zu kombinieren.
Mögliche Komplikationen
Nach dem heutigen Kenntnisstand hat eine Brustrekonstruktion keinerlei nachteiligen Auswirkungen auf die Heilungschancen eines Mammakarzinoms. Allerdings ist die Operation wie jeder andere chirurgische Eingriff mit Risiken verbunden. Dazu gehören beispielsweise Wundheilungsstörungen, Blutungen, oder Infektionen im Wundbereich. Wird der Wiederaufbau von einem Chirurgen mit entsprechender Erfahrung durchgeführt, treten aber alles in allem relativ selten Komplikationen auf. Relativ häufig muss allerdings – vor allem bei einer Rekonstruktion mit Implantaten – die gesunde Brust für ein symmetrisches Aussehen operativ angeglichen werden.
Kassen übernehmen die Kosten
Die Brustrekonstruktion ist fester Bestandteil des Behandlungsplans bei Frauen mit Brustkrebs. Deshalb übernehmen gesetzliche und private Krankenversicherungen auch die Kosten in voller Höhe – zumindest für die gängigen Operationsverfahren. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, vorab mit seiner Kasse Rücksprache zu halten. Auch angeborene Fehlbildungen oder die vorsorgliche Entfernung der Brustdrüse bei Frauen mit genetisch bedingt erhöhtem Brustkrebsrisiko können einen chirurgischen Wiederaufbau des Busens notwendig machen.
Implantat oder Eigengewebe – eine individuelle Entscheidung
Brustaufbau mit Silikonimplantat oder doch lieber mit Eigengewebe? Und wenn Eigengewebsrekonstruktion – weil das Ergebnis oft natürlicher aussieht – dann mit welchem der verschiedenen Operationsverfahren, die so kryptische klingende Namen wie DIEP-Flap, TMG-Flap oder Latissimus-dorsi-Lappen tragen? Keine einfachen Fragen, insbesondere wenn eine Frau sich gerade mit der Diagnose Brustkrebs und dessen Therapie beschäftigen muss. Deshalb ist es wichtig, sich bei der Entscheidung eingehend beraten zu lassen.
Welche Methode für eine Patientin individuell am besten passt, hängt von verschiedenen Faktoren ab und sollte vorab ausführlich mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Dabei spielen medizinische Gegebenheiten wie der allgemeine Gesundheitszustand, die Größe des Busens oder die Gewebs- und Narbenverhältnisse im Operationsgebiet eine maßgebliche Rolle. Ebenso wie die weitere Behandlungsplanung. So sind Implantate eventuell problematisch, wenn eine ergänzende Bestrahlung vorgesehen ist.
Darüber hinaus gilt es aber auch, die persönlichen Wünsche und Bedürfnisse der Patientin zu berücksichtigen. Beispielsweise schreckt es manche Frauen ab, dass beim Wiederaufbau mit Eigengewebe an der Entnahmestelle des Gewebes zusätzliche Narben entstehen. Ganz ähnliche Kriterien wie bei der Wahl der Operationsmethode müssen auch erwogen werden, um den optimalen Zeitpunkt für die Operation zu finden. Ganz generell empfiehlt es sich, für die Brustrekonstruktion – oder zumindest für die vorherige Beratung – in eine Klinik zu gehen, die auf die Behandlung von Mammakarzinomen spezialisiert ist. Erstens arbeiten dort Gynäkologen und Krebsspezialisten Hand in Hand mit plastischen Chirurgen, die das Spezialwissen und die notwendige Erfahrung für Operationen besitzen, die manchmal stundenlange mikrochirurgische Feinarbeit erfordern. Zweitens bieten die zertifizierten Brustkrebszentren in der Regel alle gängigen Methoden zum Brustwiederaufbau an, so dass die Patienten hier die maximalen Auswahlmöglichkeiten finden.
Der richtige Zeitpunkt für den Wiederaufbau
Wenn die Brust gleichzeitig beziehungsweise direkt im Anschluss an die Amputation wieder aufgebaut wird – also in einem einzigen chirurgischen Eingriff –, sprechen Ärzte von einer primären Rekonstruktion. Bei einer sekundären oder verzögerten Rekonstruktion nehmen Chirurgen zunächst nur die Krebsoperation vor. Der Wiederaufbau der Brust erfolgt dann später in einem zweiten Eingriff.
Wann der richtige Zeitpunkt für eine Brustrekonstruktion ist, hängt wiederum nicht zuletzt von den Wünschen der Patientin ab. So empfinden es viele Frauen als psychisch entlastend, nach der Entfernung des Krebses mit zwei Brüsten zu erwachen.
Andere Betroffene möchten sich lieber in Ruhe mit den verschiedenen Möglichkeiten des Wiederaufbaus beschäftigen und entscheiden sich deshalb für eine sekundäre Rekonstruktion. Diese Operation sollte erst durchgeführt werden, wenn die Wunden des ersten Eingriffs verheilt und eventuell notwendige ergänzende Behandlungsmaßnahmen wie eine Chemotherapie oder eine Nachbestrahlung seit vier bis sechs Monaten abgeschlossen sind.
Frauen, die eine solche adjuvante Therapie brauchen, raten Ärzte aus medizinischen Gründen meist zu einem verzögerten Wiederaufbau. Zu ihren Hauptargumenten gehört dabei, dass Bestrahlung und Chemotherapie die Durchblutung im Operationsgebiet und dadurch die Wundheilung beeinträchtigen können. Bei Brustrekonstruktionen mit Implantaten erhöht eine Strahlentherapie zudem das Risiko einer Kapselfibrose, die den neuen Busen deformieren und sogar eine Entfernung des Implantats notwendig machen kann. Ebenso kann eine notwendige Bestrahlung die Form der neu aufgebauten Brust ungünstig beeinflussen.
Die Methoden im Detail
Der Brustaufbau mit Implantaten
Eine Methode zum Wiederaufbau der Brust, die Ärzte in Deutschland oft anwenden, ist die Implantatrekonstruktion. Im Idealfall verbleibt nach der Tumorentfernung noch genügend Haut im Brustbereich, so dass direkt ein langfristig verbleibendes Silikonimplantat eingesetzt werden kann, entweder unmittelbar unter den Hautmantel oder hinter den Brustmuskel. Wie bei der Brustvergrößerung gibt es dabei verschiedene Vorgehensweisen und Schnitttechniken.
Bleibt nach der Krebsoperation zu wenig Haut übrig, oder ist sie zu straff, verwenden Chirurgen die so genannte Expander-Technik. Dabei platzieren sie an der Stelle, an der später das Implantat sitzen soll, einen leeren Kunststoffbeutel. Dieser Expander besitzt ein Ventil, über das er in der Folgezeit per Injektion nach und nach mit Kochsalzlösung aufgefüllt wird, meist im Abstand von etwa einer Woche. Die Haut und gegebenenfalls der Brustmuskel dehnen sich dadurch langsam und weitgehend schmerzlos auf. Nach einigen Monaten ist die Höhle groß genug. Dann tauschen die Ärzte in einem zweiten kurzen Eingriff den Expander gegen das endgültige Silikonimplantat aus.
Vor- und Nachteile der Implantatrekonstruktion
Die Implantatrekonstruktion gilt als technisch einfacher Eingriff. Anders als beim Wiederaufbau mit Eigengewebe muss hier kein Haut-Fett-Lappen an anderer Stelle entnommen werden. Das hat den Vorteil, dass die Frauen in der Regel weniger Schmerzen haben, die Wundheilung schneller abgeschlossen ist und keine zusätzlichen Narben entstehen.
Allerdings besteht wie bei einer Brustvergrößerung die Gefahr einer Kapselfibrose. Als Reaktion auf den "Fremdkörper" bildet sich dabei eine Bindegewebskapsel um das Implantat, die im Laufe der Zeit verdickt, derber wird und schrumpft. Mögliche Folgen sind Schmerzen, Verhärtungen und Verformungen der Brust. Je nach Ausprägung kann eine Kapselfibrose eine korrigierende Operation notwendig machen. Zwar gibt es heute Silikonimplantate in verschiedensten Größen und Formen. Trotzdem erweist es sich oft als schwierig, die neue Brust so wieder aufzubauen, dass sie aussieht wie zuvor. Um ein symmetrisches Ergebnis zu erzielen, kann es dann nötig sein, die verbliebene Brust zu verkleinern und/oder zu straffen.
Der Brustaufbau mit Eigengewebe
Die Alternative zum Implantat ist die Eigengewebsrekonstruktion. Dabei bauen plastische Chirurgen die amputierte Brust aus Haut-, Fett- und gegebenenfalls auch Muskelgewebe wieder auf, welches sie an einer anderen Körperstelle entnommen haben. Prinzipiell gibt es dabei zwei Vorgehensweisen: Entweder wird dabei ein Gewebelappen mitsamt der ihn versorgenden Blutgefäße in die Brustregion verpflanzt. In der Fachsprache spricht man von einer gestielten Lappentransplantation. Oder aber der Arzt entnimmt das als Lappenplastik bezeichnete Gewebestück zuerst komplett aus seiner ursprünglichen Umgebung, formt es zur Brust und schließt es dann unter dem Mikroskop "vor Ort" wieder an die Blutgefäße an. Dies nennen Mediziner eine freie Transplantation. Wie man sich vorstellen kann, ist dieser Weg des Brustaufbaus komplizierter und aufwändiger als eine Implantatrekonstruktion. Ein Nachteil ist, dass durch die Gewebeentnahme zusätzliche Narben entstehen. Außerdem besteht ein gewisses Risiko, dass die Lappenplastik nach der Operation nicht richtig durchblutet wird. Dann kann ein erneuter Eingriff notwendig sein.
Demgegenüber stehen verschiedene Vorteile. Wenn die Brust aus körpereigenem Gewebe aufgebaut wird, bleiben Abwehrreaktionen von vornherein aus. Deshalb kann es anders als bei der Implantatrekonstruktion nicht zu einer Kapselfibrose kommen. Hinzu kommt, dass der Busen oft natürlicher aussieht und sich anfühlt und "normale" Veränderungen des Körpers wie Gewichtszunahme oder das altersbedingte Erschlaffen der Haut auf natürliche Weise mitmacht.
Eigengewebsrekonstruktion – die wichtigsten Methoden
Beim Brustaufbau mit Eigengewebe gibt es schon länger verschiedene Methoden und die mikrochirurgischen Operationstechniken haben das Spektrum in den letzten Jahren noch um neue Verfahren erweitert. Sie alle haben ihre Vor- und ihre Nachteile, über die Arzt und Patientin vorab sprechen sollten. Welche Methode individuell die beste ist, hängt sowohl von den Wünschen und Bedürfnissen der Frau ab, als auch von den körperlichen und medizinischen Gegebenheiten. Beispielsweise haben sehr schlanke Patientinnen am Bauch oft nicht genügend Gewebe, um daraus einen neuen Busen zu Formen. Dann ist es sinnvoller, einen Gewebelappen vom Oberschenkel oder Po zu transplantieren. Die wichtigsten und gängigsten Methoden zur Eigengewebsrekonstruktion sind nach den verwendeten Muskeln oder Gefäßen benannt. Sie heißen Latissimus-dorsi-Lappenplastik, Transverser-Rectus-Abdominis-Musculocutaneus-Lappen, Deep-Inferior-Epigastric-Perforator-Lappen, Transversaler-Myocutaner-Gracilis-Lappen, Superior- und Inferior-Gluteal-Artery-Perforator-Flap. In den folgenden Textfenstern werden sie erklärt.
Latissimus-dorsi-Lappenplastik
Bei dieser Methode verwendet der Chirurg zur Brustrekonstruktion den großen Rückenmuskel (Musculus latissimus dorsi), der vom Oberarm bis zur unteren Lendenwirbelsäule und zum Beckenkamm reicht. Ein spindelförmiges Stück des Muskels wird frei präpariert und mitsamt des ihn bedeckenden Fettgewebes und der Haut vom Rücken nach vorne auf die Brustwand verlagert – oder geschwenkt, wie Ärzte sagen. Damit die Lappenplastik gut durchblutet wird, bleiben die sie versorgenden Blutgefäße erhalten. Die Operation zählt zu den ältesten Methoden der Brustrekonstruktion. Der Eingriff dauert nur drei bis vier Stunden und gilt als risikoarm. Da die Menge des gewonnenen Gewebes hier begrenzt ist, eignet sich die Latissimus-dorsi-Lappenplastik in erster Linie, um kleine und mittelgroße Brüste nachzubilden. Für einen größeren Busen kann der Arzt zusätzlich ein Silikonimplantat einlegen.
Den Verlust des Rückenmuskels gleichen andere Muskelgruppen weitgehend aus. Allerdings kann die Narbe bei den Patientinnen zu Bewegungseinschränkungen des Arms führen, vor allem beim Anheben über die Waagrechte hinaus. Manche Frauen empfinden auch den von der Achsel zur Brust ziehenden Gewebestrang, der die Blutgefäße enthält, als störend.
Auch diese Methode ist ein Klassiker bei den Rekonstruktionsverfahren mit Eigengewebe. Zum Wiederaufbau verwendet der Operateur einen quer verlaufenden Gewebeblock aus der Bauchdecke, bestehend aus Haut, Fettgewebe und einem Teil des geraden Bauchmuskels (Musculus rectus abdominis). Üblicherweise wird der Gewebeblock auch vollständig abgetrennt und als freies Transplantat dann mikrochirurgisch wieder an die Blutversorgung angeschlossen werden. Die gestielte Variante sollte wenigen Ausnahmen vorbehalten bleiben.
Wenn eine Frau genügend Bauchfett hat, lassen sich mit der TRAM-Lappen-Methode auch große Brüste rekonstruieren, mit oft sehr guten kosmetischen Ergebnissen. Dass der Bauch bei dem Eingriff auch noch chirurgisch gestrafft wird, empfinden viele Patientinnen als positiven Nebeneffekt. Zu den Nachteilen gehört, dass das fehlende Muskelstück die Bauchdecke schwächt. Deshalb kommt es relativ häufig zu Bauchdeckenbrüchen. Außerdem besteht vor allem beim gestielten TRAM ein vergleichsweise hohes Risiko für Durchblutungsstörungen im verpflanzten Gewebelappen. Sie können im Extremfall dazu führen, dass die rekonstruierte Brust teilweise abstirbt – was eine weitere Operation erforderlich macht. Auf Grund dieser Einschränkungen hat der gestielte TRAM-Lappen, der lange die Standardmethode zur Brustrekonstruktion war, in letzter Zeit an Bedeutung verloren.
Die DIEP-Lappenplastik gilt bei Experten derzeit als der "Goldstandard" beim Brustwiederaufbau mit Eigengewebe. Letztlich handelt es sich bei dieser Methode um eine Weiterentwicklung des TRAM-Lappen. Der Unterschied besteht darin, dass der Operateur hier nur eine quer verlaufende Spindel aus Haut und Fettgewebe entnimmt. Um die den Gewebeblock versorgenden Blutgefäße frei zu präparieren und abzutrennen, wird der gerade Bauchmuskel zwar gespalten, bleibt aber an Ort und Stelle. Deshalb ist die Gefahr einer Bauchwandschwäche oder eines Bauchdeckenbruchs im Vergleich zum TRAM minimal. Der Eingriff selbst, bei dem in der Regel zwei Operationsteams parallel arbeiten, ist allerdings technisch etwas schwieriger und zeitaufwändiger. Denn die teils sehr feinen Blutgefäße des Gewebeblocks, aus dem die Ärzte die Brust formen, müssen unter dem Mikroskop mikrochirurgisch an das Blutgefäßsystem im Brustbereich abgeschlossen werden. Von Spezialisten durchgeführt, bringt die DIEP-Lappen-Plastik aber ästhetisch sehr gute Ergebnisse. Auch größere Brüste lassen sich mit der Technik meist wieder aufbauen. Wie beim TRAM-Lappen wird auch hier während der Operation gleichzeitig die Bauchdecke gestrafft.
Superior- und Inferior-Gluteal-Artery-Perforator-Flap (S-GAP- und I-GAP-Lappen)
Das Grundprinzip dieser beiden Methoden ist das Gleiche wie beim DIEP-Lappen. Allerdings gewinnen die Ärzte den Gewebeblock, aus dem sie den Busen formen, hier nicht aus dem Bauch, sondern aus der Gesäßregion. Beim S-GAP wird ein ovaler Gewebelappen aus dem oberen Teil des Po entnommen, beim I-GAP aus dem unteren. Beide Vorgehensweisen kommen beispielsweise bei sehr schlanken Frauen in Frage, die am Bauch nicht genügend Fettgewebe haben, um die Brust mittels DIEP zu rekonstruieren. Da der plastische Chirurg die Größe des gewonnenen Gewebelappens bei den GAP-Techniken relativ flexibel wählen kann, lässt sich damit auch eine große Brust wiederaufbauen. Und auch zur Rekonstruktion beider Brüste eignet sich die Methode gut. Zu den Nachteilen gehört, dass bei manchen Frauen die operierte Gesäßseite anschließend unregelmäßig geformt und nicht mehr symmetrisch zur anderen Pobacke ist – was vor allem ästhetisch stört. Es kommt aber auch vor, dass die Patientinnen über Beschwerden beim Sitzen klagen.
Hierbei handelt es sich aktuell um eine sehr gute Möglichkeit, vor allem kleinere Brüste zu rekonstruieren. Bei diesem Eingriff entnimmt der Chirurg eine am inneren Oberschenkel verlaufende Hautsichel inklusive des darunterliegenden Muskels. Der Muskel verläuft am inneren Oberschenkel in Richtung Knie. Der Arzt formt den Muskel entsprechend der Brust. Dann schließt er das gesamte Muskel-Haut-Paket mit Hilfe des Mikroskops an ein versorgendes Gefäß im Thoraxbereich an. Der Verlust dieses Muskels wird durch andere Muskelgruppen gut kompensiert, so dass keine Probleme bei der Beweglichkeit des Beines resultieren. Ein weiterer Vorteil ist eine relative Konstanz des versorgenden Blutgefäßes, so dass den Operateur normalerweise keine Überraschungen erwarten und der Zeitaufwand für einen solchen Eingriff im Rahmen bleibt. Die Narben am Bein sind ebenfalls wenig auffällig.
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Was passiert nach einer Brustrekonstruktion?
Die während der Operation eingelegten Wunddrainagen entfernt der Arzt normalerweise in den ersten Tagen. Wie lange die Frau nach dem Eingriff im Krankenhaus bleiben muss, hängt vor allem davon ab, mit welcher Methode ihre Brust wieder aufgebaut wurde und ob anschließend Komplikationen auftreten. Bei komplikationslosem Verlauf können die Patientinnen oft schon nach wenigen Tagen, spätestens aber nach zwei Wochen, wieder entlassen werden. Anschließend sollten sie sich aber noch eine Weile schonen. Experten empfehlen, nach dem Eingriff eine Arbeitspause von drei bis fünf Wochen einzuplanen, abhängig von der körperlichen Belastung im Job. Sport und normale körperliche Aktivitäten, bei denen auch die Arme belastet werden, sind meist nach sechs Wochen wieder möglich. Mitunter dauert das auch bis zu drei Monate, etwa wenn für eine TRAM-Plastik größere Teile der Bauchmuskeln entnommen wurden. Bei manchen Frauen sind noch Folgeoperationen notwendig, wie eine Rekonstruktion der Brustwarze (Mamillen-Areolen-Komplex: MAK) oder eine chirurgische Angleichung des gesunden Busens.
Die Rekonstruktion von Brustwarze und Warzenvorhof
Wenn der Chirurg bei der Krebsoperation die Brustwarze entfernen musste, ist deren Rekonstruktion ein wesentlicher Bestandteil des Brustwiederaufbaus – und zumeist auch der letzte Schritt. Denn dieser Eingriff wird erst durchgeführt, wenn die neu aufgebaute Brust vollständig abgeheilt ist, so dass sie sich in ihrer Form nicht mehr verändert. Auch eventuell notwendige Nachoperationen sollten zuvor abgeschlossen sein.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine neue Brustwarze zu formen, etwa mit einer lokalen Lappenplastik aus der Haut vor Ort. Bei Frauen mit großen Brustwarzen besteht auch die Möglichkeit des "Nipple Sharing": Dabei trennt der plastische Chirurg einen Teil der gesunden Warze ab, den er auf die rekonstruierte Brust verpflanzt. Welche Methode für sie am besten ist, sollte jede Frau mit ihrem behandelnden Arzt im Vorgespräch klären. Unabhängig vom Verfahren gehen die Eingriffe schnell, sind wenig belastend, bergen kaum Risiken und können häufig in lokaler Betäubung erfolgen. Gleiches gilt für die Rekonstruktion des Warzenvorhofs. Hier stehen ebenfalls mehrer Möglichkeiten zur Verfügung – angefangen von der Transplantation dunkel pigmentierter Haut – zum Beispiel aus der Leistenregion – bis hin zu einer medizinischen Tätowierung.
Beratender Experte: Dr. med. Michael Ruggaber, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, war nach beruflichen Stationen in Ravensburg (Prof. D. Kistler) und Stuttgart (Prof. M. Greulich) zuletzt als Leitender Oberarzt in der Klinik für Plastische-, Ästhetische- und Handchirurgie – Zentrum für Schwerbrandverletzte – in Offenbach am Main (Prof. H. Menke), tätig. Seit August 2011 leitet er die Sektion für Plastische- und Ästhetische Chirurgie, seit März 2012 zusätzlich die Sektion für Handchirurgie am Klinikum Friedrichshafen. Seine Tätigkeitsschwerpunkte sind die rekonstruktive Weichteilchirurgie, die gesamte Ästhetische Chirurgie sowie die Brustchirurgie in Zusammenarbeit mit dem Brustzentrum Bodensee.
Quellen 1. Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen: Ratgeber Brustrekonstruktion. Online: www.mammarekonstruktion.de/ (Abgerufen am 17. 12. 2013)
2. Deutsches Krebsforschungszentrum, Krebsinformationsdienst: Brustaufbau nach Amputation. Online: www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/brustkrebs/brustaufbau.php (Abgerufen am 19.12.2013)
3. Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion, letzte Aktualisierung 2012. Online: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OL_l_S3__Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_ Nachsorge_2012-07.pdf (Abgerufen am 19.12.2013)
5. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V.: Brustkrebs – Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2012. Online: http://www.ago-online.de/fileadmin/downloads/pdf/2012/AGO_Patienten_2012_Buch.pdf (Abgerufen am 19.12.2013)
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