Leberkrebs (Leberzellkrebs, Leberzellkarzinom, Hepatozelluläres Karzinom)

Was ist Leberkrebs?

Krebs entsteht auf dem Boden genetisch veränderter Zellen, welche sich ungebremst teilen und vermehren. Im Körper gibt es viele solcher Zellen, welche aber normalerweise durch eine körpereigene Abwehr ständig zerstört werden. Gelingt es den Krebszellen sich diesem Kontrollmechanismus zu entziehen können sich Geschwulste (Tumore) bilden. Bei Krebs in der Leber handelt es sich um einen bösartigen Tumor, der von den Leberzellen ausgeht, seltener von den Gallengängen (Cholangio-Karzinom). Letztere machen ähnliche Beschwerden, werden aber anders behandelt.

Der Leberkrebs (Leberzellkarzinom, Hepatozelluläres Karzinom) gehört  zu den selteneren, jedoch häufig zum Tode führenden Krebserkrankungen.  Im Jahr 2013 gab es 8.790 Neuerkrankungen an primärem Leberkrebs in  Deutschland. Der primäre Leberkrebs entsteht in der Leber,  während der sekundäre Leberkrebs seinen Ursprung in anderen Organen hat  und als Tochtergeschwulst (Metastase) in der Leber auftritt. Die  Informationen in diesem Text beziehen sich nur auf den primären  Leberkrebs, nicht auf Lebermetastasen.

Der Krebs bleibt meist zunächst auf die Leber begrenzt und streut  erst im späteren Stadium in andere Gebwebe wie Lymphknoten, Lunge,  Knochen, Nebenniere oder Gehirn.

Ursachen und Risikofaktoren

Hauptursache für die Entstehung von Leberkrebs weltweit ist eine vorerkrankte Leber, in 90 Prozent der Fälle entstehen sie auf dem Boden einer Leberzirrhose (bindegewebiger Umbau der Leber). Die Ursachen für eine Zirrhose sind vor allem starker Alkoholkonsum, chronischen Hepatitis-Infektion (Hepatitis-B, Hepatitis-C) oder einer nicht-alkoholisch bedingte Fettlebererkrankung. Letztere spielt eine zunehmende Rolle und wird durch Übergewicht und Fettleibigkeit (Adipositas), einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder einem metabolischen Syndrom (eine Kombination aus erhöhten Blutfett- und Blutzuckerwerten sowie erhöhtem Blutdruck, meist findet sich auch eine stammbetonte Fettansammlung) ausgelöst. Seltener sind angeborene Stoffwechselerkrankungen wie die  Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) oder Kupferspeicherkrankheit (Morbus Wilson) für die Entstehung einer Leberzirrhose verantwortlich. Giftige Substanzen wie Tetrachlormethan (findet sich in der Metallverarbeitung) oder sehr selten auch Medikamente wie Methotrexat können ebenfalls eine Leberzirrhose auslösen und begünstigen damit die Entstehung von Leberkrebs.

Aflatoxin, ein Giftstoff aus dem Schimmelpilz Aspergillus flavus, kann ebenfalls zu Leberkrebs führen und ist vor allem in  Afrika und Teilen Asiens ein Problem. Leberkrebs tritt dort gehäuft auf, allerdings auch infolge von Hepatitis-Infektionen.

Symptome

Im Frühstadium führt Leberkrebs nur selten zu Symptomen, da sich Nervenfasern nur in der die Leber umhüllenden Kapsel befinden. In der Leber selbst sind keine Nervenfasern, daher bereiten Lebererkrankungen allgemein anfangs meist keine Schmerzen.

Ist das  Hepatozelluläre Karzinom (HCC) bereits weiter fortgeschritten, kann es  zu unspezifischen Beschwerden kommen, wie allgemeine Leistungsminderung, Druckschmerzen im rechten Oberbauch, ungewollter Gewichtsverlust, Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Bauchwassersucht, Aszites) sowie gelb gefärbte Haut und Augen (Gelbsucht, Ikterus).

Diagnose

Besteht der Verdacht auf ein Leberzellkarzinom, tastet der Arzt zunächst den Bauch ab und betrachtet die Leber mittels Ultraschall (Sonografie). Die kontrastmittelverstärkte Ultraschalluntersuchung  dient als Standardmethode unter den bildgebenden Verfahren, um ein  Leberzellkarzinom zu diagnostizieren. Ergänzend kommen weitere bildgebende Verfahren unter Kontrastmittelgabe wie die Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) zum Einsatz. Mit oben genannten bildgebenden Verfahren unter Kontrastmittelgabe kann ein Leberkrebs meist eindeutig diagnostiziert werden. Sind aber die Bildbefunde auch nach mehrmaligem Einsatz nicht eindeutig, kann eine Gewebeprobe (Biopsie) Klarheit schaffen, zum Beispiel zur Diagnosesicherung bei kleineren Herden unter 2 cm Durchmesser. Zu einer Biopsie wird auch geraten, wenn vermutet wird, dass der Biopsiebefund die Wahl der  Behandlung beeinflusst.

Ergänzend kann eine Blutuntersuchung mit der Bestimmung sogenannter Tumormarker (alpha Fetoprotein, AFP) erfolgen. Dies sollte aber nicht als "Diagnosefinder" herangezogen werden, da er keine hohe Spezifität für die Erkrankung besitzt, er kann aber zur Verlaufskontrolle sinnvoll sein. Des weiteren geben bestimmte Blutwerte (AST, ALT, gamma-GT, AP, Bilirubin und Albumin) Auskunft über die Funktionsfähigkeit der Leber.

Nach Diagnosestellung eines Leberkrebses muss nun nach dessen Lage und Ausbreitung weitergesucht werden. Hierzu kommt erneut die Magnetresonanztomographie zur Anwendung, falls diese nicht bereits zur Diagnosefindung verwendet wurde. Hierdurch lässt sich die Anzahl der Tumorherde (meist finden sich mehrere Tumore in der Leber), die Lage der Tumore und ob diese schon in Blutgefäße oder umliegendes Gewebe eingewachsen sind bestimmen. Es handelt sich hierbei um das sogenannte intrahepatische Staging. Findet sich ein Gefäßeinbruch oder mehrere Herde in der Leber wird zur Beurteilung, ob sich bereits Tochtergeschwülste in andere Organe abesetzt haben (Fernmetastasen) ergänzend eine Computertomographie des Bauch- und Brustraums durchgeführt. Dies ist das sogenannte extrahepatische Staging.

Die Einteilung des Leberzellkrebses erfolgt nach der internationalen TNM-Klassifikation (T = Tumorkategorie/Primärtumor, N = Lymphknotenbefall (von Nodus lymphaticus), M = Metastasierung), diese wird unter anderem zur weiteren Therapieplanung benötigt.

Handelt es sich zum Beispiel um einen einzelnen soliden Knoten der Leber kleiner als 2 cm im Durchmesser ohne Lymphknotenbefall und ohne Streuung in andere Organe wäre das entsprechend der TNM-Klassifikation: T1aN0M0

Neben der aktuellen TNM-Klassifikation wird bei Patienten mit Leberkrebs immer auch die Leberfunktion mit beachtet. Aus diesem Grund wird die BCLC- (Barcelona Clinic for Liver Cancer) Klassifikation für Leberkrebs mit verwendet.

Therapie

Die Therapie richtet sich danach, wie weit der Leberkrebs fortgeschritten ist (Tumorstadium) und wie gut die Leberfunktion des   Patienten ist. Prinzipiell kommen zwei verschiedene Verfahren zum Einsatz. Ist eine Heilung möglich kommt eine sogenannte kurative Therapie zum Einsatz. Ist eine Heilung nicht mehr möglich, ist das Ziel lebensverlängernde und schmerzlindernde Maßnahmen zu ergreifen um eine möglichst hohe Lebensqualitiät zu erreichen (palliative Therapie).

In spezialisierten Zentren beraten zunächst mehrere Experten in einer sogenannten Tumorkonferenz über den individuellen Fall mit Berücksichtigung aller bis dato vorliegenden Ergebnisse und legen danach den für diesen Fall empfohlenen Therapieplan fest. Daher ist es wichtig, das die Behandlung von einem Zentrum vorgenommen wird, das viel Erfahrung mit Lebererkrankungen hat.

Zu den kurativen, also auf Heilung ausgerichtete Therapiemaßnahmen gehören:

• Lebertransplantation
• Operative Entfernung des Tumors (Tumorresektion, Leberteilresektion)
• Zerstörung des Tumors durch Hitze (Thermoablation)

Zu den palliativen Maßnahmen zur Erhöhung der Lebensqualität und Schmerzlinderung gehören:

• Verstopfung von tumorversorgenden Blutgefäßen in der Leber
• Chemotherapie mit Sorafenib
• Schmerzlinderung

Therapieverfahren, mit dem Ziel der Heilung (kurative Therapie):

• Lebertransplantation (Erhalt einer neuen Spenderleber):

Für Patienten mit Leberzirrhose, also eingeschränkter Leberfunktion, stellt die Lebertransplantation das optimale Therapiekonzept dar. Allerdings müssen bestimmte Voraussetzungen, die sogenannten Mailand-Kriterien, erfüllt sein: Es darf nur ein Tumorherd vorliegen, dessen Durchmesser nicht größer als fünf Zentimeter ist oder maximal drei Tumorherde, deren Durchmesser alle unter drei Zentimeter liegen. Außerdem darf der Tumor nicht über die Lebergrenzen hinaus gewachsen oder in Lebervenen eingebrochen sein. Auch erfolgt keine Lebertransplantation, wenn übermäßiger Alkoholkonsum für die Leberzirrhose auslösend war und weiterhin Alkohol getrunken wird. Um ein Transplantat zu erhalten, muss der Patient mindestens sechs Monate abstinent gewesen sein. Hat der Tumor bereits gestreut, also metastasiert, kommt eine Lebertransplantation nicht mehr infrage. Für die Behandlung sollten die Patienten an ein   Lebertransplantationszentrum überwiesen werden. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt hier bei über 70 Prozent.

Ergänzend sollte hier aber erwähnt werden, dass eine Lebertransplantation aufgrund der geringen Anzahl an Spenderorganen nur begrenzt möglich ist und Wartezeiten von bis zu zwölf Monaten keine Seltenheit darstellen. Außerdem ist eine Lebertransplantation ein großer Eingriff und der Körper erkennt das neue Organ als Fremdkörper, so dass lebenslang Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppressiva) eingenommen werden müssen. Dennoch kommt es bei circa zehn bis 40 Prozent der Patienten zu einer Leberabstoßung. Da die Immunsuppressiva das gesamte Immunsystem des Körpers betreffen, können schwere und lebensbedrohliche Infekte die Folge sein.

• Leberteilentfernung (Leberteilresektion, Tumorresektion):
  

Eine Teilentfernung der Leber (Leberteilresektion) ist die Therapie  der Wahl, wenn sich der Tumor noch in einem Frühstadium befindet, der Tumor gut abgrenzbar ist oder  keine Leberzirrhose vorliegt. 30 bis 60 Prozent dieser Patienten leben nach einer Leber-Teilentfernung vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an fünf Jahre und länger (sogenannte Fünf-Jahres-Überlebensrate).

• Zerstörung des Tumors durch Hitze (Thermoablation): 

Bei der Radiofrequenzablation (RFA) werden die Tumoren durch Hitze zerstört. Eine Sonde wird unter Ultraschall-, Magnetresonanztomographie- oder Computertomografie-Kontrolle  in den Tumor eingeführt. Ein Generator erzeugt hochfrequenten Wechselstrom, welcher über die Sonde in das Tumorgewebe eingeleitet wird und so die Tumorzellen "verkocht". Die RFA kann zum Einsatz kommen, wenn maximal drei Tumorherde vorliegen, die kleiner als fünf Zentimeter sind.

Therapieverfahren zur palliativen Therapie:

• Verstopfung von tumorversorgenden Blutgefäßen in der Leber (TAE), Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Unter Embolisation versteht man die gezielte Verstopfung eines Blutgefäßes (in diesem Fall der Arterien in der Leber) durch Mikropartikel. Diese werden über einen Katheter von der Leiste aus in die Leberarterie, möglichst nah an die den Tumor versorgenden Arterien, verabreicht.  Bei der Chemoembolisation wird das Embolisat mit Zytostatika kombiniert. Die TACE kann zum Einsatz kommen, wenn ein einzelner oder viele Tumorherde (multifokales Leberzellkarzinom) vorliegen. Diese Therapieoption kann das Fortschreiten der Erkrankung für eine gewisse Zeit bremsen, tumorbedingte Beschwerden lindern und das Überleben verlängern.

• Chemotherapie

Bei Patienten mit guter Leberfunktion, aber nicht mehr heilbarer fortgeschrittener Krebserkrankung (Lymphknotenbefall oder Fernmetastasen), kann eine Behandlung mit dem sogenannten Tyrosin-Kinase-Hemmer Sorafenib die durchschnittliche Überlebenszeit etwas verlängern.

• Schmerztherapie

In der Spätphase kann es durch eine Spannung der Leberkapsel oder auch durch Fernmetastasen zum Beispiel mit Knochenbesiedelung zu teils starken Schmerzen kommen. Schmerzen werden allgemein nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (word health organisation, WHO) behandelt und können damit gut in den Griff bekommen werden. Für jede Schmerzintensität gibt es die entsprechenden Medikamente, zunächst nicht-opioidhaltige bis hin zu Opioiden. Wichtiges Ziel ist es, Schmerzfreiheit zu erlangen, da der Schmerz deutliche Auswirkung auf das psychische Befinden hat.

Leberkrebs vorbeugen (Prävention):

Für Menschen, die an einer Leberzirrhose leiden, eine chronische Hepatitis-Infektion oder eine nicht-alkoholische Fettleberhepatitis haben, sind regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen wichtig. Alle sechs Monate sollte die Leber per Ultraschall zur Früherkennung untersucht werden. Ziel dieser regelmäßigen Kontrollen ist es, Lebertumoren in einem frühen Stadium zu erkennen.

Eine ausgewogene Ernährung und der Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum kann ebenfalls das Risiko, an Leberkrebs zu erkranken senken. Bei bestehenden Lebererkrankungen sollte der Alkoholkonsum komplett unterlassen werden.

Des Weiteren führt eine Gewichtsreduktion bei einer bestehenden nicht-alkoholischen Fettleberhepatitis dazu, dass der Entwicklung einer Leberzirrhose und damit dem Risiko eines späteren Leberkrebses entgegengewirkt wird. 

Auch eine Hepatits-B-Impfung gehört zur Vorbeugung des Leberkrebses dazu. Diese wird in der Impfempfehlung der STIKO (Ständige Impfkommision am Robert Koch-Institut) bereits im Kindesalter empfohlen. Auch Personen, welche einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt sind wie zum Beispiel medizinisches Personal, sollten sich gegen Hepatits-B impfen lassen. Ebenfalls empfiehlt die STIKO Erwachsenen mit bestimmten Vorerkrankungen (HIV, Nierenerkrankung mit Dialysepflichtigkeit) eine vorbeugende Hepatitis-B-Impfung.

Mehr Informationen finden Sie auch beim Krebsinformationsdienst.