Brustkrebs: Arten und Einteilung

Wenn Brustkrebszellen zerstörerisch über die Gewebegrenzen hinweg in andere Bereiche hineinwachsen, handelt es sich um ein invasives Karzinom - also definitiv um Brustkrebs. Brustkrebs kann von den Zellen der Drüsenläppchen oder der Milchgänge ausgehen. Demnach unterscheidet man zwischen dem invasiven Läppchenkarzinom (lobuläres Karzinom) und dem häufigeren invasiven Karzinom ohne speziellen Zelltyp (no special type, NST). Letzteres wird oft auch als invasives duktales Karzinom bezeichnet.

Stadieneinteilung bei Brustkrebs

Ist die Diagnose Brustkrebs feingeweblich gesichert und die Lage des Tumors genau erfasst, können weitere Untersuchungen notwendig sein, um das genaue Erkrankungsstadium festzulegen. Dies ist wichtig für die weitere Therapieplanung.

Ist der Brustkrebs jedoch maximal fünf Zentimeter groß und sind die benachbarten Lymphknoten unauffällig, kann üblicherweise auf diese sogenannten Staginguntersuchungen verzichet werden, da die Wahrscheinlichkeit von Fernmetastasen in diesem Stadium gering ist.

Geht es jedoch darum, Fernmetastasen auszuschließen, wird ein Computertomogramm des Brust- und Bauchraumes sowie eine Knochenszintigraphie gemacht.

TNM-System

Liegen alle notwendigen Untersuchungen vor, wird die Brustkrebs-Erkrankung nach dem sogenannten TNM-System klassifiziert.

Die TNM-Klassifikation gibt Informationen über die Größe und Ausdehnung des Tumors (T), Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N = node) und das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen (M). Vorangestellte oder hintangestellte Kürzel geben Zusatzinformationen.

Der vorangestellte Buchstabe p besagt, dass die Stadieneinteilung nach der Operation erfolgt ist und auf der Untersuchung des bei der Operation entfernten Gewebes durch den Pathologen basieren. Manchmal wird auch ein y vorangestellt. Das bedeutet, dass der Operation eine medikamentöse (systemische) Therapie vorausgegangen ist. Ein vorangestelltes c steht für ein durch die vorgenommenen Untersuchungen bestimmtes Tumorstadium.

Hier die verkürzte, auf die Tumorgröße bezogene T-Klassifikation:

• Tis: Carcinoma in situ, also noch nicht in die Umgebung einwachsender Krebs (siehe oben)
• T1mic: Geringfügig (0,1 cm) in die Umgebung eingewachsener Tumor (sogenannte Mikroinvasion)
• T1: Der Tumor hat eine Größe von maximal zwei Zentimetern
• T2: Der Tumor ist größer als zwei Zentimeter, aber maximal fünf Zentimeter groß
• T3: Der Tumor ist größer als fünf Zentimeter
• T4: Der Tumor ist in die Brustwand oder Haut eingewachsen

Hinsichtlich der Lymphknoten gibt es die Abstufung N0 bis N3, welche das Ausmaß der miterkrankten benachbarten (regionären) Lymphknoten beschreibt. N0 bedeutet: Die Lymphknoten sind nicht befallen. Wenn der Arzt zum Beispiel anhand der Tast- und Ultraschalluntersuchung der Achselhöhle keine Auffälligkeiten festgestellt hat, entspricht dies der klinischen Beurteilung cN0. Bestätigt der Pathologe, dass von dort entnommene Lymphknoten auch feingeweblich gesund sind, ist das ein pN0-Befund. Der Zusatz sn ordnet den Befund den Wächterlymphknoten zu, also zum Beispiel: pN0 (sn).

Werden keine Metastasen in anderen Organen festgestellt, dokumentiert der Arzt dies mit M0, andernfalls mit M1.

UICC-Einteilung in Stadien 0 bis IV

Eine weitere Einteilung führt die TNM-Stadien zu neuen Gruppierungen zusammen. Daraus ergeben sich dann Stadien von 0 bis IV. Diese sogenannte UICC-Einteilung der Internationalen Vereinigung gegen Krebs (Union for International Cancer Control, UICC) lautet folgendermaßen:

• Stadium 0: In-situ-Karzinom, keine befallenen Lymphknoten (N0), keine Metastasen (M0)
• Stadium IA: Tumor maximal zwei Zentimeter (T1), weder befallenen Lymphknoten (N0) noch Metastasen (M0)
• Stadium IB: Tumor maximal zwei Zentimeter (T0/T1), Mikrometastasen in den Lymphknoten (N1mi), keine Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIA: Tumor maximal zwei Zentimeter (T0, T1) mit begrenztem Lymphknotenbefall (N1) und ohne Fernmetastasen oder Tumor größer als zwei aber maximal fünf Zentimeter (T2) mit begrenztem Lymphknotenbefall (N0) und ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIB: Tumor größer als zwei, aber maximal fünf Zentimeter (T2) mit begrenztem Lymphknotenbefall (N1) und ohne Fernmetastasen (M0) oder Tumor größer als fünf Zentimeter (T3) ohne Lymphknotenbefall (N0) und ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIIA: Tumore maximal fünf Zentimeter (T0,T1,T2) mit ausgedehnterem Lymphknotenbefall (N2) ohne Fernmetastasen (M0) oder Tumor größer als fünf Zentimeter (T3) mit begrenztem oder ausgedehnterem Lymphknotenbefall (N1/N2) ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIIB: Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut (T4), aber ohne Fernmetastasen
• Stadium IIIC: Tumor jeder Größe mit Lymphknotenbefall auch der Axilla oder der Schlüsselbeinregion ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IV: Fernmetastasen vorhanden

Das Tumorstadium beeinflusst maßgeblich die Therapie und die Prognose. Bei der Prognose und Therapie spielen allerdings noch weitere Aspekte eine Rolle, unter anderem das sogenannte Grading und das Vorliegen von bestimmten Geweberezeptoren.

Grading: Ausreifungsgrad und Schnelligkeit des Wachstums

Der Pathologe überprüft auch, wie stark sich Krebszellen im Aussehen und Wachstumsverhalten von normalen Brustdrüsenzellen unterscheiden. Dies wird mit dem Differenzierungsgrad (Ausreifungsgrad, Grading) beschrieben.

In das Grading gehen drei Faktoren ein:

• die Zellteilungsrate der Tumorzellen,
• das Aussehen der Tumorzellkerne verglichen mit normalen Zellkernen,
• und die Ausbildung von Gangstrukturen im Tumor verglichen mit normalen Drüsengewebe.

Es werden drei Grading-Stufen unterschieden: In G1 ähneln die Tumorzellen noch weitgehend den gesunden Zellen; sie sind "gut differenziert" und teilen sich eher langsam. Bei G3 weichen sie stark von ihrer ursprünglichen Gestalt ab und teilen sich schnell. G2 liegt dazwischen. Je höher das Grading, umso aggressiver wächst der Tumor.

Auskunft über die Wachstumsaktivität gibt auch das Ki-67-Antigen, welches der Pathologe durch spezielle Färbungen im Tumorgewebe darstellen kann. Ki-67 ist unter anderem ein wichtiger Faktor für die Prognose.

Rezeptoren-Bestimmung

Schließlich gilt es festzustellen, ob die Tumorzellen hormonempfindlich sind oder vermehrt ein Eiweiß namens HER2 auf ihrer Oberfläche tragen, denn das kann Auswirkungen auf die Behandlung haben. Um das zu ermitteln, wird Gewebe aus der Biopsie vom Pathologen auf das Vorhandensein von entsprechenden Bindungsstellen (Rezeptoren) für Hormone und auf den Rezeptor HER2 untersucht.

Hormonrezeptoren

Bei den Hormonrezeptoren geht es um solche für Östrogene (engl. Abkürzung: ER) und Progesteron (PgR oder PR). Progesteron wird auch als Gelbkörperhormon bezeichnet.

Das Wachstum von vielen Mammakarzinomen wird durch Östrogene gefördert. Wenn mindestens ein Prozent der Tumorzellkerne Hormonrezeptoren auf der Oberfläche tragen, gilt der Tumor als hormonempfindlich. Konsequenz: Es bietet sich eine Anti-Hormontherapie an, gewissermaßen eine Hormonentzugsbehandlung.

HER2-Rezeptor

Die Abkürzung HER2 steht für humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor 2. Wenn sich viele Rezeptoren dieser Art auf den Brustkrebszellen befinden, neigen diese dazu, sich schnell zu teilen und zu vermehren.

Ob die Zellen HER2-positiv sind oder nicht, ist für die spätere Therapie relevant: Im positiven Fall kommt eine Antikörper-Therapie infrage.

Ein Tumor ist HER2-positiv,

• wenn der Immunhistochemie-(IHC-)Test dreifach positiv ist (3+).
• wenn mit der sogenannten in-situ-Hybridisierung (FISH, CISH oder SISH) vermehrt HER2-Genkopien im Zellkern nachgewiesen werden. Eine in-situ Hybridisierung wird durchgeführt, wenn die IHC zweifach positiv (2+) ist. Die alleinige IHC-Untersuchung ist in diesen Fällen nicht ausreichend.

Ist der IHC-Test 0 oder nur einfach positiv (1+) oder der Tumor zweifach positiv (2+) und die in-situ-Hybridisierung negativ, gilt der Tumor als HER2-negativ und eine gegen HER2 gerichtete Therapie verspricht wenig Nutzen.

Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs

Brustkrebs lässt sich inzwischen durch Analysen der Genaktivität in den Tumorzellen noch genauer einordnen. Ärzte sprechen auch von molekularen Subtypen und leiten daraus zunehmend Entscheidungen für die Therapie ab. Da die notwendigen molekularbiologischen Analysen in der Routinediagnostik zu aufwendig sind, wird in der Praxis meist eine vereinfachte Einteilung vorgenommen, die auf dem Nachweis von Östrogen-(ER) und Progesteronrezeptoren (PR), dem "Human Epidermal Growth Factor Receptor 2" (HER2) und Ki-67 beruht.

Mit diesen immunhistochemisch bestimmten Markern werden folgende Untergruppen charakterisiert, die sich hinsichtlich ihrer Genmuster, ihrer biologischen und klinischen Eigenschaften und somit auch in der Therapie unterscheiden:

• Luminal A-ähnlicher-Typ
• Luminal B-ähnlicher Typ (entweder HER2-negativ oder HER2-positiv)
• Nicht-luminal HER2-positiv
• Triple-negativ (HER2-negativ und Hormonrezeptor negativ)

Neue molekularbiologische Tests, sogenannte Genexpressionstests, können zumindest bei hormonrezeptorpositiven, HER2-negativem Brustkrebs ohne Befall der Lymphknoten Aufschluss darüber geben, ob eine betroffene Frau auch ohne Chemotherapie auskommen kann.