Diagnose bei Fieber

Wenn der Arzt bei Fieber Hinweise auf eine behandlungsbedürftige Ursache hat, wird er entsprechend diagnostisch und therapeutisch aktiv

von Dr. med. Claudia Osthoff, aktualisiert am 07.09.2017

Fieberthermometer: Digitale Modelle haben sich bewährt


Leichtes Fieber, Halsweh, Schnupfen – da wird jeder zunächst mal auf einen sogenannten grippalen Infekt tippen und sich entsprechend wappnen. Meistens gibt die Natur ihm recht, und das Ganze vergeht bald wieder. Andernfalls ist der Arzt gefragt.

Das heißt: Immer wenn es Hinweise gibt, dass mehr als ein unkomplizierter Atemwegs- oder Harnwegsinfekt (Hauptbeschwerden hier: Brennen beim Wasserlassen) zur Debatte steht, wird der Arzt eine gezielte Diagnostik einleiten. Zunächst wird er sich ein genaues Bild von der Krankengeschichte des Patienten machen und davon, welche Art des Fiebers vorliegt. Dazu wird erst einmal sorgfältig Fieber gemessen.

Fiebermessen: Kinderleicht

Mit den heute verwendeten elektronischen Geräten geht es einfach und schnell. Halten Sie sich stets an die Gebrauchsanleitung Ihres Thermometers, dann sind Sie beim Fiebermessen auf der sicheren Seite.

Bewährt, aber unbeliebt: die klassische Temperaturkontrolle rektal. In Körperhöhlen wie dem After ist das Thermometer der "Kerntemperatur" am nächsten. Daher ist zum Beispiel bei rektaler Messung die Gefahr gering, Fieber zu unterschätzen – es ist einfach in jedem Lebensalter die genaueste Methode und kann manchmal als Zweitkontrolle sinnvoll sein. Im Vergleich zu den anderen Methoden liegen die Messwerte um etwa 0,5°C höher. Bei Mangel an weißen Blutkörperchen wird geraten, auf eine andere Messmethode auszuweichen. Der Arzt wird Sie dazu genauer beraten.

Auch die Infrarotthermometer fürs Ohr (aurikulär beziehungsweise tympanal) eignen sich für Jung und Alt, sind aber nur zur Anwendung am Ohr bestimmt. Seitenunterschiede beim Messen können durchaus vorkommen, Ohrenschmalz kann das Ergebnis beeinflussen. Bei einer Ohrerkrankung zum Beispiel am besten die gesunde Seite nehmen. Wichtig: Den Gehörgang durch sanftes Ziehen am Ohr etwas begradigen und die Sondenspitze vollständig einführen. Gemessen wird hier die Temperatur des Trommelfells, daher die Bezeichnung tympanal.

Oral unter der Zuge (sublingual) messen – bei Kindern funktioniert das erst im Alter ab vier bis fünf Jahren. Unmittelbar vorher keine heißen oder kalten Flüssigkeiten und Speisen zu sich nehmen. Bei Schnupfen, Asthma und Atemwegsinfekten ist die Methode nicht empfehlenswert, da man unter Umständen nicht genügend Luft über die Nase bekommt (der Mund muss während des Messens geschlossen bleiben).

Mess-Streifen für Stirn oder Schläfe, Messungen unter der Achsel (axillar) oder in der Leiste, und Schnullerthermometer in Babys Mund geben zwar eine Orientierung, liefern aber wohl eher ungenaue Ergebnisse. Berührungsfreie Infrarotthermometer bewähren sich unter anderem bei Kontrollen im öffentlichen Bereich, etwa auf Flughäfen.

Fragen zur Krankengeschichte

Bei vielen Krankheiten gibt es Fragen ohne Ende. Der Arzt wird das Gespräch und mit dem Patienten zunächst auf die mutmaßlich auslösende Situation fokussieren. Sollte die Ursache für das Fieber im Laufe der ersten Untersuchungen unklar bleiben, wird er die Suche ausweiten und die Diagnostik entsprechend fortführen.

Aufschlussreich könnten zum Beispiel folgende Fragen an einen Patienten mit Fieber sein:

  • Gibt es richtungweisende Begleitbeschwerden?
  • Hat der Betroffene Kontakt zu anderen Fieberkranken (gehabt)?
  • Hat er beruflich oder privat Kontakt zu Tieren, etwa Vögeln, Kühen, Schafen, Ziegen? Ist er mit Tierprodukten, zum Beispiel Tierfellen, in Berührung gekommen?
  • Sind sonstige Faktoren am Arbeitsplatz zu berücksichtigen, etwa Arbeiten in Gewässern?
  • Betreibt der Betroffene Wassersport?
  • Ist der Betroffene innerhalb der letzten drei bis vier Wochen in einem Krankenhaus behandelt worden?
  • Nimmt er ein neu verordnetes Medikament ein?
  • Hat er rohe Milch, Rohmilchprodukte oder andere Speisen verzehrt, die eine Lebensmittelinfektion oder Pilzvergiftung nahelegen könnten?
  • Gibt es Anhaltspunkte für eine Abwehrschwäche?

  • Hat der Betroffene Diabetes (Zuckerkrankheit)?
  • Könnte eine sexuell übertragene Infektion vorliegen?
  • Bestehen Hinweise auf Drogenmissbrauch?
  • War der Betroffene kürzlich oder vor einiger Zeit im Ausland, vor allem in den Tropen oder Subtropen?

Fiebertypen

Auch die Art, der Rhythmus und die Dauer des Fiebers, der Fiebertyp, kann aufschlussreich sein. Ärzte teilen Fieber zunächst einmal in eine subfebrile und febrile Kategorie ein, sodann in Unterformen. Hier nur ein paar Beispiele, da das Ganze recht kompliziert ist und teilweise unterschiedliche Angaben existieren.

Subfebrile Temperaturerhöhung

Je nach Literaturquelle liegen subfebril erhöhte Werte bei unter 38,0°C beziehungsweise reichen je nach Alter bis knapp unter 38,5°C (rektal). Mäßige Temperaturerhöhungen sind zum Beispiel recht typisch für bakterielle Infektionen wie eine Nierenbeckenentzündung, eine Herzinnenhautentzündung (sogenannte subakute Endokarditis lenta; subakut bedeutet mäßig stark ausgeprägt, zwischen akut und chronisch) oder eine Tuberkulose. Manchmal steckt auch ein Arzneimittel, eine hormonelle Störung, etwa eine Funktionsstörung der Schilddrüse, oder eine rheumatische Erkrankung dahinter. Seltener stellt sich eine Tumorerkrankung, zum Beispiel der Lymphknoten oder des Magen-Darm-Traktes, heraus.

Febrile Temperaturen

Febrile Temperaturen erreichen je nach Literaturangabe Werte über 38,2°C (38,3°C) beziehungsweise 38,5°C (rektal). Hier können Aspekte wie Verlauf und Rhythmus  der Fieberkurve weiteren Aufschluss geben.

Kontinuierliches Fieber: Es weist höchstens Schwankungen von bis zu 1°C tagsüber auf und besteht tagelang oder länger. Typisch ist das zum Beispiel für akute Infektionen durch Viren oder Bakterien, etwa Lungenentzündungen. Wobei die Behandlung mit Antibiotika im Erfolgsfall das Fieber verkürzt.

Schwankende Fieberkurven, zum Beispiel intermittierend: Das heißt, es bestehen starke Schwankungen (über 2°C) tagsüber. Abends steigt die Temperatur deutlich an. Morgens kann sie normal sein. Manche Betroffenen neigen auch zu Schüttelfrost (sogenannter septischer Verlauf). Das kann zum Beispiel bei einer Knochenmarkentzündung (Osteomyelitis) vorkommen, außerdem bei Infektionskrankheiten wie Brucellose (siehe unten: periodisches Fieber) oder Malaria vor, sodann bei Salmonellenerkrankungen und bestimmten Formen der Herzinnenhautentzündung (Endokarditis).

Doppelgipfliges Fieber: Nach dem ersten Temperaturabfall steigt das Fieber erneut (diphasisch). Typisch ist das zum Beispiel für Viruserkrankungen wie Grippe oder Masern. Ein solcher Verlauf kann außerdem auf einen "Rückfall" oder eine Organbeteiligung im Rahmen einer Infektion hinweisen. Dann kann das Fieber auch noch höher sein als zuvor. Auch bei der eher seltenen Leptospirose (siehe unten), die zunächst mit hohem Fieber und Schüttelfrost beginnt, kann ein zweiter Fiebergipfel vorkommen.

Wechselfieber: Fieber mit einer regelmäßigen oder unregelmäßigen Folge fieberfreier Tage dazwischen: Das ist zum Beispiel charakteristisch für verschiedene Malaria-Formen.

Periodisches Fieber: Das Fieber wiederholt sich in gewissen zeitlichen Abständen, dabei steigt es langsam an und fällt dann wieder ab. Dazwischen sind die Temperaturen normal (sogenannter Pel-Ebstein-Typ). Einen solchen Verlauf gibt es zum Beispiel bei der Hodgkin-Krankheit, eine Form von Lymphknotenkrebs. Auch Infektionskrankheiten wie die Brucellose weisen manchmal diesen Fiebertyp auf, wobei das Fieber dabei innerhalb eines Tages auch stark schwanken kann (siehe oben: intermittierender Fiebertyp), außerdem einige seltene, erbliche Fiebererkrankungen. Mehr zu den Fiebertypen im Kapitel "Fieber–Überblick")

Kleiner Fieber-Check: Dauer des Fiebers und Begleitsymptome

Manchmal gibt die Dauer eines Fiebers bereits Anhaltspunkte für mögliche Ursachen. Wichtig sind aber auch weitere Krankheitszeichen, obwohl sie nicht immer zur Diagnose verhelfen. Jeder kennt das wohl bei Fieber: die typischen, aber uncharakteristischen Begleitbeschwerden wie Muskel- und Gliederschmerzen. Meist werden auch sie durch die am Fieber beteiligten Entzündungsstoffe ausgelöst.

  • Zwei bis drei Tage Fieber

- Nur kurz anhaltendes Fieber lässt häufig keine Rückschlüsse auf die Ursache zu. Umso wichtiger sind mögliche Begleitsymptome. Steigt die Fieberkurve steil an und geht mit Schüttelfrost einher, kann das durchaus für eine Lungenentzündung sprechen. Hier sind häufig Viren im Spiel, etwa Grippeviren. Ein ebenso plötzlicher Fieberabfall kann nach hohem Fieber durchaus vorkommen, wenn die Temperaturregelung des Körpers noch etwas Zeit braucht, um sich wieder einzupendeln, und daher zunächst etwas "sprunghaft" verläuft. Eine Untertemperatur kann je nach Umstand und Ausmaß aber auch kritisch sein. Der Arzt wird das im Blick behalten.

- Kurze Fieberattacken kommen auch bei der Malaria, bei einer "Blutvergiftung" mit Erregern (Sepsis) oder beim familiären Mittelmeerfieber vor.

  • Fieber über fünf bis sieben Tage

- Verläuft Fieber über mehrere Tage, lässt sich die Kurve meist besser deuten. Auch kann das zeitliche Auftreten von Begleitsymptomen hier aufschlussreich sein: etwa ein typischer Hautausschlag bei Masern am vierten bis fünften Fiebertag, bei Röteln oft schon am ersten Fiebertag, bei Scharlach am Tag eins bis drei mit Fieber.

- Husten, Auswurf und andere Atemwegssymptome, etwa auffällige Atemgeräusche, zeigen zusammen mit Fieber eine Atemwegs- oder Lungeninfektion an. Mitunter liegt aber auch eine Lungenembolie oder eine andere Form der Lungenerkrankung vor.

- Fieber mit geschwollenen Lymphknoten und Halsschmerzen aufgrund einer Mandelentzündung können für ein Pfeiffersches Drüsenfieber (infektiöse Mononukleose durch das Epstein-Barr-Virus) sprechen. An der eher seltenen Infektion erkranken in erster Linie jugendliche und junge Menschen. Es gibt hier die verschiedensten Verlaufsformen, darunter auch mit hartnäckigem Fieber (siehe unten, Abschnitt "Fieber über zwei Wochen").

- Daneben können verschiedene andere Infektionskrankheiten die Lymphknoten anschwellen lassen. Die entsprechenden Erreger dringen mitunter über Hautverletzungen ein, so etwa bei der Katzenkratzkrankheit (mehr dazu im Kapitel "Lymphknoten", Abschnitt: "Infektionen", im Beitrag "Leistenschmerzen").

- Zusammen mit Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Fieberschüben sind geschwollene Lymphknoten mitunter auch Warnzeichen für eine bösartige Lymphknotenerkrankung.

- Schmerzhafte Nackensteifigkeit bei Fieber deutet zum Beispiel auf eine Hirnhautreizung hin.

- Fieber plus Herzbeschwerden wie Brustschmerz und Pulsunregelmäßigkeiten lassen an eine Herzentzündung (Myokarditis) denken. Häufig sind Viren auslösend.

- Bei einer akuten bakteriellen Herzinnenhaut- beziehungsweise Herzklappenentzündung (Endokarditis) ist der Puls beschleunigt, es kommt zu Schüttelfrost, Gelenkschmerzen und ohne Therapie schnell zu akutem Versagen lebenswichtiger Organe. Ein Indiz bei der ärztlichen Untersuchung sind Herzgeräusche.

- Muskelschmerzen (Myalgien) können verschiedene Infektionen begleiten. Manchmal sind sie aber auch Ausdruck einer rheumatischen Erkrankung, etwa einer Polymyalgia rheumatica. Bauchschmerzen mit Fieber eröffnen ein Krankheiten-Panorama von der Gallenblase bis zum Genitaltrakt.

  • Fieber über zwei Wochen

- Plagt man sich länger als zwei Wochen mit Fieber herum, kann bei gleichzeitig  vorhandenen Magen-Darm-Beschwerden zum Beispiel eine Salmonellenerkrankung dahinterstecken (siehe oben: intermittierender Fiebertyp).

- Auch chronische Entzündungen der Leber, der Gallenwege (Cholangitis) oder einen Abszess im Bauchraum sind hier möglich.

- Bei zusätzlichen Atemwegsbeschwerden kommen besondere Formen von Lungenentzündungen infrage, darunter ein Q-Fieber. Der Erreger, ein Bakterium namens Coxiella burnetii (gehört zu den sogenannten Rikettsien), kann von Tieren – etwa Rindern, Schafen, Ziegen und anderen Vierbeinern – auf den Menschen übergehen, meist über infizierte Staubpartikel. Risikogruppen sind zum Beispiel Landwirte, Tierfelllverarbeiter oder Tierärzte. Die Erkrankung kann plötzlich mit hohem Fieber und Schüttelfrost beginnen und Tage andauern. Auch Kopf- und Gelenkschmerzen fehlen selten. Ein Teil der Erkrankten entwickelt eine Lungenentzündung mit trockenem Husten und Brustschmerzen. So oder ähnlich zeigen sich übrigens sogenannte untypische (atypische) Lungenentzündungen, die sich eher langsam und hauptsächlich im Bindegewebe der Lungen entwickeln.

- Auch beim Pfeifferschen Drüsenfieber (EBV-Infektion, siehe oben, Abschnitt "Fieber über fünf bis sieben Tage") kann das Fieber mitunter länger dauern.

- Das gilt ebenso für eine chronische bakterielle Herzinnenhaut- beziehungsweise Herzklappenentzündung (Endokarditis lenta), die meist schleichend verläuft. Eventuell tritt gelegentlich Schüttelfrost auf. Unbehandelt kann sich eine Herzschwäche entwickeln.

- Infrage kommen bei anhaltendem oder wiederkehrendem Fieber außerdem Infektionen wie Brucellose, Malaria oder Leptospirose, die jeweils ihre eigenen Merkmale haben. Letztere fällt mitunter anfangs neben plötzlichem hohem Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen und Bindehautentzündung der Augen durch sehr unangenehme  Wadenschmerzen und Kopfschmerzen auf (diese schwerwiegende Verlaufsform heißt Morbus Weil).

- Auf eine Gehirnentzündung durch Zecken (Zeckenenzephalitis) können nach Aufenthalten in einem entsprechenden Risikogebiet unter anderem Lähmungen bei wiederholten Fieberschüben hindeuten. Krankheitszeichen, die generell auf eine Gehirnentzündung und damit auf einen Notfall hinweisen können, sind eine veränderte Bewusstseinslage, Krämpfe, Verwirrtheit, Delir.

- Der Arzt wird ansonsten unter anderem an eine Bindegewebserkrankung (Kollagenose) oder eine Gefäßentzündung denken, die mitunter auch zu neurologischen Störungen führen können.

- Ausschließen wird er bei entsprechenden Anhaltspunkten allerdings auch ein Tumorleiden bis hin zu einer Leukämie.

  • Monatelanges Fieber

- Dauert Fieber über Monate, kommen im Prinzip dieselben Ursachen in Betracht wie zuvor unter "länger als zwei Wochen" beschrieben.

- Bei jungen Patienten werden Ärzte auch an ein familiäres Mittelmeerfieber oder andere erbliche Fiebersyndrome, bei Männern an eine Entzündung der Prostata oder Nebenhoden denken.

- Nicht völlig abwegig ist manchmal auch ein psychisches Fieber (siehe Kapitel "Psyche")

Diagnostik nach Augenmaß

Nach der genauen Temperaturkontrolle und Einordnung des Fiebers untersucht der Arzt den Betroffenen in aller Regel sorgfältig "auf Herz und Nieren", erhebt also anhand der körperlichen Untersuchung einen genauen körperlichen Befund.

Daran schließen sich verschiedene Standarduntersuchungen des Blutes an. Dazu gehören ein großes Blutbild sowie verschiedene chemische Blutwerte. Eine klassische Suchmethode neben einem ersten Malaria-Schnelltest der "dicke Tropfen", um Parasiten wie Malaria-Erreger oder bestimmte Bakterien in eingetrocknetem und angefärbtem Blut unter dem Mikroskop zu erkennen. Häufig wird auch der Urin untersucht. 

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sowie Ultraschallaufnahmen (Sonografie) der Bauchorgane und Nieren gehören praktisch immer zum Basisprogramm. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung der Beinvenen und eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) sind wichtig, um Thrombosen in den Venen oder Veränderungen an den Herzklappen als mögliche Quelle kleinerer Lungenembolien zu erkennen. Die sind manchmal der Grund für anhaltendes oder wiederkehrendes Fieber und können ansonsten wenig Symptome verursachen.

Je nach Fragestellung können spezielle Untersuchungen weiterhelfen:

Bei hartnäckigem Fieber können zudem spezielle Antikörpertests hinsichtlich bestimmter Erreger, Analysen des Blutes auf Rheumafaktoren und andere Immunphänomene oder ein Tuberkulinhauttest auf Tuberkulose richtungweisend sein.

Oder mikrobiologische Analysen des Blutes (unter anderem Blutkulturen), des Urins oder des Auswurfs. Eventuell wird der Arzt eine endoskopische Untersuchung (Spiegelung) eines Hohlorgans im Verdauungstrakt oder Harntrakt mit der Entnahme von Gewebeproben (Biopsien) empfehlen. Bei entsprechenden Anhaltspunkten kann die Punktion eines Gelenkes, die Entnahme von Hirnwasser zur näheren Untersuchung (Liquorpunktion) oder die Punktion eines Abszesses notwendig sein. Bildgebende Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT), eine Szintigrafie mit radioaktiven Markern oder die Kombination aus MRT oder CT und Szintigrafie sind ebenfalls spezielle Diagnoseverfahren.