Divertikulitis: Entzündete Darmdivertikel

Definition: Was ist eine Divertikulose/ Divertikulitis?

Divertikel sind erworbene Ausstülpungen der Darmschleimhaut und bilden sich an „natürlichen Schwachstellen“ der Darmwand, welche für den Durchtritt von Blutgefäßen vorhanden sind. Die Ausstülpungen bezeichnet man als Darmdivertikel. Sind zahlreiche solcher Darmdivertikel vorhanden ist von einer Divertikulose die Rede. Solange die Divertikel keine Beschwerden bereiten – was in über 80 Prozent der Fall ist - handelt es sich um eine asymptomatische Divertikulose. Diese ist harmlos und bedarf keiner Behandlung. Treten jedoch Beschwerden auf, liegt eine songenannte Divertikelkrankheit vor (symptomatische Divertikulose).

Die Divertikel können sich entzünden und dann starke Beschwerden und Komplikationen hervorrufen. Dies bezeichnet man als Divertikulitis. Divertikel können aber auch ohne Entzündung zu starken Blutungen in den Darm führen.

Eine Divertikulitis kann in mehreren Schüben auftreten (Rezidiv), wobei das Risiko für Komplikationen beim ersten Schub nach aktueller Studienlage (mit Ausnahme von Fistelbildungen) am größten ist. Patienten mit einer akuten, komplizierten Divertikulitis (insbesondere bei Abszessbildung) scheinen ein höheres Rezidiv-Risiko zu besitzen.

Die Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein einer Divertikulose nimmt mit zunehmendem Alter zu. Sie wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 13 Prozent für Personen unter 50 Jahren angegeben und steigt auf circa 66 Prozent für Personen, welche älter als 85 Jahre sind. Aufgrund der Entstehung im Zusammenhang mit ungünstiger Ernährung, Übergewicht und Bewegungsmangel wird die Divertikulose als eine Zivilisationskrankheit in den Ländern des Globalen Nordens eingestuft.

Im Gegensatz zu den Dickdarm-Divertikeln kommen Divertikel im Dünndarm selten vor und verursachen dort meist keine Beschwerden.

Hintergrundinformation: Beispiel Sigmadivertikulitis

Das Sigmoideum (Colon sigmoideum) oder auch „Schlingendarm“ genannt ist ein bestimmter Abschnitt des Dickdarms, welcher sich s-förmig vor dem Enddarm (Rektum) befindet und eine Länge von circirca 30 cm aufweist. Finden sich in diesem Darmabschnitt Ausstülpungen aus der Darmwand, ist von einer Sigmadivertikulose die Rede. Kommt es zu einer Entzündung dieser Ausstülpungen (-itis bedeutet Entzündung) handelt es sich um eine Sigmadivertikulitis.

Ursachen: Wie kommt es zu einer Divertikulose/Divertikulitis?

Am häufigsten treten Divertikel im Colon sigmoiedum auf (siehe Hintergrundinformation). Für das Auftreten einer Sigmadivertikulose werden verschiedene Faktoren verantwortlich gemacht.

Ein Faktor ist, dass es aufgrund einer chronischen Verstopfung (Obstipation) zu einem erhöhten Druck innerhalb des Dickdarms kommt, was die Aussackung der Darmschleimhaut begünstigt. Auch der natürliche s-förmige Verlauf des Sigmas (“Schlingendarm“) könnte mitverantworltich sein, da die wellenförmigen Bewegungen des Darms an den Kurven wie auf einen Prellbock prallen. Des weiteren finden sich in diesem Darmabschnitt viele Blutgefäße, wodurch die Anzahl der „Schwachstellen“ erhöht ist. Auch eine zunehmende Erschlaffung des Bindegewebes im Alter wird als Mitauslöser in Betracht gezogen. Des weiteren werden eine genetische Veranlagung ebenso wie die Begünstigung durch bestimmte Begleiterkrankungen diskutiert.

Etwa 10 bis 20 Prozent der Menschen mit Divertikulose bekommen Beschwerden im Sinne einer entzündlichen Divertikelkrankheit (Divertikulitis). Aufgrund der bestehenden Aussackungen können sich diese durch eine schlechtere Blutversorgung sowie aufgrund von Ansammlung von Stuhl und der Entwicklung von sogenannten Kotsteinen (stark eingedickter Stuhl) entzünden. Sind Divertikel entzündet, kann sich die Entzündungsreaktion von dort auf die benachbarte Darmwand weiter ausbreiten (akute Divertikulitis). Kommen Komplikationen wie ein Darmdurchbruch (Perforation), ein Abszess (Eiteransammlung) oder eine Fistelbildung (Gangbildung zu benachbarten Strukturen) hinzu ist von einer akuten, komplizierten Divertikulitis die Rede.

Symptome: Welche Beschwerden bereitet eine Divertikulose/Divertikulitis?

Eine Divertikulose bereitet meist keine Beschwerden (asymptomatische Divertikulose). Treten Beschwerden hinzu (symptomatische Divertikulose) äußern sich diese häufig durch Stuhlunregelmäßigkeiten oder auch Bauschschmerzen.

Entzünden sich die Divertikel jedoch liegt eine akute Divertikulitis vor. Diese äußert sich durch Symptome wie:

• Bauchschmerzen, bei der Sigma-Divertikulitis typischerweise im linken Unterbach. Bei der Divertikulitis im Coecum (Blinddarm) oder einer Entzündung des Meckel-Divertikels im rechten Mittel- oder Unterbauch. Oft bessern sich die Bauchschmerzen nach dem Stuhlgang oder nach dem Abgang von Luft. Im betroffenen Abschnitt ist der Bauch deutlich druckschmerzhaft.
• Verdauungsstörungen, wie Verstopfung, Durchfall oder starke Blähungen
• Eine druckschmerzhafte Verhärtung ("Walze") im Bauchraum, bei der Sigmadivertikulitis typischerweise links. Deshalb spricht man auch von einer "linksseitigen Appendizitis"
• eventuell Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl

Bei einer akuten, komplizierten Divertikulitis können folgende Beschwerden hinzukommen:

• Massive Bauchschmerzen mit gespannter Bauchdecke, welche die Patienten häufig eine Schonhaltung einnehmen lassen, indem sie die Beine anziehen und den Oberkörper hochlagern oder krümmen.
• Schüttelfrost, starkes Krankheitsgefühl, Fieber

Peranale Blutungen (aus dem After) können sowohl bei einer asymptomatischen Divertikulose genauso wie bei einer Divertikulitis auftreten. In 90 Prozent der Fälle hört die Blutung von alleine wieder auf, in 10 Prozent kann sie sich allerdings zu einer lebensbedrohlichen Blutung entwickeln.

Komplikationen: Welche Komplikationen können sich aus einer Divertikulitis ergeben?

Aus einer Divertikulose/Divertikulitis können sich schwerwiegende Komplikationen bis hin zur Lebensgefahr ergeben. Es kann zu folgenden Komplikationen kommen:

• Darmdurchbruch (Perforation): Lochbildung in der Darmwand. Eine Lochbildung kann aber auch bereits bei einer Divertikulose aufgrund der dünnen Wand an der Kuppe der Aussackung entstehen
• Bauchfellentzündung (Peritonitis): Durch Überschreiten der Entzündung der Darmwand beziehungsweise aufgrund des Lochs können Keime in den Bauchraum übertreten und zu einer Bauchfellentzündung führen
• Abszessbildung (Eiteransammlungen): In und um die Entzündungstellen herum können sich Eiteransammlungen finden
• Darmverengung bis hin zum Darmverschluss (Ileus): Insbesondere bei häufig wiederkehrenden Schüben der Entzündung kann es zu einer narbigen Verdickung der Darmwand (Fibrosierung) kommen
• Blutungen in den Darm: Aufgrund der höheren Spannung der Blutgefäße am Divertikelhals können diese leichter reißen, auch ohne eine begleitende Entzündung
• Verbindungsgänge zwischen verschiedenen Darmabschnitten oder dem Darm und benachbarten Organen (Fisteln). Diese können sich beispielsweise durch Stuhlentleerung aus der Blase oder der Vagina bemerkbar machen

Diagnose

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die typischen Beschwerden und die Vorgeschichte können bereits den Verdacht auf eine Divertikulitis lenken. Bei der körperlichen Untersuchung werden die Darmgeräusche beurteilt und der Bauch abgetastet. Dabei können die Ärztin oder der Arzt den Schmerz des Patienten lokalisieren und eventuell eine Verhärtung im Unterbauch tasten. Zusätzlich wird die Körpertemperatur gemessen. Eine rektale Untersuchung (Abtasten des Enddarms) kann Hinweise auf eine Blutung geben.

Laboruntersuchungen

Bei einer Blut-Untersuchungen lassen sich meist Anzeichen für eine Entzündung finden. Dazu zählen zum Beispiel eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (Leukozyten) sowie ein erhöhter CRP-Wert. Eine Untersuchung des Urins wird ebenfalls durchgeführt.

Bildgebende Verfahren

Zur Diagnosesicherung erfolgen entweder eine Ultraschall-Untersuchung des Bauchs (Abdomen-Sonographie) oder eine Computertomographie (CT). Beide Verfahren können zur Diagnostik der entzündeten Divertikel sowie zur Feststellung begleitender Komplikationen herangezogen werden. In der Computertompgraphie sind ebenfalls Abszesse oder Perforationen gut erkennbar.

Eine Röntgen-Untersuchung des Bauches (im Stehen oder links-Seitenlage) kann Hinweise auf einen Darmdurchbruch (freie Perforation) geben, da freie Luft im Bauchraum erkannt werden kann. Allerdings sind geringe Luftmengen meist nicht sichtbar. Des weiteren wird bei einem akuten Bauch (Abdomen) meist eine CT-Untersuchung druchgeführt, weshalb heutzutage konventionelle Röntgen-Untersuchungen eher selten zum Einsatz kommen.

Weitere Untersuchungen

Eine Darmspiegelung (Koloskopie) sollte bei Verdacht auf eine Divertikulitis aufgrund des erhöhten Risikos eines Darmdurchbruchs (Perforation) im akuten Stadium nicht erfolgen. Bei ausgewählten Indikationen wie beispielsweise einem uncharakteristischem Verlauf (und nach Ausschluss eines bestehenden Durchbruchs oder Abszesses) kann eine Darmspiegelung manchmal dennoch notwendig sein. Auch in einer akuten Blutungssituation kann sich die Notwendigkeit zu einer Darmspiegelung ergeben.

Sechs bis acht Wochen nach Abklingen der Entzündung ist eine Darmspiegelung jedoch dringend zu empfehlen, um andere Ursachen der Erkrankung (zum Beispiel Tumore, chronisch entzündliche Darmerkrankungen) auszuschließen.

Einteilung der Divertikelkrankheit (Classification of diverticular disease, CDD):

Therapie

Die Therapie einer Divertikulose/Divertikulitis richtet sich nach dem Schweregrad beziehungsweise dem Entzündungsstadium und vorhandene Komplikationen.

Bei einer asymptomatischen Diverikulose (Typ 0, siehe CDD) ist keine Behandlung notwendig.

Bei einer akuten unkomplizierten Divertikulose/Divertikulitis (Typ 1a und 1b nach CDD) kann eine ambulante Behandlung erfolgen. Vorraussetzung ist wie gesagt, dass keine Komplikationen wie Fieber oder zusätzliche Risikofaktoren wie eine Immunschwäche vorliegen. Das heißt, bei der Entscheidungsfindung muss zuvor über eine CT-Untersuchung oder im Ultraschall ein Abszess ausgeschlossen sein. Des weiteren muss eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme möglich sein sowie eine engmaschige ärztliche Anbindung bestehen.

Eine Antibiotikagabe ist erst bei schwereren Entzündungen notwendig. Die Behandlung kann ambulant durchgeführt werden. Wenn sich die Beschwerden bessern, ist ein Kostaufbau möglich. Ausreichend Flüssigkeit ist sehr wichtig und nach zwei bis vier Tagen darf der Betroffene meist wieder normal (faserreich) essen. Eine spezielle Diät wird nicht empfohlen. Eine akute, komplizierte Divertikulitis (Typ 2 a, b oder c nach CDD) muss dagegen im Krankenhaus behandelt werden. Die Patienten erhalten Antibiotika und eventuell auch Flüssigkeit über die Vene. Hat sich ein Abszess gebildet, wird dieser über einen Schlauch durch die Haut (Drainage) entleert und gespült.

Entzündliche Engstellen im Darm erweitern sich meist wieder mit der antibiotischen Therapie. Selbst starke Blutungen (Typ 4) kommen in etwa 90 Prozent der Fälle von selbst zum Stillstand. Massive Blutungen können aber einen Verschluss des blutenden Gefäßes durch spezielle radiologischen Verfahren (angiographische Embolisation), durch eine endoskopische Unterspritzung oder spezielle Clipps sowie gegebenenfalls eine Operation notwendig werden lassen.

Eine Operation ist auch notwendig, wenn es zu Komplikationen wie zum Beispiel einem freien Darmdurchbruch kommt, diese ist als Notfall-Operation einzustufen. Auch das Auftreten eines Darmverschlusses (Ileus) kann eine Notfall-Operation notwendig werden lassen.

Aber auch das Versagen der konservativen Therapie oder beim Auftreten von Komplikationen wie einer starken Verengung des Darms oder bestehende Verbindungsgänge (Fisteln) in andere Organe kann eine operative Versorgung im Verlauf (frühelektive oder elektive Operation) erforderlich machen (Typ 3 b und c). Hierbei ist der operative Eingriff aber gut planbar.

Was bedeutet einzeitige vs. zweizeitige Operation?

Von einer einzeitigen Operation ist die Rede, wenn in einem Eingriff die operative Versorgung erfolgen kann. Hierbei wird der betroffene Darmabschnitt mit den Divertikeln entfernt und der verbliebene Darmanteil wieder miteinander verbunden (anastomosiert). Notfalloperationen können aber auch ein zweizeitiges Vorgehen notwendig machen. Hierbei wird in der ersten Operation das entsprechende Darmstück entfernt und der verbliebene Darm wieder verbunden, zeitgleich erfolgt die Anlage eines sogenannten protektiven künstlichen Darmausgangs (Anus praeter, Ileostoma), um die Stelle, an der der Darm zusammengenäht wurde, zu entlasten und damit eine gesicherte Wundheilung zu ermöglichen. Der künstliche Darmausgang wird dann nach einiger Zeit (meist nach circa drei Monaten) in einer zweiten Operation wieder zurückverlegt.

Vorbeugen: Kann man der Entwicklung einer Divertikulose/Divertikulitis entgegenwirken?

Divertikulose

Sie können selbst dazu beitragen, der Entstehung von Darmdivertikeln vorzubeugen. So können sie der Entwicklung einer chronischen Verstopfung entgegenwirken. Begünstigt wird eine Verstopfung durch eine ballaststoffarme Ernährung. Im Gegensatz zu asiatischen und afrikanischen Ländern, in denen Divertikel viel seltener vorkommen (unter zehn Prozent), essen die Deutschen durchschnittlich zu wenig Obst, Gemüse und Vollkornprodukte. Zu viel rotes Fleisch auf dem Speiseplan kann die Ausstülpungen ebenso begünstigen wie eine zu geringe körperliche Aktivität, genetische Faktoren und Übergewicht. Mit zunehmendem Aufkommen eines "westlichen Lebensstils" in asiatischen und afrikanischen Ländern steigt auch dort die Zahl der Menschen mit einer Divertikulose. Eine Rückbildung bereits vorhandener Divertikel ist aber nicht möglich.

Daher achten Sie zur Vorbeugung einer Divertikulose auf folgende Dinge:

• Essen Sie mehr Obst und Gemüse: Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt täglich fünf Portionen ("5 am Tag")
• Greifen Sie zu Vollkornprodukten wie Vollkornbrot, Körnerbrötchen und Vollkornnudeln. Ziehen Sie diese Weißmehlprodukten (zum Beispiel helles Brötchen oder heller Toast) vor
• Essen Sie nicht zu viel rotes Fleisch
• Achten Sie auf Normalgewicht
• Verzichten Sie auf Nikotin
• Trinken Sie ausreichend Flüssigkeit, am besten zwei Liter Wasser pro Tag, sofern aus medizinischen Gründen nichts dagegen spricht
• Bewegen Sie sich regelmäßig. Gehen Sie mindestens eine halbe Stunde am Tag spazieren und betreiben Sie, falls möglich, eine Sportart, die Ihnen Spaß macht – zum Beispiel Joggen, Walking, Radfahren oder Schwimmen

Divertikulitis

Betroffene fragen sich häufig, wie sie einem erneuten Schub einer Divertikulitis vorbeugen können. Ist ein akuter Schub ausgeheilt und sind Divertikel bereits vorhanden, gelten auch hier allgemeine Maßnahmen wie:

• ballaststoffreiche Ernährung
• wenig rotes Fleisch

Die Ansicht, dass Körner, Popkorn, Mais oder Nüsse gemieden werden sollten, ist veraltet und nicht mehr gültig.

Beratender Experte

Dr. med. Harald Tigges ist Chefarzt in der Klinik für Chirurgie - Allgemein- und Viszeralchirurgie - am Klinikum Landsberg am Lech und Stellvertetender Ärztlicher Direktor. Als Facharzt für Chirurgie, Viszeralchirurgie sowie Spezielle Viszeralchirurgie und als Ernährungsmediziner umfasst sein gesamtes Spektrum die konservative und operative Versorgung viszeralchirurgischer Erkrankungen. Des weiteren ist Dr. Tigges Leiter des hauseigenen Adipositas-Zentrums Oberbayern. Er ist Mitglied im Vorstand der „Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie und Metabolische Chirurgie“ (CAADIP) der DGAV. Als Autor und Co-Autor ist er an diversen Publikationen beteiligt sowie Mitglied in zahlreichen Fachgesellschaften.

Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

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