Sind Gelenkspritzen mit Kortison gefährlich?

Warum sich Arthrose-Patienten zweimal überlegen sollten, ob sie diese oder andere gängige Spritzen in ihre schmerzenden Gelenke bekommen wollen

von Silke Droll, 28.05.2018
Knie Untersuchung

Knieuntersuchung: Arthrose kann Schmerzen verursachen


Als sich die Arthrose im Knie mit Schwellung und Schmerzen bemerkbar machte, hoffte er auf Linderung durch eine Spritze bei einem niedergelassenen Orthopäden. Der Patient Ende 50 bekam in das Gelenk eine Injektion mit Kortison. Nichts Besonderes. In deutschen Praxen eine alltägliche Prozedur.

Doch statt der erhofften schnellen Besserung eskalierten die Komplikationen. Mit der Spritze gelangten Keime in das Gelenk, es infizierte sich. Das Knie wurde mehrmals gespült, Antibiotika wurden verabreicht, irgendwann musste der Knorpel entfernt werden.

Das Gelenk war unbrauchbar geworden. Doch damit nicht genug. Bakterien hatten im Körper überlebt. Auch nach dem Einsetzen eines Kunstgelenks gab es weitere Entzündungen. Die Ärzte sahen keine Chance mehr, das Bein zu retten. Sie amputierten es.

Größte Katastrophe Amputation

"Wenn das nach einer Kortison-Spritze passiert, ist das eine Katastrophe", sagt die Orthopädin Christina Otto-Lambertz, die den Mann im Universitätsklinikum Köln behandelt hat. "Natürlich kommt das selten vor, aber dennoch besteht diese Möglichkeit." Sie warnt deswegen vor einem leichtfertigen Umgang mit Spritzen ins Knie und andere Gelenke.

Als Ärztin an einem großen Krankenhaus mit Maximalversorgung sieht sie Komplikationen nach Kortison-Injektionen häufig – im Gegensatz zu den niedergelassenen Orthopäden, die die Spritzen meistens gesetzt haben. Mit dem lokal verabreichten Wirkstoff wollen sie die akute Entzündung bei einer Arthrose bekämpfen. Treten ernsthafte Komplikationen auf, kümmern sich die großen Kliniken darum.

Knie

Otto-Lambertz ist überzeugt: "In Deutschland gibt es eine Übertherapie mit Kortison-Injektionen." Das liege nicht nur an den Ärzten, sondern auch an den Erwartungen der Patienten. "Es ist bei uns ganz fest in den Köpfen verankert, dass man beim Orthopäden eine Spritze bekommt, und danach muss es einem besser gehen."

Kortisonspritzen werden bereits seltener eingesetzt

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) weist darauf hin, dass den Ärzten das Problem bewusst sei. Der früher weitverbreitete Einsatz sei bereits zurückgegangen. "Kortison sollte bei Arthrose sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Nur bei einem akuten Entzündungsschub und unter sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile", sagt der Orthopäde Professor Philipp Niemeyer von der DGOU.

Laut dem Institut für medizinische Statistik IQVIA sind Kortison-Injektionen durch Orthopäden in den vergangenen drei Jahren leicht rückläufig. Von Dezember 2016 bis November 2017 erfolgten durch Orthopäden 387 000 Kortikoid-Injektionen bei Kassenpatienten. Das sind fünf Prozent weniger als im Vergleichszeitraum des Vorjahres. Zum Einsatz kommen die Injektionen bei den Orthopäden nicht nur bei Arthrosen, sondern auch bei Rückenschmerzen, Schulterverletzungen oder Sehnen­ansatz-Problemen.

Risiken bei Kortisonspritzen

Studie: Nach Kortisonspritze Knorpel dünner

Bei Kortison-Injektionen in Gelenke kann der Knorpel leiden. Dafür gab es schon länger Hinweise. Nun erregte eine 2017 im Fachblatt JAMA veröffent­­lichte Studie Aufsehen. Die Autoren verglichen Injektionen in die Knie­­gelenke von Arthrose-Patienten – entweder mit dem Kortikosteroid Triamcinolon oder mit Kochsalzlösung. Zwei Jahre lang bekamen die 140 Teilnehmer alle drei Monate jeweils eine Spritze.

Das Ergebnis: Es gab keinen signifikanten Unterschied beim Knieschmerz. Aber wer mit Kortison behandelt worden war, hatte im Schnitt einen um 0,21 Millimeter dünneren Knorpel. In der Vergleichsgruppe hatte das Gelenkpolster nur um 0,10 Millimeter abgenommen.

Schmerz durch Spritze nur kurzfristig verringert

Damit ergänzt die Studie eine 2015 veröffentlichte Übersichtsarbeit des renommierten Cochrane-Netzwerks zu Kortison-Injektionen bei Kniearthrose, für die Studien mit 1767 Teilnehmern ausgewertet wurden. Die Autoren kommen zu einem ernüchternden Ergebnis.

Nach kurzfristiger Schmerz­reduktion von üblicherweise ein bis zwei Wochen zeigten größere, sorgfältiger durchgeführte Studien keinen statistisch aussagekräftigen Effekt mehr.

Schwache Belege für die Wirksamkeit

"Wir waren selbst überrascht, wie schwach die Belege für die Wirksamkeit sind", sagt der Hauptautor Professor Peter Jüni. Der Schweizer leitet das Zentrum für Klinische Forschung am St. Michael’s Hospital an der Universität Toronto (Kanada).

Wie konnte sich die Methode dennoch so stark durchsetzen? "Das ist eine althergebrachte Therapie, die eingeführt wurde, bevor es große, nach heutigen wissenschaftlichen Standards durchgeführte Studien gab", sagt Jüni.

Kortison schwächt lokal die Abwehr

Bei jeder Injektion – und auch bei sorgfältiger Desinfektion – können Keime in den Körper gelangen. Bei Kortison ist die Gefahr noch etwas größer, weil es die lokale Immunabwehr schwächt. Wie groß das Risiko für Infektionen und andere Komplikationen nach einer Kortison-Injektion ist, kann leider nicht genau bestimmt werden. Experten schätzen die Gefahr dafür auf maximal zwei Prozent.

Nur ein Bruchteil von Patienten mit unerwünschten Folgen einer Therapie beschwert sich offiziell wegen eines Behandlungsfehlers. "Man schätzt, dass es nur 1,5 bis drei Prozent zur Anzeige bringen", sagt Gerhard Schillinger, der bei der AOK den Bereich Medizin leitet.

Auswertung falsch verabreichter Kortisonspritzen

Für eine 2012 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Studie untersuchten Otto-Lambertz und weitere Autoren Komplikationen nach Kortikoid-Injektionen und werteten dafür 278 einschlägige Fälle der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen aus den Jahren 2005 bis 2009 aus.

Dabei entdeckten sie folgende Fehler: Die Behandler achteten nicht ausreichend auf Hygiene, die Kortison-Injektion war dem Krankheitsbild nicht angemessen, die Injektionen wurden in zu dichter Folge und zu hoher Dosis verabreicht, sie landeten nicht an der richtigen Stelle. Infektionen wurden verkannt und die Patienten nicht über die Risiken aufgeklärt.

Dabei ging es auch um Kortison-Injektionen in die Wirbelsäule bei Rückenschmerzen und Depot-Injektionen in den Po-Muskel bei Allergien. "Wenn eine Infektion der Bandscheiben entsteht, kann sich diese bis in den Rückenmarkskanal fortsetzen und zu weiteren Komplikationen führen, wie etwa Lähmungen", sagt Otto-Lambertz.

Ein typisches Problem bei der Spritze in den Po-Muskel: Der Wirkstoff landet nicht im Muskel, sondern bleibt im darüberliegenden Fettgewebe. Dann kann das Gewebe an der Stelle absterben und große, hässliche Dellen hervorrufen.

Hyaluronsäure als Alternative?

Viele Orthopäden spritzen heute lieber Hyaluronsäure zur Hemmung der Entzündung. Die Kosten werden von der Krankenkasse nicht übernommen. Für die Ärzte ist die Abrechnung als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) ohnehin attraktiver.

Viele Orthopäden sind von den positiven Effekten überzeugt – trotz widersprüchlicher Studienergebnisse. Große Uni-Kliniken stehen der Viscosupple­mentation (Hyaluronsäure, die in Gelenke gespritzt wird) jedoch eher skeptisch gegenüber. "Ich kenne Patienten, die sagen, dass es ihnen etwas gebracht hat. Ihnen geht es danach drei bis vier Monate gut. Aber andere sagen, dass sie keine Verbesserung dadurch spüren", sagt der Orthopäde Dr. Arnd Steinbrück, Oberarzt in der Orthopädie des LMU-Klinikums in München-Großhadern.

Er selbst wendet Hyaluronsäure nicht an. Immerhin schadet die Substanz im Gegensatz zu Kortison dem Knorpel nicht. Es ist aber keine "Knorpelaufbauspritze", wie oft behauptet wird. "Das wäre zu viel versprochen", sagt Orthopäde Niemeyer.

Plättchenreiches Plasma als weitere Option

Immer mehr Orthopäden setzen auch auf sogenanntes Plättchenreiches Plasma (PRP). Dabei wird dem Patien­ten Blut entnommen, es wird zentrifugiert, und dann werden die Blutplättchen (Thrombozyten) in das Gelenk injiziert. Auch bei dieser Methode berichtet ein Teil der Patienten von einem Gefühl der Besserung. Arthrose-Betroffene sollten wissen, dass das Verfahren deutlich weniger erforscht ist als die Viscosupplementation. Und diese ist weiterhin umstritten.

Wissenschaftler Jüni arbeitet derzeit an der Aktualisierung einer Cochrane-Übersicht. Die letzte Auswertung von 89 Studien ergab, dass die Methode so gut wie wirkungslos ist. Denn: Nur kleinere, methodisch minderwertige Studien, die eine geringe Aussagekraft haben, belegen positive Effekte. Große, methodisch bessere Studien zeigen keinen Effekt.

Nebenwirkungen möglich

Zudem kann es bei Injektionen mit Hyaluronsäure oder PRP zu Infektionen und anderen Nebenwirkungen kommen. Das Fazit von Forscher Jüni: "Arthrose-Patienten sollten unbedingt alle anderen Therapie-Möglichkeiten ausschöpfen."

Was man selbst tun kann

Bevor Arthrose-Betroffene sich Spritzen in ihre Gelenke geben lassen, sollten sie dies tun:

  • Wer zu dick ist, sollte unbedingt abnehmen, um die Gelenke zu entlasten. Ratsam sind auch orthopädische Einlagen, um Fehlstellungen auszugleichen, sowie Physiotherapie. Mit Übungen kann das Muskelkorsett gestärkt werden.
  • Bei akuten Schmerzen sollte das Gelenk geschont, hoch gelagert und gekühlt werden. Vorübergehend können Schmerzmedikamente, wie Ibuprofen, oder auch verschreibungspflichtige stärkere Schmerzmittel eingenommen werden.