Malaria (Wechselfieber)

Malaria (Wechselfieber, Sumpffieber) ist eine Tropenkrankheit. Ursache der Malaria sind winzige Parasiten: Plasmodien. Sie werden von Anopheles-Mücken übertragen. Mehr zu Symptomen, Diagnose und Therapie

aktualisiert am 31.01.2018

Was ist Malaria?

Malaria ist eine Infektionskrankheit, die in den Tropen und Subtropen verbreitet ist. Malaria kommt in mehr als hundert Ländern vor, hauptsächlich in Afrika. Weltweit betroffen sind etwa 300 bis 500 Millionen Menschen. Viele Erkrankte sterben, darunter vor allem Kinder.

Welche Symptome treten auf?

Malaria verursacht meistens grippeähnliche Beschwerden wie Fieber (nur selten mit typischem Rhythmus, daher die alte Bezeichnung Wechselfieber), Kopfschmerzen, Gliederschmerzen und schweres allgemeines Krankheitsgefühl, oft auch Durchfall und Erbrechen. Genaueres erfahren Sie im Kapitel Symptome.

Wichtig: Haben Sie den Verdacht, es könne sich um Malaria handeln, dann suchen Sie sofort einen Arzt auf!

Weisen Sie ihn darauf hin, dass sie im Ausland waren. Eine Malaria kann sich auch noch Monate später zeigen – und trotz korrekter Vorbeugung mit Medikamenten auftreten.

Es gibt vier wichtige Arten von Malaria:

  • Malaria tropica (Erreger: Plasmodium falciparum)
  • Malaria durch Plasmodium knowlesi, auch als Malaria quotidiana bezeichnet
  • Malaria tertiana (Erreger: Plasmodium vivax und ovale)
  • Malaria quartana (Erreger: Plasmodium malariae)

Vor allem Malaria tropica kann schwere Organkomplikationen auslösen und ist ohne Therapie bei nicht–immunen Menschen – also Touristen – rasch lebensgefährlich.

In den letzten Jahren sind Touristen aus Südostasien (Malaysia, Borneo, den Philippinen und Thailand) auch an einer Malariaform erkrankt, die vor allem bei Affen vorkommt und durch Plasmodium knowlesi hervorgerufen wird. Sie kann ebenfalls sehr schwer verlaufen und ist mikroskopisch nicht ganz einfach von den gutartigeren Malariaformen zu unterscheiden, weshalb zur sicheren Diagnose eine PCR (also eine molekulargenetische Technik) eingesetzt wird.

Malaria tertiana und Malaria quartana verlaufen meist milder und über einen längeren Zeitraum. Malaria tertiana kann aber besonders bei Älteren oder bei Menschen mit Vorerkrankungen auch schwer verlaufen oder zum Tode führen. Nur bei Malaria quartana sind auch noch nach vielen Jahren (bis zu 40 Jahre) Rückfälle möglich.

Wie sieht die Behandlung bei Malaria aus?

Malaria wird mit Medikamenten behandelt. Dabei stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, die je nach Malaria-Form und Resistenz der Plasmodien ausgewählt werden. Beispiele sind Mefloquin, Lumefantrin, Atovaquon, früher auch häufig Chloroquin und heutzutage Artemisia-Abkömmlinge. Die Medikamente sind teilweise auch zur Vorbeugung einsetzbar. Mehr dazu in den Kapiteln Therapie und Malariaprophylaxe.

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

Ursache der Malaria ist eine Infektion mit Plasmodien. Dies sind einige Mikrometer große Einzeller. Sie durchlaufen einen Lebenszyklus, bei dem sie verschiedene Formen ausbilden und sich gleichzeitig vermehren. Als Wirt dient den Plasmodien sowohl der Mensch als auch die Anopheles-Mücke. In der Mücke leben die Plasmodien im Darm und in den Speicheldrüsen. Bei einem Mückenstich werden sie auf den Menschen übertragen. Hier befallen die Malaria-Erreger zunächst die Leber und schließlich in großem Maße die roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Fieber und weitere Symptome sind die Folge.

Anopheles-Mücken kommen in den Tropen und Subtropen, aber auch in Europa und sogar in der Arktis vor. Sie sind im ländlichen Raum, aber genauso auch in der Stadt und besonders während der Regenzeit verbreitet. Durch die Klimaerwärmung können sich die  Anopheles-Mücken und mit ihnen die Malaria weiter ausbreiten. Die Plasmodien benötigen durchgängig 15 Grad Celsius für ihre Vermehrung.

In Deutschland wird Malaria vor allem durch Tropenreisende eingeschleppt, besonders aus Westafrika, Kenia, Papua-Neuguinea und Indien. Rund 600 Fälle sind es pro Jahr, hauptsächlich Malaria tropica.

Malaria: Wie erfolgt die Ansteckung?

In manchen Regionen – Malaria-Risikogebieten – sind die Mücken und die Menschen stark von Plasmodien befallen. Die Plasmodien leben im Darm der Mücke und vermehren sich dort sexuell. Sticht eine infizierte weibliche Mücke einen Menschen, so gelangen die Plasmodien über den Mückenspeichel in das menschliche Blut.

Selten wird Malaria durch verunreinigte Kanülen (Spritzen) oder direkte Bluttransfusionen übertragen. Auch ist eine Ansteckung von der Mutter auf das Ungeborene möglich.

In einzelnen Fällen gelangen Anopheles-Mücken auch in ein Flugzeug, reisen quasi mit und infizieren dann zum Beispiel Personen auf dem Ankunftsflughafen oder in seiner näheren Umgebung (sogenannte Flughafen-Malaria oder Airport Malaria). Liegt der Flughafen in einer Region, in der Malaria normalerweise nicht vorkommt, und hatte der Erkrankte das Land nicht verlassen, ist es gar nicht so einfach, rasch auf die richtige Diagnose zu kommen.

Malaria: Was passiert im Körper?

Zunächst gelangen die Plasmodien aus dem Mückenspeichel im Blut des Infizierten zur Leber. In diesem Entwicklungsstadium werden die Erreger Sporozoiten genannt. In der Leber vermehren sie sich und reifen zu Schizonten heran, die mehrere Merozoiten enthalten. Einige Sporozoiten bleiben als Ruheformen (Hypnozoiten, nur bei der Malaria tertiana) in der Leber zurück.

Die aus den Schizonten freigesetzten Merozoiten überschwemmen das Blut. Sie befallen die roten Blutkörperchen (Erythrozyten). In ihnen reifen die Erreger weiter heran und es entstehen Trophozoiten, die wieder zu Schizonten heranreifen, in denen Merozoiten enthalten sind. Die roten Blutkörperchen gehen kaputt und die dabei erneut frei werdenden Merozoiten befallen neue Blutkörperchen, womit sich der Zyklus wiederholt.

Die entstandenen Zelltrümmer führen dazu, dass der Körper Botenstoffe (Zytokine) ausschüttet. Dadurch kommt es zu Fieber. Werden die Krankheitserreger schubweise ins Blut freigesetzt, weil sie einem synchronen Entwicklungszyklus folgen, tritt das typische schubförmige Wechselfieber auf: Die Fieberkurve steigt in regelmäßigen Abständen an und fällt wieder ab (siehe Kapitel Symptome).

Häufig kommt es durch die Veränderung und Zerstörung der Blutkörperchen zu einer Blutarmut (hämolytische Anämie). Die roten Blutkörperchen sind manchmal durch den Plasmodien-Befall so verändert, dass sie die feinen Gefäße (Kapillaren) im Gewebe verstopfen. Dann wird der Blutfluss unterbrochen und es sind Gewebeschäden möglich. Milz und Leber bauen die infizierten roten Blutkörperchen verstärkt ab. Die Organe können daher deutlich anschwellen.

Malaria: Wer ist gefährdet?

Die Malaria betrifft alle Altersgruppen, doch sind bei Kindern die Beschwerden meist besonders stark ausgeprägt und Komplikationen häufiger.

Gegen die Malaria besteht nach einer durchgemachten Erkrankung kein vollständiger Abwehrschutz (Immunität). Auch ist keine vorbeugende Impfung möglich. Doch bildet sich bei manchen Menschen in Risikogebieten eine "Teil-Immunität" aus. Sie haben zwar Plasmodien im Blut, doch kommt es nicht zum Ausbruch einer Malaria. Ein sicherer Schutz besteht hierbei allerdings nicht. In Malaria-Gebieten ist außerdem eine vererbbare Blutarmut häufig, die Sichelzellanämie. Dabei sind die roten Blutkörperchen teilweise länglich ausgeformt. Diese Form der Blutarmut kann vor der schweren Malariaerkrankung schützen.

Wer keinerlei Immunität gegenüber der Malaria aufweist – wie beispielsweise ein Tourist aus Europa – hat ein sehr hohes Risiko für eine schwere Malariaerkrankung.

Nach der Infektion mit Malaria vergehen einige Tage, bis die ersten Symptome auftreten. Diese Inkubationszeit liegt je nach Malaria-Form zwischen einer bis zwei Wochen, kann aber auch viele Wochen betragen. Auch sind noch längere Inkubationszeiten (bis zu 18 Monaten oder vielen Jahren bei der Malaria quartana) möglich –  wenn sich der Betroffene zum Beispiel angesteckt hat, während er Medikamente zur Malaria-Prophylaxe eingenommen hat (siehe Kapitel Malariaprophylaxe).

Bei der Malaria kommt es zu Fieber und allgemeinem Krankheitsgefühl. Die Betroffenen klagen über Kopf- und Gliederschmerzen, manchmal auch Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Es kann eine Gelbsucht (Ikterus) auftreten. Die Beschwerden erinnern oft an eine Grippe oder einen harmlosen grippalen Infekt – werden deshalb leicht fehlgedeutet.

Wichtig: Tritt nach einem Aufenthalt in einem Malaria-Risikogebiet Fieber auf, unbedingt sofort einen Arzt aufsuchen!

Vorsicht: Eine Infektion ist manchmal auch ohne Auslandsaufenthalt und außerhalb bekannter Risikogebiete möglich – zum Beispiel bei der Flughafen-Malaria (mehr dazu im Kapitel Ursachen).

Eine Malaria verläuft ohne rechtzeitige Therapie meist schwer, führt zu Organschäden oder endet sogar tödlich. Sind Schwangere mit Malaria infiziert, so ist auch das Ungeborene in Gefahr.

Malaria tropica: Der Fieberverlauf ist meistens unregelmäßig. In manchen Fällen der Malaria tropica kommt es zu Komplikationen wie einem Befall des Nervensystems (zerebrale Malaria). Hierbei treten Symptome wie Krampfanfälle und Bewusstseinsstörungen auf. Auch sind Blutgerinnsel in den kleinen Gefäßen und eine Blutarmut (hämolytische Anämie) möglich. Sie macht sich zum Beispiel mit Leistungsschwäche und Kurzatmigkeit bemerkbar. Die Malaria tropica kann außerdem zu einem Schock mit Kreislaufversagen und tödlichem Organversagen führen. Bei Malaria tropica besteht Lebensgefahr.

Malaria tertiana: Zunächst zeigt das Fieber einen unspezifischen Verlauf, bis es sich gelegentlich zu einem Wechselfieber ausbildet. Dabei tritt in Abständen von 48 Stunden Schüttelfrost auf und die Körpertemperatur steigt auf etwa 40 Grad Celsius an. Nach wenigen Stunden fällt das Fieber plötzlich ab, wobei der Betroffene stark schwitzt. Der Fieberverlauf muss aber nicht diesem klassischen Muster entsprechen. Gewöhnlich besteht durch die Malaria tertiana keine unmittelbare Lebensgefahr.

Malaria quartana:
Hier kann es ebenfalls zum Wechselfieber kommen, wobei die Fieberanfälle in einem Rhythmus von 72 Stunden auftreten. Die Malaria quartana ist relativ selten. Sie kann als Komplikation zu einer Nierenschädigung (Glomerulonephritis) und selten auch zum Milzriss führen. Mehrere Jahre nach einer Infektion sind Rückfälle möglich.

Fieber nach einem Tropenurlaub? Dann heißt es: Keine Zeit verlieren, sondern unverzüglich einen Arzt aufsuchen! Eine Malaria-Erkrankung kann ohne Therapie rasch lebensgefährlich werden.

Bei Verdacht auf Malaria erkundigt sich der Arzt nach den Beschwerden des Patienten (siehe Kapitel Symptome). Außerdem fragt er nach Aufenthalten in tropischen Ländern (Reiseanamnese). Sollte der Arzt zunächst nicht daran denken, sollte ihn der Patient unbedingt informieren, dass er sich kürzlich in den Tropen – und somit auch in Malaria-Gebieten – aufgehalten hat.

Meist treten die ersten Beschwerden einige Wochen nach einer solchen Auslands-Reise auf. Manchmal liegen jedoch auch viele Monate zwischen dem Tropenurlaub und den ersten Symptomen. Zu einer Malaria-Infektion kann es in seltenen Fällen auch ohne Auslandsaufenthalt kommen (Beispiel Flughafen-Malaria, siehe Kapitel Ursachen).

Aufschlussreich bei Malaria: Die Blutuntersuchung

Ziel der Malaria-Diagnostik ist der Nachweis der Krankheitserreger, der Plasmodien (siehe Kapitel Ursachen). Der Arzt entnimmt dazu eine Blutprobe und untersucht sie entweder selbst  – oder er schickt sie zur Diagnostik an ein tropenmedizinisches Institut.

In einem sogenannten Blutausstrich werden die Blutzellen angefärbt. Unter dem Mikroskop sind die Malaria-Erreger innerhalb der roten Blutkörperchen zu erkennen. Teilweise sind auch weitere Blutzellen verändert (Malaria-Pigment in Granulozyten). Weil bei der Malaria oft nur wenige Plasmodien im Blut zu finden sind, muss die Blutprobe vor der Diagnostik auf einem Objektträger angereichert werden. Dieses Untersuchungsverfahren heißt "Dicker Tropfen".

Auch wenn keine Plasmodien im Blut nachweisbar sind, kann trotzdem eine Malaria vorliegen. Dann können erneute Blutproben zu einem späteren Zeitpunkt Klarheit bringen. Wenn feststeht, um welche Plasmodien-Art es sich handelt, wird die Behandlung genau auf die Art der Malaria abgestimmt (siehe Kapitel Therapie).

Es gibt Schnelltests auf Malaria. Leider haben sie den Nachteil, dass sie manchmal ein unauffälliges Ergebnis liefern, obwohl eine Infektion vorliegt. Für eine "Selbstdiagnose" eignen sie sich daher kaum. Ärzte können sie aber eventuell zusätzlich nutzen, um rascher zu einer Diagnose zu gelangen.

Weitere Untersuchungen bei Verdacht auf Malaria

Um die Schwere der Malaria-Erkrankung abzuschätzen, ist eine gründliche körperliche Untersuchung wichtig. So werden Fieber, Blutdruck und Puls gemessen und die Atemfrequenz ermittelt. Auch prüft der Arzt den Bewusstseinszustand des Betroffenen. Manchmal sind Milz und Leber vergrößert tastbar.

Bei einer Elektrokardiografie (EKG) werden die Herzströme abgeleitet und die Funktion des Herzens geprüft. Weitere Blut-Untersuchungen zeigen an, wie stark der Stoffwechsel und die Organe durch die Malaria verändert sind. So kann die Zahl der Blutplättchen verringert sein (Thrombozytopenie). In schweren Fällen ist die Blutgerinnung gestört.

Es besteht eine Meldpflicht für Malaria – das bedeutet: Das Labor, das den Malaria-Erreger nachweist, muss die Krankheit ohne Angabe des Patientennamens an das Robert Koch-Institut (RKI) melden.

Besteht der Verdacht auf eine Malaria-Infektion, wird der Arzt den Patienten meist unverzüglich in ein Krankenhaus einweisen – vorzugsweise eines, das Erfahrung mit der Therapie von Tropenkrankheiten hat (tropenmedizinische Einrichtung). Alternativ können die behandelnden Ärzte auch den unterstützenden Rat ihrer fachkundigen Kollegen einholen.

Malaria wird mit Medikamenten behandelt. Welche dabei zum Einsatz kommen, hängt von der Art der Malaria, der Schwere der Erkrankung und der Region ab, in der sie erworben wurde. Wichtig ist, dass die Therapie rasch erfolgt. Eine Malaria tropica kann unbehandelt innerhalb weniger Tage tödlich verlaufen.

Bei Malaria tertiana und Malaria quartana verordnet der Arzt meistens Chloroquin. Es wird als Tablette verabreicht. Bei der Malaria tertiana wird Primaquin als Abschlussbehandlung empfohlen. In manchen Fällen sind die Plasmodien resistent gegen Chloroquin. Dann muss ein anderer Wirkstoff gewählt werden.

Zur Behandlung der Malaria tropica wurden früher Chloroquin- und Sulfadoxin-Pyrimethamin gegeben. Allerdings sind bereits viele Plasmodien gegen diese Wirkstoffe resistent. Als moderne Alternativen kommen Kombinationspräparate mit Atovaquon, Proguanil und Lumefantrin jeweils mit sogenannten Artemisia-Abkömmlingen (Artemisinin/Artesunate) infrage. Mefloquin wird wegen seiner Nebenwirkungen heute nur noch zurückhaltend und in besonderen Fällen eingesetzt. Relativ neu ist eine Kombination von Artemisinin mit Piperaquin. Bei Schädigung des Nervensystems (zerebrale Malaria) werden Chinin und Doxyzyklin verabreicht oder Artesunate, was in Deutschland noch nicht offiziell zugelassen ist, aber mehr und mehr wegen seiner guten und schnellen Wirksamkeit eingesetzt wird.

Bei Malaria werden außerdem die Symptome behandelt. Bei hohem Fieber helfen zum Beispiel Wadenwickel oder fiebersenkende Arzneimittel wie Paracetamol, die Körpertemperatur zu senken.

In schweren Fällen sind eventuell Bluttransfusionen, eine intensivmedizinische Betreuung oder eine Blutwäsche (Dialyse) erforderlich.

Wer eine Reise in die Tropen oder Subtropen plant, sollte sich vorab gründlich über mögliche Gesundheitsgefahren in seinem Urlaubsland informieren. Hilfreich sind zum Beispiel Online-Informationen des Auswärtigen Amts der Bundesrepublik Deutschland (siehe Link am unteren Seitenrand) oder Angebote von Tropeninstituten. Hinweise zu Infektionskrankheiten sind auf der Homepage des Robert Koch-Instituts einzusehen. Der Hausarzt oder das Gesundheitsamt beraten individuell. Schwangere oder Kleinkinder sollten nach Möglichkeit gar nicht in Malaria-Gebiete reisen.

Ganz wichtig: Mückenschutz

Wer in ein Malaria-Risikogebiet reist, sollte auf einen umfassenden Mückenschutz achten. Anopheles-Mücken stechen hauptsächlich in der Dämmerung und nachts. Zu diesen Zeiten sollte man sich also möglichst wenig im Freien aufhalten. Eine gute mechanische Abwehr bieten Mückengitter und Moskitonetze. Dabei ist es wichtig, feinmaschige Netze zu verwenden und sie zusätzlich mit geeigneten Anti-Mücken-Mitteln einzusprühen oder zu imprägnieren. Zusätzlich helfen Räucherwerk und Insektizide, um Mücken abzuwehren oder abzutöten. Langärmelige Kleidung wappnet gegen Insektenstiche und -bisse. Auf unbedeckte Haut können sogenannte Repellents aufgetragen werden. Sie enthalten Inhaltsstoffe, die Mücken abwehren. Die Wirkzeit ist jedoch begrenzt. Bei der Auswahl geeigneter Präparate kann die Apotheke helfen.

Malaria-Prophylaxe mit Medikamenten

Je nach Reisegebiet kann auch eine Malaria-Vorbeugung mit Medikamenten (Chemoprophylaxe) sinnvoll sein. Welche Art der Vorbeugung im Einzelfall ratsam erscheint, weiß zum Beispiel der speziell geschulte Hausarzt oder ein Tropenmediziner. Es ist wichtig, die Wirkstoffe streng nach Anleitung einzunehmen und sie nicht frühzeitig abzusetzen, da es sonst zum verspäteten Ausbruch einer möglichen Malaria-Infektion kommen kann. Wichtig zu wissen: Eine Chemoprophylaxe schützt nicht zu hundert Prozent vor einer Malaria-Infektion! Es handelt sich dabei auch nicht um eine Impfung. Eine Malaria-Impfung befindet sich zwar in der Entwicklung, ist aber noch nicht allgemein verfügbar.

Im Ausnahmefall möglich: Notfall-Selbstbehandlung

In besonderen Fällen kann es Sinn machen, sogenannte Stand-by-Mittel zur Notfall-Selbstbehandlung mit auf die Reise zu nehmen. Sie sollen streng nach Anweisung nur dann genommen werden, wenn während des Auslandsaufenthaltes in einem Malaria-Gebiet Fieber auftritt, und keinerlei medizinische Versorgung erreichbar ist. Ob und wann solche Stand-by-Mittel infrage kommen, sollte vorab sorgfältig mit dem beratenden Arzt besprochen werden.

Nach der Rückkehr: Auf Symptome achten!

Treten einige Zeit nach der Reise Beschwerden wie Fieber auf, sollte sofort ein Arzt aufgesucht werden. Wichtig: Unbedingt auf zurückliegende (Tropen-) Reisen hinweisen! Malaria kann manchmal noch viele Monate nach einer Auslandsreise auftreten.

Im Rahmen internationaler Projekte konnte die Malaria bereits teilweise eingedämmt werden. Die Trockenlegung von Sümpfen oder der Einsatz von Insektengiften (Insektizide) sind Wege, die Zahl der Anopheles-Mücken in den Risikogebieten zu verringern. Eine gezielte Behandlung der infizierten Bevölkerung scheitert nicht selten an wirtschaftlichen Problemen – in vielen Malaria-Gebieten herrscht Armut.

Dr. Hinrich Sudeck ist Internist und Tropenmediziner. Nach seiner Ausbildung in Hamburg und Liverpool war er von 1990 bis 2006 am Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg tätig. Von 2002 bis 2006 war er dort leitender Oberarzt. Von 2006 bis 2014 war er Oberarzt am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg und Leiter des Fachbereiches Tropenmedizin der Bundeswehr am Bernhard-Nocht-Institut. Dr. Sudeck war mehrere Jahre in Westafrika tätig. Er ist Weltgesundheitsorganisations-Experte für das Management von viralen hämorrhagischen Fiebern und war langjährig Schriftführer der deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit (DTG). Dr. Sudeck ist spezialisiert auf seltene und importierte Krankheiten. Ende 2014 war er fünf Wochen in Liberia im Rahmen der Ebolabekämpfung. Inzwischen ist er freiberuflich im Bereich Tropenmedizin tätig.

Quellen:
Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG). Online: www.dtg.org (abgerufen am 12.02.2014)
DTG: Malariaempfehlungen. Online: http://www.dtg.org/malaria.html (abgerufen am 12.02.2014)
Robert Koch Institut: RKI-Ratgeber für Ärzte: Malaria. Online: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Malaria.html#doc2392924bodyText9 (abgerufen am 12.02.2014)
Classen, Diehl, Kochsieck: Innere Medizin, Elsevier, Urban & Fischer, 6. Aufl. 2009

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.