Placebos: Wie Scheinmedikamente wirken

Zwei Männer nach einer Knieoperation, beide haben starke Schmerzen, beide erhalten das gleiche Schmerzmittel, die gleiche Dosis. Aber der eine bekommt noch etwas dazu: Zuwendung durch einen Arzt und genaue Informationen, wie die Tablette in seinem Körper wirkt. Das weckt bei dem Patienten Hoffnungen – mit erstaunlichem Ergebnis.

"Die positive Erwartung verstärkt die pharmakologische Wirksamkeit und führt dazu, dass das Präparat bis zu ein Drittel wirksamer sein kann", sagt Dr. Renate Klinger, Schmerzpsychotherapeutin am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE).

Heilung ohne Arzneimittel

Was hier passiert, nennt man Placebo- Effekt. Placebo kommt aus dem Lateinischen und bedeutet: "Ich werde gefallen." Der Körper kurbelt die Selbst­heilung an. Das gelingt sogar mit Scheinpillen oder -behandlungen. Eine vorgetäuschte Akupunktur, die bei Reizdarm hilft. Eine Infusion mit Kochsalzlösung, die Schmerzen vertreibt. Zuckerpillen, die Depressionen lindern.

Grüne Erdbeer-Lavendel-Milch, die das Immunsystem hemmt. Ein Gespräch, das die Heilung nach ­einer Operation beschleunigt. Das ist nur eine kleine Auswahl aus Hunderten wissenschaftlich nachgewiesener Placebo-­Effekte: Der Körper reagiert positiv auf eine Behandlung, obwohl das eigentlich nicht sein dürfte.

Denn ­die eingesetzten Tabletten, Getränke, Infu­sionen und Worte enthalten keinerlei Arznei­stoff, die Akupunkturnadeln dringen nicht in die Haut ein. Wenn aber ein Placebo keine chemisch wirksame Substanz enthält – was heilt uns dann eigentlich?

"Mit Wissenschaft hat das nichts zu tun"

Als der Medizinpsychologe Professor Manfred Schedlowski vor 30 Jahren begann, die Mechanismen hinter diesem Phänomen zu erforschen, hielten Ärzte Placebo-Effekte für Ärgernisse. Für eine Störgröße, die es auszumerzen galt, damit Arzneien ihre "echte" Wirkung entfalten können.

Als Schedlowski Kooperationspartner für sein Forschungsprojekt suchte, bekam er deshalb etwa von einem Endokrino­logen zu hören: "Da sollten Sie besser Künstler werden, mit Wissenschaft hat das nichts zu tun." Der Kollege sollte sich irren: Immer noch müssen sich neue Medikamente in Studien ­­gegen Placebos durchsetzen, um eine Zulassung zu erhalten.

Placebo mit Potenzial

Heute ist Schedlowski Direktor des Instituts für Medizinische Psychologie und Verhaltensimmunbiologie der Universitätsklinik Essen. Gemeinsam mit Wissenschaftlern aus ganz Deutschland ergründet er den Placebo-Effekt. Zu der Forschergruppe "Erwartungen und Konditionierung als Basisprozesse der Placebo- und Nocebo-Reaktion" gehören unter anderem die Neurologin Ulrike Bingel, der Psychologe Professor Winfried Rief und Schmerzpsychotherapeutin Renate Klinger.

Das Ziel der Wissenschaftler: Placebo-Effekte nutzen, um die Behandlung von Patienten zu optimieren. "Wir können die Wirkung von Medikamenten verstärken, deren Dosis reduzieren und damit Nebenwirkungen mindern", erklärt Bingel, Professorin für Klinische Neurowissenschaften an der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen.

Als Leiterin der Schmerzambulanz der Klinik für Neurologie der Uniklinik Essen sieht Bingel täglich Patienten. Vor allem praktische Fragen treiben die Expertin um: Wie kann man Placebo-Effekte so nutzen, dass Arzneien ihr ganzes Potenzial entfalten? Wie können Ärzte über Kommunikation und Erwartungsmanagement Patienten so steuern, dass deren Therapie besser verläuft? Warum sprechen man­che Patienten gut auf Placebos an, andere dagegen gar nicht?

Chemie und Erwartungshaltung

Grenzen der Anwendung von Placebos sieht Bingel dort, wo es bereits wirksame Therapien gibt. Oder wo es gar nicht möglich ist, die "innere Apotheke" zu aktivieren: "Bei einem Beinbruch zum Beispiel, bei Tumoren und schwersten Infektionen helfen Placebos alleine nicht weiter. Sie können aber bewirken, dass ein Patient nach einer Operation weniger Schmerzen hat, deshalb früher eine Physiotherapie akzeptiert und das Ganze besser übersteht."

So entsteht der Placebo-Effekt

Die treibende Kraft ist die positive Erwartung des Patienten. Diese wird durch Konditionierung, soziales Lernen und Aufklärung geformt. Im Gehirn löst die Hoffnung auf Heilung eine komplexe neurobiologische Kaskade aus.

Grundlage für die Forschungsarbeit der Placebo-Fahnder ist die Annahme, dass die Wirkung jeder medizinischen Maßnahme auf zwei Komponenten beruht. Einerseits werden Beschwerden durch die enthaltene chemische Sub­­stanz gelindert: So hemmt eine Tablette mit Acetylsalicylsäure die Bildung von schmerzvermittelnden Gewebshormonen.

Als zweite Heilkomponente kommt die Erwartung des Patienten hinzu. Ist seine Einstellung zur Therapie von Vertrauen und Zuversicht geprägt, löst das bei den meisten Menschen einen Placebo-Effekt aus.

Eine Mutter nutzt das instinktiv, wenn sie bei ihrem Kind den Schmerz "wegpustet". Umgekehrt können negative Erwartungen die Wirkung eines Medikaments mindern und Nebenwirkungen verstärken. Experten sprechen dann vom Nocebo-Effekt (nocebo, lateinisch: "Ich werde schaden").

Nachweise im Gehirn

Können wir uns also gesund denken? Für Ulrike Bingel klingt das sehr nach Hokuspokus und Zufall. "Placebo- Effekte beruhen auf einem biologischen Vorgang", betont sie. Und den können Forscher mit bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanz­tomografie im Gehirn zeigen.

Zum Beispiel geben sie einem Patienten ein Placebo, sagen ihm aber, es handle sich um ein starkes Schmerzmittel. Er erwartet also, dass das Medikament ihm hilft. Allein dadurch passiert etwas in seinem Gehirn: Der präfrontale Cortex hinter der Stirn steigert die Aktivität. Daraufhin werden in einer anderen Hirnregion schmerzlindernde Endorphine ausgeschüttet.

In Gang setzt diesen Prozess der Glaube an die Effekte der Tablette. Der Körper hilft sich quasi selbst gegen die Schmerzen. "Nicht das Placebo wirkt, sondern die daran geknüpfte Erwartung", betont Bingel. Diese positive Einstellung kann die Wirkung von Schmerzmitteln verdoppeln, wie die Neurologin in einer Studie zeigte.

Außerdem belegte die Untersuchung: Wenn jemand glaubt, kein Schmerzmittel erhalten zu haben, kann das die Heilkraft einer Arznei komplett aufheben – das Paradebeispiel eines Nocebo-­­Effekts.

Selbstwirksamkeit

Schmerzpsychotherapeutin Klinger entwickelt aus diesen Erkenntnissen neue Ansätze zur Behandlung ihrer Patienten: "Wir wollen so wenige Schmerzmittel wie möglich einsetzen und deren Wirkung durch Placebo-Effekte steigern, indem wir gezielt positive Erwartungen erzeugen und diese mit Medikamenten kombinieren." Wie aber steuert man Erwartungen?

Hier kommt ins Spiel, was die Wissenschaft Selbstwirksamkeit nennt. "Der Patient kann lernen, seine Beschwerden selbst zu beeinflussen und mit dieser Haltung die Wirkung von Arzneimitteln zu unterstützen", sagt Klinger. Die dafür nötige positive Erwartung bei der Medikamenteneinnahme lässt sich mit Ritualen verknüpfen und quasi trainieren.

Geformt wird sie durch Beobachtung, Information und Vorerfahrung (siehe auch Infografik unten). Wer zum Beispiel sieht, dass eine Therapie bei anderen Patienten anschlägt, geht davon aus, dass sie bei ihm ebenfalls wirkt. Die Aufklärung durch den Arzt, Therapeuten oder Apotheker erzeugt positive Erwartungen – sofern die Vorteile der Behandlung im Vordergrund stehen.

Wie psychologische Betreuung wirkt

"In einem guten Arztgespräch erfährt der Patient, was er von der empfohlenen Therapie erwarten kann. Es beschränkt sich nicht auf Nebenwirkungen", sagt Psychologe Rief, Leiter des Fachbereichs Psychologie der Philipps-Universität Marburg.

Auf diese Weise erzeugte Hoffnungen können beispielsweise den Heil­erfolg nach Operationen verstärken, wie Rief in einer Studie zeigte. Vor einem chirurgischen Eingriff am Herzen erhielt dabei ein Teil der Studienteilnehmer psychologische Betreuung, die Vergleichsgruppe lediglich die übliche Aufklärung.

"Die Patienten sollten im Rahmen der Beratung erklären, was sie nach dem Eingriff erreichen wollen, wie sie sich zu erholen gedenken und in ein normales Leben zurückkehren können", schildert Rief. Der Therapeut half außerdem dabei, personalisierte Pläne zu erstellen, die die Teilnehmer mitnehmen durften.

Sechs Monate nach der Operation hatten sich die intensiver betreuten Patienten deutlich besser erholt als jene, die keine solche Unterstützung erhalten hatten. Sie litten seltener an Beschwerden, erfreuten sich einer höheren Lebensqualität, waren körperlich aktiver und fitter für die Arbeit. Acht deutsche Herzzentren in Köln, Berlin und München erproben das Modell derzeit im Routinebetrieb. Künftig könnte solch ein Erwartungsmanagement vor Operationen zum Standard werden.

Vorerfahrung und klassiche Konditionierung

Vorerfahrungen sind die dritte treibende Kraft für eine positive Erwartungshaltung. Hat die Schmerztablette in der Vergangenheit immer zuverlässig gewirkt, reichen oft schon ihr Anblick und die Aussicht auf baldige Linderung, um die Pein einzudämmen. Das Gehirn erhält durch die vertraute Form und Farbe des Präparats das Signal "Gleich wird es besser" und reagiert mit der Ausschüttung von schmerzstillenden Botenstoffen.

Diesen Lernvorgang nennen Experten klassische Konditionierung. Für Placebo-Forscher Manfred Schedlowski bietet sie eine einzig­artige Möglichkeit, autonome Körpersysteme wie das Immunsystem mittels Placebo zu trainieren – denn auf Instruktionen sprechen sie in der Regel nicht an.

"Völlig neu und einzigartig"

Mit grüner Erdbeer-Lavendel-Milch gelang es dem Experten, die körper­­eigene Abwehr nierentransplantierter Patienten zu hemmen. Probanden verziehen meist das Gesicht, wenn sie die cremige Flüssigkeit schlucken, die Schedlowski selbst gemixt hat. "Nicht so angenehm, aber völlig neu und einzigartig im Geschmack", kommentiert er trocken. Und darauf kam es in der Studie an. Die Testpersonen sollten nichts mit dem süß-bitteren Aroma des Trunks verbinden.

Das Resultat, so Schedlowski: "Die Milch ohne Wirkstoff kann nach der Konditionierung die Körperabwehr ähnlich gut dämpfen wie der Trunk mit Immunsuppressivum." In der Universitätsklinik Essen will man Transplantationspatienten künftig die hohe Dosierung von Medikamenten ersparen. Das Standardmittel Ciclo­sporin A ist nicht nur teuer, es schädigt auf Dauer die Nieren.

Ethisches Dilemma

Die Forscher kennen inzwischen viele körperliche Systeme, die auf Placebos ansprechen: etwa im Hormon-, Bewegungs- und Verdauungssystem. Doch die Erkenntnisse lassen sich nicht ohne Weiteres in die ärztliche und klinische Praxis übertragen. "Ärzte dürfen Placebos außerhalb von Studien nicht verdeckt geben, weil sie damit das Selbstbestimmungsrecht der Patienten und das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient verletzen", skizziert Ulrike Bingel das ethische Dilemma.

Das Problem könnte aber bald gelöst sein. Placebos wirken nämlich auch dann, wenn Patienten wissen, dass sie ein Medikament ohne Wirkstoff erhalten. In "Open-Label-Placebo-Studien" besserten sich Rückenschmerzen, Migräne und Reizdarm deutlich. Voraussetzung: Die Patienten müssen wissen und glauben, dass Placebos grundsätzlich helfen können.

Von der Macht der Erwartung

Manchmal staunt Ulrike Bingel selbst, wie gut die offene Placebo-Gabe funktioniert: In einer aktuellen Studie informierte ihr Team Medizinstudenten kurz vor einem Examen, dass sie Scheintabletten gegen Prüfungsangst erhalten würden. Gleichzeitig wurden sie über die Wirksamkeit von Placebos aufgeklärt. Das Ergebnis: Die Studenten schliefen besser, Prüfungsstress und Ängste nahmen ab.

Ließe sich so vielleicht der weit­verbreitete Missbrauch von leistungs-steigernden Mitteln verhindern? Möglich, sagt Bingel. Dafür seien nicht einmal Placebo-Pillen nötig. "Bewusstes Entspannungstraining erzielt wahrscheinlich den gleichen Effekt." Die Macht der Erwartung wirkt auch ohne Placebo-Arzneien.