Was ist die Zöliakie?

Die Zöliakie – auch Glutenunverträglichkeit, einheimische Sprue oder glutensensitive Enteropathie genannt – ist eine Erkrankung, die in den letzten Jahren zugenommen hat. Bei den betroffenen Personen führt die Aufnahme des in verschiedenen Getreiden enthaltenen Klebereiweißes Gluten zu einer Entzündung des Dünndarms. Diese hat im Laufe der Zeit zur Folge, dass sich die Darmschleimhaut verändert und weniger Nährstoffe aufgenommen werden können.

Die Häufigkeitsangaben für eine Zöliakie schwanken zwischen einem von 70 bis einem von 200 Menschen in den meisten Ländern der Welt. In Deutschland ist etwa jeder 100ste von einer Zöliakie betroffen.

Der Zeitpunkt der Erstdiagnose ist sehr unterschiedlich. So kann die Zöliakie bereits bei Säuglingen mit dem Beginn der ersten Beikost auffallen oder erst im Erwachsenenalter symptomatisch werden – hier meist zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr.

Was passiert bei Zöliakie im Darm?

Die aufgenommene Nahrung wird im Dünndarm in ihre Bestandteile zerlegt. Die Nährstoffe werden anschließend über die Dünndarmschleimhaut aufgenommen. Liegt eine Zöliakie vor, reagiert die körpereigenen Abwehr auf die ebenfalls so aufgenommenen Bruchstücke des Glutens irrtümlicherweise wie auf Bakterien oder andere feindliche Eindringlinge. Es kommt zu einer Entzündung der Dünndarmschleimhaut. Zusätzlich richtet sich die Körperabwehr auch noch gegen Bestandteile der Dünndarmschleimhaut, an die Gluten bindet.

Hält diese Entzündung länger an, weil nicht auf Gluten verzichtet wird, bilden sich die Ausstülpungen der Dünndarmschleimhaut, die sogenannten Schleimhautzotten, mit der Zeit zurück. Damit verringert sich die Oberfläche der Darmschleimhaut und es werden weniger Nährstoffe aus der Nahrung aufgenommen.

Bei schwerem Verlauf können die verschiedenen Nahrungsbestandteile (zum Beispiel Fette, Eiweiß, Milchzucker, Kalzium, Eisen, Vitamine) damit nur noch unzureichend verwertet werden. Das kann unter anderem zu Mangelerscheinungen wie Blutarmut oder Knochenschwund führen. Darüber hinaus können Kinder unter Entwicklungsstörungen wie Wachstumsverzögerungen oder verzögerte Pubertät und erwachsene Frauen unter Unfruchtbarkeit leiden. Menschen, die an Zölikie leiden und sich nicht glutenfrei ernähren haben nach jahre- bis jahrzehntelangem Krankheitsverlauf zudem ein erhöhtes Risiko, an sonst seltenen, bösartigen Dünndarmtumoren, einem Adenokarzinom oder dem sogenannten intestinalen T-Zell-Lymphom zur erkranken.

Symptome: Wie bemerkt man eine Zöliakie?

Die Zöliakie ist eine Krankheit mit vielen Gesichtern. Ärzte nennen sie daher auch ein "Chamäleon der Medizin". Die Symptomatik der Zöliakie kann sehr unterschiedlich sein. Manche Personen leiden stark unter den Symptomen, sobald sie auch nur ein bisschen Gluten konsumieren. Andere merken über Jahre nichts von ihrer Erkrankung, obwohl sie sich nicht glutenfrei ernähren.

Bei einigen Patienten treten typische Symptome wie Durchfall, Gewichtsverlust oder fettige Stühle auf. Andere leiden unter Hautveränderungen (Dermatitis herpetiformis Duhring) oder immer wiederkehrenden Aphten im Mund. Bei wieder anderen weisen nur indirekte Zeichen wie eine Blutarmut, eine Osteoporose (Knochenschwund), eine Unfruchtbarkeit oder Allgemeinsymptome wie Bauchschmerzen, Müdigkeit und Gelenkschmerzen auf eine Zöliakie hin. Auch zu Mangelerscheinungen (zum Beispiel an Vitamin B12, Folsäure, Vitamin D, Kalzium oder Eisen) kann es kommen.

Vor allem Jugendliche und Erwachsene haben häufig kaum Beschwerden, obwohl an der Dünndarmschleimhaut ausgeprägte und für eine Zöliakie typische Veränderungen nachweisbar sind. Ebenso finden sich häufig lediglich von der Norm abweichende Blutwerte, wie zum Beispiel unerklärlich erhöhte Leberwerte. Erst wenn diese Patienten eine glutenfreie Diät einhalten, stellen sie auch eine Besserung von Beschwerden fest.

Klassischer Verlauf am häufigsten im Baby- und Kleinkindalter

Bei Babys fällt die Erkrankung oft auf, wenn die Kleinen das erste Mal Getreideprodukte in Form von Brei erhalten. Wenige Wochen bis Monate später, also häufig im Alter zwischen sechs Monaten und einem Jahr, können dann die klassischen Symptome einer Zöliakie auftreten:

• Blähungen
• chronische Durchfälle
• großvolumige, übelriechende und durch die gestörte Fettverdauung glänzende Stühle

Weitere Symptome sind:

• Appetitlosigkeit
• Übelkeit und Erbrechen
• Gewichtsverlust
• Muskelschwäche
• Abgeschlagenheit
• ausladender, geblähter Bauch
• schlechte Laune, Weinerlichkeit, psychische Veränderungen
• schlechter Schlaf
• Wachstums- und Entwicklungsstörungen

Welche Symptome tatsächlich auftreten, ist jedoch sehr unterschiedlich. Teilweise verläuft die Krankheit so unauffällig, dass sie über viele Jahre unentdeckt bleibt.

Bei Jugendlichen und Erwachsenen verläuft die Zöliakie oft symptomarm

Da die Zöliakie bei älteren Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen häufig nur zu unspezifischen Beschwerden führt oder sogar gar keine offensichtlichen Symptome auslöst, vergeht nicht selten eine lange Zeit, bis die Krankheit erkannt wird. So weisen Anzeichen wie Bauchschmerzen, unregelmäßiger Stuhlgang oder Wachstumsverzögerungen bei Jugendlichen nicht eindeutig auf eine Zöliakie hin. Teilweise zeigt sich die Unverträglichkeit auch nur indirekt durch die Folgen einer Mangelernährung. Ein Eisenmangel kann beispielsweise zu Blutarmut führen, eine verminderte Kalziumaufnahme im Darm kann in eine Osteoporose münden. Bei jungen Frauen können eine ungeklärte Unfruchtbarkeit oder gehäufte Fehlgeburten auf eine Zöliakie hinweisen. Außerdem muss auch bei bestimmten Autoimmunerkrankungen an eine Zöliakie gedacht werden.

Ursachen: Woher kommt eine Zöliakie?

Verschiedene Faktoren spielen bei der Entstehung der Zöliakie eine Rolle. Zwei Voraussetzungen müssen auf jeden Fall gegeben sein, damit eine Person erkrankt:

Voraussetzung 1: Genetische Veranlagung

Eine genetische Veranlagung, die bei 30 bis 40 Prozent der Bevölkerungen vorkommt, erhöht das Risiko, an einer Zöliakie zu erkranken um das dreifache. Es handelt sich dabei um das Vorhandensein bestimmter Oberflächenmerkmale auf Immunzellen: den Eiweißen HLA-DQ2 oder HLA-DQ8. Finden sie sich nicht, kann der Arzt eine Zöliakie ausschließen.

Voraussetzung 2: Autoimmunreaktion

Gluten wird nicht komplett verdaut. Unverdaute Bruchstücke der Glutenmoleküle werden von der Dünndarmschleimhaut aufgenommen und können von den Immunzellen von Personen, die über HLA-DQ2 oder -DQ8 verfügen, präsentiert und fälschlicherweise als "Feind" erkannt werden – ähnlich einem Erreger einer bakteriellen oder viralen Infektion. Die Aktivierung des Immunsystems erfolgt noch ausgeprägter, wenn die Glutenbruchstücke mit dem körpereigenen Enzym Gewebetransglutaminase (tTG) reagieren, welches im gesamten Darm vorkommt. Gegen dieses Enzym entstehen dann auch Abwehrstoffe, sogenannte Antikörper. Da sich diese Antikörper gegen körpereigenes Gewebe richten, spricht man von einer Autoimmunreaktion oder -krankheit.

Weitere Faktoren, welche die Entstehung einer Zöliakie möglicherweise begünstigen können sind zum Beispiel ein früher und massiver Glutenkontakt bei entsprechend genetisch veranlagten Kindern oder aber Darminfektionen.

Diagnose: Wie weist man eine Zöliakie nach?

Zu welchem Arzt sollte man gehen?

Beim Verdacht auf Zöliakie oder bei den oben genannten Beschwerden wendet man sich zunächst am besten an den Hausarzt oder wenn ein Baby oder Kind betroffen ist an den Kinderarzt. Beide können gegebenenfalls an einen Gastroenterologen oder eine spezialisierte Ambulanz weiterüberweisen.

Antikörpertest

Einen entscheidenden ersten Anhaltspunkt liefert der Nachweis von sogenannten Autoantikörpern gegen das Enzym Gewebetransglutaminase (tTG-IgA) im Blut. Sie lassen sich bei mehr als 97 Prozent der Patienten mit aktiver Zöliakie nachweisen, sofern sie nicht bereits über viele Monate hinweg glutenfrei essen. Seltener werden auch Antikörper gegen das sogenannte Endomysium (EMA-IgA) bestimmt, die einen ähnlich hohen Aussagewert haben.

Antikörper gegen den Glutenbaustein Gliadin (deaminierte Gliadinpeptide, DGP-IgG) sind die zweite Wahl und sollten nur zur Erstdiagnose einer Zöliakie verwendet werden, wenn ein IgA-Mangel vorliegt.

Biopsie

Konnte der Arzt Antikörper nachweisen, sollten Proben von der Dünndarmschleimhaut entnommen und auf die für Zöliakie typischen Veränderungen untersucht werden. Dazu ist eine Spiegelung von Magen und Dünndarm notwendig.

Mit Hilfe eines speziellen, schlauchartigen Gerätes (Endoskop) kann der Arzt bei einer Magenspiegelung den Magen und den oberen Dünndarm von innen betrachten. Er kann auch Gewebeproben (Biopsien) aus der Dünndarmschleimhaut entnehmen, die dann unter dem Mikroskop auf die typischen Veränderungen bei Zöliakie untersucht werden. Die Magenspiegelung findet üblicherweise ambulant statt, dauert etwa zehn Minuten und gilt als risikoarm.

Anhand einer Gewebeprobe aus der Dünndarmschleimhaut (Dünndarmbiopsie), sind unter dem Mikroskop die für eine Zöliakie typischen Veränderungen an der Schleimhaut erkennbar. Sie faltet sich nicht, wie normal, in zahlreiche Ausstülpungen auf, sondern diese Zotten wirken abgeflacht oder fehlen ganz. Zugleich kann es zu stark ausgeprägten Krypten (Schleimhautvertiefungen) und Ansammlungen von Lymphozyten (Immunzellen) innerhalb der Schleimhaut kommen.

Therapie: Wie lässt sich eine Zöliakie behandeln?

Die derzeit einzige Möglichkeit, eine Zöliakie zu behandeln ist eine strikt glutenfreie Diät, die der Patient sein Leben lang einhalten muss. Eine glutenfreie Ernährung führt anfangs in vielen Fällen zu einer erheblichen Umstellung, die normalerweise zusammen mit einem/r Ernährungsberater/in stattfindet – auch, damit es nicht zu einer einseitigen Ernährung kommt. Zunächst etwas häufiger, später alle ein bis zwei Jahre sollte eine Kontrolle beim Arzt oder der Ärztin erfolgen.

Auch ohne Gluten kann sich ein Mensch so ausgewogen ernähren, dass er alle wichtigen Nährstoffe in ausreichender Menge zu sich nimmt. Deshalb sind Nahrungsergänzungsmittel nur sehr selten – gegebenenfalls in den ersten Wochen bis Monaten einer glutenfreien Diät – nötig. Bestehen Defizite, zum Beispiel an Eisen, Kalzium, Magnesium, Vitamin B12, Folsäure oder Vitamin D, dann sollte der Patient in Absprache mit dem Arzt und/oder dem Ernährungsberater oder der -beraterin die fehlenden Nährstoffe allerdings über einige Wochen oder auch längerfristig zusätzlich zuführen.

Einige Menschen, die an einer Zöliakie leiden, können Fett und Milchzucker nur eingeschränkt verdauen und bekommen deshalb zusätzlich Probleme wie Durchfall oder Blähungen. Es kann bei ihnen erforderlich sein, vorübergehend auf Fett und bestimmte Milchprodukte zu verzichten, bis sich die Darmschleimhaut unter der glutenfreien Diät wieder erholt hat.

Wie schnell nützt eine glutenfreie Ernährung?

Bei zirka zwei Drittel der Patienten bessern sich die Beschwerden unter glutenfreier Kost in etwa zwei Wochen. Auch die Veränderungen an der Darmschleimhaut bilden sich nach einigen Monaten normalerweise zurück: Die Entzündung lässt nach, die für die Nährstoffaufnahme so wichtigen Darmzotten bilden sich wieder aus. Das Risiko für Komplikationen und Langzeitfolgen sinkt bei einer streng glutenfreien Diät nach einigen Jahren auf Normalniveau. Auch das Risiko für eine Entartung der Dünndarmschleimhaut (intestinales Lymphom) bei einer spät diagnostizierten Zöliakie nimmt unter strikter glutenfreier Diät rasch ab.

Was bedeutet glutenfreie Ernährung?

Glutenfreie Kost bedeutet, dass keine Produkte, die Gluten enthalten konsumiert werden dürfen. Das Klebereiweiß Gluten kommt unter anderem in folgenden Getreidesorten vor:

• Weizen
• Gerste
• Roggen
• Dinkel
• Grünkern
• Khorasan-Weizen
• Emmer
• Einkorn
• Bulgur (einige Sorten)

Zöliakiekranke müssen diese Getreidesorten und Produkte, die diese enthalten meiden. Ist ein Produkt auf der Packung als glutenfrei deklariert, darf Gluten nicht in einer Menge enthalten sein, die einem Zöliakie-Patienten schaden könnte. Der vorgeschriebene Richtwert für glutenfreie Produkte liegt bei 20 Teile pro eine Million (parts per million) oder Milligramm pro Kilogramm.

Glutenfrei sind unter anderem:

• Mais
• Reis
• Hirse
• Buchweizen
• Soja
• Sesam
• Kartoffeln
• Quinoa
• Amarant

Hafer ist an sich glutenfrei, wird aber bei der normalen Ernte und Verarbeitung nicht selten mit Gluten kontaminiert. Daher sollten Zöliakiepatienten nur Hafer verwenden, der aufgrund der Herstellungsprozesse als glutenfrei deklariert ist.

Komorbiditäten

Die Zöliakie kommt nicht selten zusammen mit anderen Erkrankungen vor. Dies hat mit der zugrundeliegenden genetischen Veranlagung zu tun. Das Vorliegen von HLA-DQ2 und/oder HLA-DQ8 auf den Immunzellen begünstigt auch andere Autoimmunkrankheiten. Die fortgesetzte Zufuhr von Gluten kann das Risiko für die oft in Kombination mit der Zöliakie auftretenden Autoimmunkrankheiten noch erhöhen.

Zu den Krankheiten, die häufig gemeinsam mit einer Zöliakie auftreten, gehören unter anderem

• Diabetes mellitus Typ 1
• Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis, Basedow-Krankheit)
• Autoimmunerkrankungen der Haut (Dermatitits herpetiformis)
• Autoimmunhepatitis
• primär biliäre Zirrhose
• eine bestimmte Form des Haarausfalls (Alopecia areata)
• Psoriasis
• Rheumatoide Arthritis
• weitere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.

Ferner tritt eine Zöliakie häufig bei anderen genetischen Erkrankungen auf (Down-Syndrom, Turner-Syndrom).

Ausführlichere Informationen

Beratender Experte

Prof. Dr.med. Dr.rer.nat. Detlef Schuppan ist Gastroenterologe und seit Dezember 2013 Leiter des Institutes für Translationale Immunologie an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Außerdem ist er Full Professor of Medicine in der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie am Beth Israel Deaconess Medical Center an der Harvard Medical School in Boston, USA.

Er studierte Chemie an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) sowie anschließend Humanmedizin an der LMU München, der Philipps-Universität Marburg und der Freien Universität Berlin. 1982 Promotion am Max-Planck-Institut für Biochemie in Martinsried bei München; 1986 Approbation als Arzt; 1989 Promotion in Medizin; 1992 Habilitation in Biochemie, 1996 in Innerer Medizin. Von 1992 bis 1997 war er Oberarzt der Notaufnahme und der Gastroenterologie im Klinikum B. Franklin der Freien Universität Berlin, von 1997 bis 2014 stellvertretender Klinikdirektor und leitender Oberarzt der Medizinischen Klinik I des Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg. 2004 wurde er an die Harvard Medical School in Boston berufen. Dort war er klinisch tätig und forschte in der Gastroenterologie und Hepatologie. In dieser Zeit auch Ernennung zum Full Professor of Medicine. 2010 wurde er nach Deutschland zurückberufen.

Seine klinisch-wissenschaftlichen Schwerpunkte sind die Entwicklung neuer Diagnostika und spezifischer Therapien, unter anderem für Zöliakie und entzündliche Erkrankungen der Leber und des Darmes, Organfibrosen und solide Tumoren. Mit seinen Mitarbeitern entdeckte er unter anderem die Transglutaminase als Zöliakie-Autantigen, entwickelte mit den Firmen Zedira und Falk Pharma den Transglutaminase-Hemmstoff ZED1227, und testete diesen in einer EU-weiten klinischen Studie als das erste klar wirksame Medikament für Zöliakie (Schuppan et al, New England Journal of Medicine 2021). Professor Schuppan forscht auch zu atypischen Nahrungsmittelallergien als Ursache des Reizdarmsyndroms und zur ATI-Sensitvität als Verstärker von Autoimmun- und Stoffwechselerkrankungen. Klinisch hat er in Mainz ein Zentrum für Zöliakie, komplizierte Dünndarmerkrankungen, Reizdarm/Nahrungsmittelallergien und Autoimmunität etabliert. Er ist außerdem Vorsitzender des wissenschaftlichen Beirats der Deutschen Zöliakiegesellschaft.