Knie: Sind individuelle Prothesen besser?

Prothesen aus dem 3-D-Drucker sind im Kommen – für jeden Patienten individuell angefertigt. Doch schneiden sie im Vergleich zu Standard-Implantaten wirklich besser ab?

von Silke Droll, 18.04.2016
Individuelle Genkimplantate

Moderater Sport ist auch mit einer Knie-Prothese meist möglich


Professor Christian Lüring vergleicht Knie­prothesen gerne mit Sakkos und Bundfaltenhosen. Zumindest wenn er den Unterschied zwischen Standard- und den neuen Individual-­Varianten erklärt: "Das ist wie der Anzug von der Stange, der auch gut passen kann. Oder eben der Maßanzug, der perfekt sitzt." Eine eigens für ­einen Patienten angefertigte Prothese passe einfach besser auf den Knochen, so der Direktor der Orthopä­dischen Klinik im Klinikum Dortmund.

Seit etwa vier Jahren gibt es die Zulassung für den sogenannten bikondylären Oberflächenersatz, die am häufigsten verwendete Knieprothese, in indi­­vidueller Form. Lüring ist einer der Pioniere des Verfahrens und von den Vorteilen überzeugt. Allein an seiner Klinik wurden bereits knapp 380 Indi­­vidualanfertigungen eingesetzt. Viele Experten hoffen, dass damit die Zufriedenheit der Patienten mit dem künstlichen Gelenk steigt.

Künstliche Gelenke: Standard-OP in Deutschland

Der Einsatz einer Prothese ist der letzte Ausweg, wenn der Verschleiß im Knie extrem weit fortgeschritten ist und konservative Maßnahmen – etwa Physiotherapie oder Schmerzmittel – nicht mehr helfen. Mit einem künstlichen Gelenk können die Patienten meistens wieder schmerzfrei gehen und moderat Sport treiben. Die notwendige Operation gehört zum Standard-Repertoire der Kliniken in Deutschland. Auf 100.000 Einwohner kamen im Jahr 2013 laut den OECD-Gesundheitsdaten 190 Kunstknie-OPs.

Doch nicht alle Patienten werden bislang damit glücklich. Mit dem Ergebnis zufrieden sind nur 80 bis 85 Prozent. Dies zeigt eine im Fachmagazin Der Orthopäde veröffentlichte Studie zu Patienten, denen erstmalig eine Totalendoprothese – also eine, die das ganze Gelenk ersetzt – ins Knie eingesetzt wurde.

Individuelle Genkimplantate

Andererseits gibt es für die individuellen Knieprothesen noch keine aussagekräftigen Langzeit-Studien, nur die Rückmeldung der Operierten. Und die sei positiv, sagt Lüring. "Wir haben den Eindruck, dass die Leute etwas zufriedener sind. Sie sind etwas schneller wieder auf den Beinen, haben etwas weniger Schmerzen und eine etwas bessere Beweglichkeit." Viele informierte Patienten fragen bereits gezielt nach der Methode, berichtet Lüring.

Individuelle OP-Instrumente inklusive

Mit Daten aus einer Computertomografie des Knie- sowie kleinen Anteilen des Hüft- und des Sprunggelenks berechnet der Hersteller, wie das Original-Knie beschaffen war. Er erzeugt mit einem 3-D-Drucker die Gussform für den Ersatz – und die dafür passenden OP-Instrumente. Der Arzt bekommt eine Schachtel mit der kompletten Ausstattung für den Eingriff. Beim herkömm­lichen Verfahren wird das Knie zwar ebenfalls ausgemessen, und Standardprothesen gibt es heute in vielen verschiedenen Größen. "Doch in der Praxis liegen Patienten nicht selten zwischen zwei Größen. Dann muss man probieren", sagt Lüring.

Die individuelle Abstimmung auf die Anatomie führt dagegen dazu, dass für das Kunstgelenk weniger Ober- und Unterschenkelknochen entfernt werden muss. "Wir haben eine etwas kürzere OP, weniger Blutverlust und deswegen potenziell ein geringeres Infektionsrisiko", sagt Professor Rüdiger von Eisenhart-­Rothe. Der Direktor der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie am Klinikum rechts der Isar in München setzt seit 2011 neben Standard- auch Individualknie ein.

Teure Maßanfertigung

Doch die Maßanfertigung ist nicht für alle geeignet – und auch deutlich teurer. Sie kostet rund 3000 bis 3500 Euro, während die Standardvariante bei 1000 bis 2000 Euro liegt, wie von Eisenhart-Rothe berichtet. Den Patienten betreffe das jedoch nicht. "Für eine Individualprothese muss es aber einen medizinischen Grund geben. Die Kassen fragen da immer wieder nach", sagt Lüring.

Ärzte neigen dazu, die individuelle Prothese vor allem jüngeren Patienten einzusetzen, die noch viel Sport treiben wollen. Außerdem können Menschen mit sehr großen oder kleinen Knochen oder speziellen Deforma­tionen profitieren. Das gilt auch für Osteoporose-Patienten, die weichere Knochen haben. "Wir hoffen, dass das Implantat sich bei ihnen nicht so schnell lockert oder in den weichen Knochen einsinkt, weil es mehr Kontaktfläche hat", erläutert Orthopäde Christian Lüring.

Standard-Prothese manchmal im Vorteil

In bestimmten Fällen ist es allerdings genau umgekehrt, und das Standard-System bietet mehr Sicherheit: bei Patienten mit geschädigten Bändern, Kreuzbandverlust und starken X- oder O-Beinen. Um unterschiedlich lange Bänder auszugleichen, kann der Arzt dann noch während der Operation entscheiden, wie dick das den Knorpel ersetzende Kunststoff-Inlay wird. Er hat dabei einen Spielraum von bis zu 15 Millimetern. Bei der maßgeschneiderten Prothese geht das nicht.

Arnd Steinbrück, Oberarzt für Endo­prothetik am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität in München, sieht das individuelle Kunstknie generell eher kritisch. Die Standardprothesen seien in so vielen Abstufungen erhältlich, dass eine Individualanfertigung eigentlich unnötig sei, meint er.

Bessere Bewertung nur Einbildung?

Zudem lasse sich die Lebensdauer die­ser Implantate nicht vergleichen, weil jede Prothese anders ist. Eine optimale Qualitätskontrolle? Kaum möglich. "Zum Beispiel kann das ­Abriebverhalten der Oberschenkelkomponente auf dem Kunststoff-Inlay nicht überprüft werden. Das kann aber die Überlebenszeit einer Prothese massiv beeinflussen", so Arnd Steinbrück. Professor Karl-Dieter Heller, Generalsekretär der deutschen Gesellschaft für Endoprothetik, betont: "Patienten können mit einer Standardprothese sehr gut zurechtkommen – wenn der Operateur gut arbeitet." Also vor allem die Knochen so zurechtschneidet, dass die Spannung der Bänder bei Streckung und Beugung symmetrisch ist.

Warum die Rückmeldungen bei der neuen Variante dann positiver zu sein scheinen? Das liege möglicherweise am Faktor Psyche, sagt Lüring. Die Zufriedenheit könne zumindest teilweise auf dem Wissen beruhen, ein besonders smartes Implantat bekommen zu haben.

Auf die Erfahrung des Operateurs kommt es an

Ein wesentlicher Faktor für den Erfolg einer Knieprothesen-OP ist die Routine und damit die Erfahrung des Operateurs. Seit Anfang 2015 gilt deswegen: Krankenhäuser bekommen den Einsatz von Knietotalendoprothesen nur dann von der Krankenkasse bezahlt, wenn sie diesen Eingriff mindestens 50 Mal jährlich durchführen. Noch besser wäre, wenn es eine Mindestmenge an OPs pro Arzt gäbe, meint die AE – Deutsche Fachgesellschaft für Endoprothetik. Sie kritisiert die jetzige Vorgabe.

"Nach dieser Regel müssen die 50 Operationen nicht vom selben Arzt gemacht werden. Das können zehn verschiedene Operateure sein. Außerdem sind Teilprothesen- und Wechsel-Operationen, die aufwendiger und schwieriger sind als der Einsatz einer Totalprothese, davon ausgenommen", sagt Karl-Dieter Heller, der Generalsekretär der AE. Er rät Patienten, ihren Arzt konkret danach zu fragen, wie viele Prothesen er pro Jahr einsetzt. "50 ist eine Richtzahl, welche eher für Erfahrung spricht."

Qualitätssiegel und Senioroperateure

Die Kliniken können sich aber auch freiwillig ein Qualitätssiegel ausstellen lassen. Sie erfüllen nachweislich eine Reihe wichtiger Krite­rien im Bereich künstlicher Gelenk­ersatz, wenn sie den Status Endoprothetikzen­trum (EPZ) oder Endoprothetikzen­trum der Maximalversorgung (EPZmax) haben. Kliniken werben mit diesen Zertifikaten meistens auf ihrer Internetseite. Interessierte Patienten können dort nach "Hauptoperateuren" mit nachweislich mindestens 50 Prothesenimplantationen im Jahr und Senioroperateuren mit mindestens 100 dieser Eingriffe jährlich fragen.

Die Sicherheit für Patienten soll ­zudem das Anfang 2014 eingerichtete Deutsche Endoprothesenregister (EPRD) erhöhen. Darin werden Daten zu Operationen und Implantaten aus ganz Deutschland zentral gesammelt. "Das ist eine extrem wichtige Sache, ein Frühwarn- und Qualitätsmessungssystem, das uns hilft, die Ergebnisse in der Endoprothetik besser zu bewerten", sagt Heller.

Mit rund 680 Kliniken nimmt mittlerweile fast die Hälfte der infrage kommenden Krankenhäuser daran teil. Dokumentiert werden etwa die Bestandteile und die Lebensdauer des Implantats sowie Einzelheiten des Eingriffs. Voll funktionsfähig wird die Auswertung wohl – das zeigen Erfahrungen aus dem Ausland – nach drei bis fünf Jahren sein, wie Professor Volkmar Jansson, wissenschaft­licher Direktor des EPRD, erklärt. Dann kann analysiert werden, wann bestimmte Implantate, die in einer Klinik eingesetzt wurden, ausgetauscht werden mussten.