Sollten die Kassen Rauchentwöhnung erstatten?

Die Folgeerkrankungen des Rauchens kosten die Krankenkassen Milliarden, eine Entwöhnung bezahlen sie aber meistens nicht. Experten halten das für eine kurzsichtige Rechnung

von Konstanze Faßbinder, 04.10.2018

Eine Patientin, um die 60, seit Jahrzehnten starke Raucherin. Ihre Lunge ist verbraucht. Sie dürfte sich keine einzige Zigarette mehr anzünden. Und doch wird sie es tun – und nach Prognose ihres Arztes in drei Jahren nicht mehr leben. Eine teure Nikotinentwöhnung mit Verhaltenstherapie und Medikamenten, die am Ende vielleicht erfolglos ist? Für die Frau unvorstellbar. Doch typisch für die Situation vieler starker Raucher, sagt ihr Arzt Dr. Thomas Hering, Lungenspezialist aus Berlin und Mitglied der Arbeitsgruppe Tabakprävention und -entwöhnung der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin.

Die Realität in Deutschland scheint absurd: Die Behandlung der gesundheitlichen Folgen langjährigen Tabakkonsums wird von den Kassen bezahlt. Dazu zählen beispielsweise die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), umgangssprachlich auch Raucherlunge genannt, Asthma, Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Das verursacht jährlich Kosten in Milliardenhöhe. Doch eine Verhaltenstherapie, bei der Patienten über einen längeren Zeitraum zur Tabakentwöhnung beraten und motiviert werden, wird aktuell nur in Bayern erstattet – und auch dort nur bei diagnostizierter COPD.

Ansonsten können Entwöhnungskurse nur auf Antrag als Präventionsmaßnahme bezuschusst werden. Dabei über­nehmen die Kassen meist 80 bis 150 Euro – maximal die Hälfte der üblichen Kosten. Ergänzende Medikamente wie Nikotinersatzprodukte, die Entzugserscheinungen abfedern, bezahlen sie nicht. Wie Haarwuchs- oder Potenzmittel fallen sie laut § 34 des Sozial­gesetzbuchs V unter den Bereich "Life­style", sind daher nicht erstattungsfähig.

Deutsches Gesetz ist die Ausnahme

"Unsere aktuelle Gesetzeslage steht seit Jahren im Widerspruch zu gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen", kritisiert Mediziner Hering. Tabakkonsum ist hierzulande für jeden siebten Todesfall verantwortlich. Bis 2030 rechnet der  Lungeninformationsdienst allein bei den COPD-Kranken mit einem Anstieg auf fast acht Millionen Betroffene – bis zu 90 Prozent dieser Fälle verursacht durchs Rauchen. Tabakentzug gilt deshalb als eine der erfolgreichsten medizinischen Maßnahmen überhaupt zur Verbesserung der Gesundheit und zur Einsparung von Krankheitskosten. Am besten funktioniert er mit Verhaltenstherapie und Medikamenten.

Schon 2004 hatte das ein "­Cochrane-­Review", eine Übersicht wissenschaft­licher Arbeiten, zu Tabakentwöhnung bei COPD ergeben: Bei einem Entwöhnungsprogramm unter ärztlicher Aufsicht und mit unterstützenden Medikamenten waren nach einem Jahr viermal so viele Raucher abstinent wie bei einer normalen Versorgung. "In fast allen euro­päischen Ländern wird die sogenannte multimodale Entwöhnung deshalb natürlich bezahlt", sagt Professor Stefan Andreas, Leiter der Lungenklinik Immenhausen und der Pneumologie am Herzzentrum der Universitätsmedizin Göttingen. Auch deutsche Leitlinien, an denen er mitgearbeitet hat, empfehlen die Maßnahme.   

Nur Alkoholentzug wird erstattet

Doch für eine Kostenerstattung in Deutschland müsste der Lifestyle-Paragraf geändert werden. Das fordern seit Jahren nicht nur Lungenärzte, sondern auch Präventionsmediziner und Epidemiologen wie Professor Ulrich John, Direktor des Instituts für Sozialmedizin und Prävention an der Universität Greifswald. Schließlich habe auch die Weltgesundheitsorganisation Nikotin als Droge klassifiziert. Es wirkt aufs Belohnungszentrum des Gehirns, macht stark abhängig. "Doch im Unterschied zu Alkohol wird dies bei der Erstattung der Entzugskosten in Deutschland nicht berücksichtigt", kritisiert John.

2008 hatte ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bereits die Kostenübernahme für die gesamte professionelle Raucherentwöhnung für Menschen mit bestimmten Krank­heiten ­gefordert. Der G-BA legt die Leistungsansprüche der Solidargemeinschaft fest. Doch das Gesundheits­ministerium intervenierte. Auch eine ähnlich lautende Entscheidung 2016, die aber die Medikamente ausschloss, war bislang nicht erfolgreich. Und 2017 scheiterte eine Frau vor dem Landes­sozial­gericht in Schleswig. Sie hatte ihre Kasse auf Kostenübernahme verklagt.

Kein Lifestyle, sondern eine Sucht

"Man könnte natürlich sagen: selbst schuld. Sollen die Raucher einfach das Geld fürs Qualmen in die Entwöhnung stecken", sagt Lungenarzt Hering. Doch Nikotinabhängigkeit sei besonders ein Unterschichtenproblem, starke Raucher seien häufiger depressiv, die Zigaretten ein Mittel der Selbstmedikation. Die paar Euro für die nächste Packung hätten die Betroffenen gerade noch. Mehrere Hundert Euro für die ­gesamte Therapie hingegen? Selten liquide vorhanden. Hinzu komme eine emotionale Schwelle, sagt Hering. "Raucher sind nicht fest entschlossen und gefangen in ihrer Angst. Sie geben etwas auf, das sie dringend zu brauchen meinen – und sollen auch noch dafür bezahlen."

Eine komplette Kostenübernahme wäre auch laut Professor Stephan Mühlig, Leiter des Instituts für Psychologie der Uni Chemnitz, nicht nur sozial gerecht, sondern überaus effizient: Dreimal mehr Patienten fingen Studien zufolge eine Entwöhnung an, wenn diese voll erstattet würde. Ohnehin brauchen die Kassen laut Experten keine Kostenlawine zu fürchten, denn viele Betroffene müssten mit dem Angebot erst einmal erreicht werden. Zudem würden sich die Ausgaben schnell bezahlt machen, wenn im Gegenzug Behandlungskosten etwa wegen Lungenkrebs sinken.

Politik wider wissenschaftlicher Erkenntnisse

"Den Kassen ist das bekannt. Leider rechnen sie in Betriebsjahren: Jede, die vernünftigerweise vorangehen würde, verschaffte sich erst mal einen Wettbewerbsnachteil", erklärt Mühlig. Er leitete das Modellprojekt "Rauchfrei durchatmen" der AOK Plus in Sachsen. Sie bezahlte für knapp 600 Teilnehmer mit COPD oder Raucherhusten alle Entwöhnungskosten. Über 40 Prozent blieben dauerhaft rauch­frei. Kostenpunkt: maximal 600 Euro pro Person.

Für eine bundesweite Kostenerstattung müsste sich die Politik einsetzen. Bislang weigert sie sich – ähnlich wie beim Verbot der Tabak-Außenwerbung:  Anders als bei den EU-Nachbarn und entgegen wissenschaftlichen Erkenntnissen wird es in Deutschland seit Jahren verhindert.