Was ist eine gutartige Prostatavergrößerung?

Haben Männer Beschwerden beim Wasserlassen, kann das auf eine gutartige Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie, BPH) zurückzuführen sein. Mehr zu Ursachen, Symptomen, Diagnose und Therapie

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aktualisiert am 22.02.2019

Gutartige Prostatavergrößerung - kurz zusammengefasst

Eine vergrößerte Vorsteherdrüse kann Beschwerden beim Wasserlassen wie vermehrten nächtlichen Harndrang, einen abgeschwächten Harnstrahl oder einen verzögerten Beginn des Wasserlassens hervorrufen. Es kommen verschiedene Behandlungsansätze von Abwarten über Medikamente bis hin zu unterschiedlichen Operationstechniken infrage. Patienten sollten mit ihrem Arzt klären, welche in ihrem Fall geeignet und erfolgversprechend sind.

Was ist eine benigne Prostatahyperplasie?

Benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist der medizinische Fachausdruck für eine gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse (Prostata). Ein anderer, eher selten dafür verwendeter Begriff ist "Prostataadenom".

Die Vorsteherdrüse ist eine kleine, etwa kastaniengroße Drüse, welche unterhalb der Harnblase liegt. Sie umschließt die Harnröhre beim Mann wie ein Ring. Zusammen mit den Samenbläschen und den Hoden ist die Prostata für die Bildung der Samenflüssigkeit verantwortlich.

Schon ab dem Alter von 35 Jahren kann die Vorsteherdrüse allmählich an Volumen zunehmen. Ab dem 75. Lebensjahr findet sich bei nahezu allen Männern eine gutartige Vergrößerung der Prostata. Die alleinige Vergrößerung der Prostata ist aber noch nicht als Krankheit zu werten; dies kann zum Beispiel mit einer großen Nase verglichen werden, die auch keinen Krankheitswert besitzt.

Oft vergrößern sich allerdings genau die Drüsenanteile, die die Harnröhre umgeben. Eine mögliche Folge: Die Harnröhre wird allmählich eingeengt (siehe Grafik oben). Dadurch kann es zu Beschwerden beim Wasserlassen kommen – und damit zu einer behandlungsbedürftigen gutartigen Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie, BPH).

Probleme beim Wasserlassen stellen insgesamt die häufigste gutartige Erkrankung des älteren Mannes dar. Nicht immer muss dabei die Prostata vergrößert sein. Schwierigkeiten beim Wasserlassen, sogenannte "Symptome des unteren Harntraktes" oder auf englisch "Lower Urinary Tract Symptoms" (LUTS) treten auch bei Männern ohne eine vergrößerte Vorsteherdrüse auf. Schwierigkeiten beim Wasserlassen umfassen sowohl Störungen der Speicherung des Urins in der Harnblase als auch der Blasenentleerung. Harnspeicherstörungen unterteilen sich in häufiges Wasserlassen am Tag (Pollakisurie), nächtliches Wasserlassen (Nykturie) und einem überfallsartigen Bedürfnis, die Blase zu entleeren (imperativer Harndrang oder Urgesymptomatik) mit oder ohne Inkontinenz.

Weil die Symptome ähnlich sind, werden gutartige Prostatavergrößerung, LUTS und eine Verengung des Blasenauslasses, die ebenfalls Beschwerden beim Wasserlassen hervorruft und manchmal durch eine Prostatavergrößerung bedingt ist, inzwischen oft als "Beningnes Prostata-Syndrom (BPS)" zusammengefasst.

Harnblasenentleerungsstörungen durch eine gutartige Prostatavergrößerung sind meist gekennzeichnet durch Symptome wie einen verzögerten Start des Wasserlassens, eine Abschwächung des Harnstrahls, Verlängerung des Wasserlassens sowie einem Restharngefühl.

Da hinter Beschwerden beim Wasserlassen verschiedene Krankheiten stecken können, ist es wichtig, die Symptome frühzeitig beim Arzt abklären zu lassen. Standardisierte Fragebögen, Ultraschalluntersuchungen und spezielle urologische Untersuchungsmethoden helfen, die Diagnose zu sichern und das Ausmaß der Erkrankung einzuschätzen.

Achtung: Die gutartige Vergrößerung der Prostata hat nichts mit Prostatakrebs zu tun und muss von dieser Erkrankung klar unterschieden werden! Mehr über Prostatakrebs erfahren Sie im Ratgeber Prostatakrebs.

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

Trotz großer Bemühungen von Forschern ist die genaue Ursache der gutartigen Prostatavergrößerung nach wie vor nicht vollständig geklärt.

Eine wichtige Rolle scheinen Hormone zu spielen. Es gibt Hinweise, dass Dihydrotestosteron, das sich aus dem männlichen Sexualhormon Testosteron bildet, an der Entstehung der benignen Prostatahyperplasie beteiligt ist.

Offenbar existiert auch eine familiäre Veranlagung zur Krankheit: Gibt es bereits Fälle von gutartiger Prostatavergrößerung in der nahen Verwandtschaft, steigt das eigene Erkrankungsrisiko.

Die Rolle des metabolischen Syndroms ist umstritten. Als metabolisches Syndrom bezeichnen Ärzte die Kombination aus krankhaftem Übergewicht (Adipositas), Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen (erhöhte Cholesterin- bzw. LDL-Werte) sowie Bluthochdruck. In einer Studie zeigte sich bei Patienten mit metabolischem Syndrom ein schnelleres Prostatawachstum. Im Gegensatz dazu fand sich in einer anderen Studie kein Zusammenhang zwischen benigner Prostatahyperplasie und metabolischem Syndrom.

Ob eine gutartige Prostatavergrößerung mit verschiedenen Ernährungsfaktoren zusammenhängt, ist Gegenstand der Forschung. Spezielle Ernährungsregeln lassen sich zum jetzigen Zeitpunkt aber noch nicht ableiten.

Die mikroskopische Untersuchung von Prostata-Gewebe bei Patienten mit einer vergrößerten Prostata zeigte fast immer entzündliche Veränderungen – wobei aber kein Zusammenhang mit einer bakteriellen Infektion zu bestehen scheint. Forscher vermuten deshalb, dass vielleicht auch Fehlfunktionen des Immunsystems zur Entstehung der benignen Prostatahyperplasie beitragen.

Bei einer Prostatavergrößerung kommt es oft zu Störungen in der Harnblasenentleerung ("Wasser lassen") und in der Harnblasenspeicherung ("Wasser halten").

Harnblasenentleerungsstörung: Betroffene Männer haben Schwierigkeiten, mit dem Wasserlassen zu beginnen. Der Harnstrahl kann schwächer werden. Das Wasserlassen dauert länger als gewohnt. Es kann auch passieren, dass nach dem Wasserlassen Urin aus der Harnröhre nachtropft. Manchmal sind mehrere Versuche nötig, um die Blase vollständig zu entleeren. Oft bleibt auch nach dem Wasserlassen das Gefühl, dass noch eine kleine Menge Harn in der Blase vorhanden ist (Restharngefühl).

Harnspeicherstörungen: Betroffene müssen häufig zur Toilette, teilweise in kurzen Abständen und oft auch nachts. Plötzlicher starker Harndrang mit ungewolltem Abgang von Urin (Dranginkontinenz) ist für die Betroffenen oft besonders belastend.

Bleibt ständig Restharn in der Blase zurück, können sich dort leichter Keime ansiedeln, was das Risiko von Harnwegsinfekten oder Blasensteinen erhöht. Rund ein Drittel der betroffenen Männer leiden zusätzlich unter Erektionsproblemen, noch mehr unter Schwierigkeiten beim Samenerguss; bei den meisten kommt es zu einer deutlichen Abnahme des Ejakulatvolumens.

Kommt es zu einem akuten Harnverhalt, kann der Betroffene die Blase nicht mehr entleeren, obwohl sie voll ist und er einen deutlichen Harndrang verspürt. Die überdehnte Harnblase kann starke Schmerzen verursachen. In diesem Fall muss der Arzt den Harn als Sofort-Maßnahme mit Hilfe eines dünnen Plastikschlauchs (Katheter) ableiten.

Bei vielen Patienten kommt es aber nicht zu einem akuten Harnverhalt, sondern die Überdehnung der Blase und die Restharnbildung erfolgt schleichend und unbemerkt (chronischer Harnverhalt). Die Folge ist ein sogenanntes Harnträufeln beziehungsweise eine Überlaufinkontinenz. Der Harnstau kann sich in die Harnleiter und nach oben bis in die Nieren fortsetzen und diese dauerhaft schädigen.

Der Arzt erkundigt sich zunächst nach den aktuellen Beschwerden und nach der Krankengeschichte des Betroffenen. Er fragt nach bereits bekannten Erkrankungen der Harnwege und der Nerven. Außerdem ist von Interesse, welche Medikamente der Patient einnimmt.

Anschließend tastet der Mediziner die Prostata vom Darm her mit dem Finger ab. Zwar haben Studien gezeigt, dass bei dieser digital-rektalen Untersuchung die Größe der Prostata oft deutlich unterschätzt wird. Ihre Konsistenz und Form lässt sich jedoch gut ermitteln. Stellt der Arzt beispielsweise Knoten oder Verhärtungen fest, könnten das Hinweise auf einen gleichzeitig vorliegenden Prostatakrebs sein.

Eine Untersuchung des Urins zum Ausschluss einer Infektion der Harnwege gehört zu den Routineuntersuchungen.

Zwingend ist beim Arzt eine Bestimmung des sogenannten PSA-Wertes im Blut. Verdächtig ist ein erhöhter PSA-Wert. Er kann auf eine Prostatavergrößerung oder Prostatakrebs hinweisen, aber auch harmlose Ursachen haben. So kann der PSA-Wert zum Beispiel nach dem Radfahren oder der digital rektalen Untersuchung erhöht sein – weshalb Blut für die Bestimmung dieses Wertes nie direkt nach der Abtastung der Prostata abgenommen werden sollte.

Standardisierte Fragebögen wie der von der American Urological Association entwickelte internationale Prostata-Symptom-Score (IPSS) ermöglichen es dem Arzt, die Symptome des Patienten genauer einzuschätzen. Die Auswertung zeigt, ob die Beschwerden eher mild, mäßig oder schwer ausgeprägt sind. Der Arzt fragt außerdem danach, wie stark sie die Lebensqualität des Betroffenen beeinträchtigen. Patienten mit einer gutartigen Prostatavergrößerung und einem IPSS-Punktewert von weniger als acht Punkten, deren Lebensqualität kaum beeinflusst ist, werden "nicht aktiv" behandelt. Das bedeutet: Man wartet ab und kontrolliert regelmäßig die Befunde, um falls notwendig einzugreifen. Patienten mit mäßiger oder schwerer Symptomatik benötigen weitere Diagnostik, die beim Facharzt für Urologie stattfinden sollte.

Wichtiger Hinweis:

Dieser Test darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Sie können ihn aber zur Vorbereitung Ihres Arztbesuches nutzen.

Die wichtigste Untersuchung zur Bestimmung der Prostatagröße ist der transrektale Ultraschall. Er erfolgt üblicherweise beim Urologen. Der Arzt ermittelt dabei die Größe der Vorsteherdrüse, indem er sie durch den Enddarm mit einem Ultraschallgerät untersucht.

Auch die Nieren und oberen Harnwege werden mit Ultraschall auf Veränderungen kontrolliert. Um zu prüfen, ob nach dem Wasserlassen ein Harnrest in der Blase verbleibt, untersucht der Arzt außerdem die Harnblase von außen her per Ultraschall – nachdem der Patient die Blase entleert hat.

Eine Harnstrahlmessung (Uroflowmetrie) liefert Hinweise, dass die Harnwege unterhalb der Blase zum Beispiel durch eine vergrößerte Prostata verengt sind oder die Blasenmuskulatur nicht richtig funktioniert. Ob jedoch das eine oder das andere Ursache von veränderten Messwerten ist, lässt sich mit dieser Untersuchung nicht herausfinden.

Die Unterscheidung kann ausschließlich mit speziellen Tests wie der urodynamischen Untersuchung gemacht werden. Hierbei wird durch Messung der Druckverhältnisse in Blase, Harnröhre und Bauch eine Differenzierung ermöglicht. Diese genaue Untersuchung ist vor allem bei Patienten mit Nervenerkrankungen und Blasenfunktionsstörungen vor einer Operation unerlässlich.

Bei Patienten mit Blut im Urin ist außerdem unbedingt eine Blasenspiegelung zum Ausschluss eines Tumors in den Harnwegen erforderlich.

Patienten sollten auch leichte Beschwerden unbedingt beim Arzt abklären und sich zur individuell passenden Therapie beraten lassen.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann es vertretbar sein, erst einmal gar keine Behandlung zu beginnen (kontrolliertes Zuwarten). Beispielsweise dann, wenn der Patient nur sehr geringe Beschwerden hat und sich bei der Ultraschalluntersuchung zeigt, dass nach dem Wasserlassen (fast) kein Harn in der Blase zurückbleibt (geringe Restharnmenge). Dieses abwartende Vorgehen sollte aber unbedingt mit dem Arzt abgesprochen sein und unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle erfolgen. Nur so lässt sich rechtzeitig erkennen, wann eine Therapie nötig wird.

Für die medikamentöse Therapie von Symptomen des unteren Harntraktes bei vergrößerter Prostata steht eine Reihe von Substanzklassen zur Verfügung. Traditionell verordnen Ärzte in Deutschland pflanzliche Arzneien (Phytopharmaka). Des Weiteren haben α1-Rezeptorblocker und 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren ihre Wirksamkeit in vielen Studien unter Beweis gestellt. Daneben gibt es neue Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen, die zum Beispiel zum Ziel haben, neben den Symptomen der Prostatavergrößerung gleichzeitig bestehende Erkrankungen wie eine erektile Dysfunktion ("Impotenz") zu behandeln. Die verfügbaren Wirkstoffe stellen in ihrer Gesamtheit den Goldstandard in der Therapie leichter bis mittelschwerer Beschwerden dar.

Dabei ist jedoch zu beachten, dass bestimmte Faktoren gegen eine medikamentöse Therapie sprechen können (Kontraindikationen). Dazu zählen unter anderem Blasensteine, Nierenschwäche (Niereninsuffizienz) oder wiederholte Harnwegsinfektionen. In solchen Fällen wird der Arzt üblicherweise eher zur operativen Therapie raten, sofern keine anderen Gründe gegen einen solchen Eingriff sprechen.

Bei der Auswahl des passenden Medikaments berücksichtigt der Arzt, wie groß das individuelle Risiko des Patienten für ein Fortschreiten der gutartigen Prostatavergrößerung ist. Nur eine einzige Substanzklasse, die 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren, kann nach heutigem Wissensstand verhindern, dass sich die Erkrankung verschlechtert – und damit das Risiko für einen akuten Harnverhalt oder die Notwendigkeit einer Operation senken. Alle übrigen Substanzen verringern ausschließlich die Symptome der betroffenen Patienten und müssen daher dauerhaft eingenommen werden.

Wir geben Ihnen einen Überblick über einige häufig eingesetzte Arzneigruppen. Natürlich sind abhängig vom Einzelfall unterschiedliche Kombinationen dieser Substanzen möglich und es gibt auch andere Medikamente, die eine Rolle bei der Behandlung des benignen Prostatasyndroms spielen können. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt beraten!

Pflanzliche Arzneimittel

Seit Generationen kommen in Deutschland Pflanzenextrakte zur natürlichen Behandlung von leichten Formen der benignen Prostatahyperplasie zum Einsatz. Überwiegend handelt es sich dabei um Arzneimittel mit langer Tradition.

Die meisten Präparate werden aus Samen, Rinden, Wurzeln oder Früchten einiger weniger Arzneipflanzen hergestellt. Die größte Rolle spielen dabei Präparate mit den Wirkstoffen des Arzneikürbis, der Sägepalme und der Brennnessel. Häufig eingesetzte Produkte sind die Kürbiskernpräparate aus dem Arzneikürbis, Phytosterole/Beta-Sitosterine und Roggenpollenextrakte. Diese Arzneien gelten als nebenwirkungsarm und kommen bei leichten Symptomen infrage.

In grossen, gut gemachten Studien im Vergleich zu einem Medikament mit bekannter Wirkung und zufälliger Zuordnung von Patienten in die Gruppen konnte jedoch kein bedeutsamer Effekt dieser Medikamente nachgewiesen werden. Die pflanzlichen Medikamente wirkten hier nicht besser als ein sogenanntes Plazebo-Medikament (zum Beispiel Traubenzucker).

α-Rezeptorblocker

Die Wirksamkeit der α1-Blocker wurde umfassend in zahlreichen Studien belegt. Die Untersuchungen kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass die Gabe von α1-Rezeptorblockern subjektive Symptome der Patienten reduzieren und objektive Messwerte verbessern kann. In vergleichenden Langzeitstudien erwiesen sich alle untersuchten α1-Rezeptorblocker (Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin) bei gleicher Dosierung als ähnlich effektiv.

Die α1-Rezeptorblocker bewirken, dass sich die glatte Muskulatur in der Prostata und am Blasenhals entspannt, was die maximale Harnflussrate steigert und Beschwerden lindert. Ein weiterer Vorteil der Substanzklasse ist der im Vergleich zu anderen Medikamenten schnelle Wirkungseintritt innerhalb von wenigen Tagen. Wie oben bereits erwähnt, haben α1- Rezeptorblocker allerdings keinen Einfluss auf das Fortschreiten der Erkrankung – also das mögliche Auftreten eines akuten Harnverhalts, die Verschlechterung der Symptome oder die Einschränkung der Nierenfunktion.

α1-Blocker sollten daher in erster Linie bei Patienten eingesetzt werden, die unter den Symptomen des unteren Harntraktes leiden (beispielsweise einem abgeschwächten Harnstrahl, einer erhöhten Restharnmenge), die aber gleichzeitig nur ein geringes Risiko für eine Verschlechterung ihrer Erkrankung haben. Es ist wichtig, dass sich Patienten bei ihrem Arzt ausführlich über mögliche Nebenwirkungen der Arzneien informieren. Die Betroffenen sollten auch wissen, dass sie die Medikamente dauerhaft einnehmen müssen.

5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren (5-ARI)

Das körpereigene Enzym 5-Alpha-Reduktase wandelt das männliche Geschlechtshormon Testosteron in die aktive Form Dihydrotestosteron (DHT) um. Medikamente der Gruppe 5-Alpha-Reduktase-Inhibitoren (5-ARI) hemmen in der Prostatazelle diese Umwandlung und reduzieren so die Hormonwirkung an der Prostata. In der Folge kann sich das Volumen der Prostata innerhalb von drei bis sechs Monaten um 20 bis 25 Prozent verkleinern. Der maximale Therapieeffekt tritt nach sechs bis zwölf Monaten ein. 5-ARI wirken besonders gut bei Patienten mit einem Prostatavolumen von mehr als 30 Milliliter. Als einzige Substanzklasse können 5-ARI das Risiko senken, dass die Erkrankung fortschreitet.

Die zwei verfügbaren 5-ARI – Finasterid und Dutasterid – haben eine vergleichbare Wirkung. Dutasterid senkt zusätzlich auch den DHT-Spiegel im Blut. Beide Substanzen reduzieren die subjektiven Symptome und verbessern die maximale Harnflussrate.

Zu den möglichen Nebenwirkungen zählen ein vermindertes Lustempfinden (Libido), ein vermindertes Ejakulatvolumen und eine auch nach dem Absetzen der Medikamente für einige Zeit anhaltende Erektionsstörung. Auch ist beobachtet worden, dass das Risiko für Diabetes und Blutfettstörungen ansteigt. Deswegen muss vor der Einnahme abgewogen werden, ob die möglichen Verbesserungen der Prostatabeschwerden die eventuell damit einhergehenden Nebenwirkungen aufwiegen.

Kürzlich wurde spekuliert, dass gerade Finasterid zu einer Häufung an besonders agressiven Prostatakrebsarten führt. Dies wurde anhand der Ergebnisse großer Studien vermutet, ein eindeutiger Zusammenhang konnte aber bisher nicht bestätigt werden.

Wichtig zu wissen: Wenn sich durch die Medikamente das Prostatavolumen verringert, sinkt auch der PSA-Wert im Blut ab. Dieser Parameter dient zur Früherkennung von Prostatakrebs. Bei Vorsorgeuntersuchungen muss der Arzt deshalb über die Einnahme dieser Medikamete Bescheid wissen und den Einfluss der 5-ARI auf den PSA-Spiegel berücksichtigen.

Kombinationstherapie α-Rezeptorblocker und 5-ARI

Die Kombinationstherapie von α1-Blocker und 5-Alpha-Reduktase-Inhibitor macht sich den unterschiedlichen Wirkmechanismus der beiden Substanzklassen zunutze. α1-Blocker haben einen schnellen Wirkeintritt und verbessern maximale Harnflussrate und subjektive Symptome. 5-ARI haben einen langsameren Wirkungseintritt, können jedoch als einzige Substanzklasse das Risiko senken, dass die Erkrankung fortschreitet und eine Operation erforderlich macht. Die Wirksamkeit der Kombinationstherapie wurde in Studien bestätigt.

Allerdings addieren sich mit der kombinierten Gabe von zwei Wirkstoffen auch die möglichen Nebenwirkungen beider Substanzklassen. Bei Patienten mit milden bis moderaten Beschwerden kann der Arzt deshalb erwägen, den α1-Blocker nach sechs bis neun Monaten abzusetzen. Oft ist das ohne eine Verschlechterung der subjektiven Symptome möglich und reduziert die Nebenwirkungen. Eine Langzeit-Kombinationstherapie sollte – nicht zuletzt aufgrund der erheblichen Mehrkosten – vor allem Patienten vorbehalten sein, die ein hohes Risiko haben, dass sich die Krankheit verschlechtert.

Muskarinrezeptorantagonisten (MRA)

Wenn Symptome wie Harndrang und häufiges Wasserlassen im Vordergrund stehen und das Restharnvolumen nicht zu gross ist, kommt der Einsatz von sogenannten Muskarinrezeptorantagonisten in Frage. Im Körper finden sich fünf verschiedenen Muskarinrezeptoren, wobei die M2-Rezeptoren mit circa 80 Prozent und die M3-Rezeptoren mit circa 20 Prozent im Bereich des Blasenauslasses nachgewiesen werden konnten. MRA hemmen vor allem die für das Wasserlassen entscheidenden M3-Rezeptoren und tragen so zu einer Hemmung der Muskelaktion der Harnblase bei.

Die Wirksamkeit von MRAs wurde in verschiedenen Studien mit einer Dauer von meist zwölf Wochen untersucht. Hier zeigte sich eine deutliche Besserung der (Speicher)-Symptome bei akzeptablem Nebenwirkungsprofil (zum Beispiel eine geringe Rate an Mundtrockenheit, Verstopfung und Schwindel). Die Angst, mit diesen Medikamenten einen akuten Harnverhalt auszulösen, scheint sich nicht zu bestätigen. Allerdings sollten sie bei Patienten mit sehr hoher Restharnmenge nicht eingesetzt werden, weil hier die Erfahrungen fehlen.

Akuter Harnverhalt

Kommt es zu einem akuten Harnverhalt (siehe Kapitel Symptome) wird der Arzt versuchen, den Harn über einen dünnen Plastikschlauch (Katheter) abfließen zu lassen. Gleichzeitig kommen Medikamente zum Einsatz (α1-Blocker). Tritt ein Harnverhalt wiederholt auf, ist eine baldige Operation unumgänglich.

Kommt es bei einer gutartigen Prostatavergrößerung zu bestimmten Problemen, rät der Arzt üblicherweise zu einer Operation. Zu diesen Problemen gehören unter anderem:

  • wiederkehrender Harnverhalt trotz Behandlung mit Medikamenten
  • häufige Harnwegsinfekte
  • eine Verschlechterung der Nierenfunktion
  • das Auftreten sichtbarer Mengen von Blut im Urin
  • die Bildung von Blasensteinen.

Viele Patienten erhalten heute über einen längeren Zeitraum Medikamente, welche die Symptome der Prostatavergrößerung lindern ohne das Größenwachstum der Drüse zu bremsen. Hat die Prostata ein Volumen erreicht, das eine Operation nötig macht, sind die Betroffenen oft schon älter und leiden unter zusätzlichen Krankheiten – was eine Operation riskanter machen kann. Nicht zuletzt deshalb konzentrieren Ärzte die Forschung darauf, neue und wenig belastende (minimalinvasive) chirurgische Techniken zu entwickeln, um die bestehenden Operationsverfahren zu verbessern. Der Schwerpunkt liegt dabei derzeit auf dem Einsatz von unterschiedlichen Lasersystemen, die einen geringeren Blutverlust bei der Operation versprechen, sowie auf Abwandlungen der klassischen Methoden.

Bei jeder Form von Operationstechnik gibt es Vorteile und mögliche Nachteile. Patienten sollten sich dazu ausführlich vom Arzt beraten lassen, um das individuell für sie am besten geeignete Verfahren zu finden.

Einige wichtige und verbreitete Verfahren stellen wir hier vor. Daneben gibt es noch weitere Methoden, die zum Einsatz kommen können. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt informieren!

Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

Die transurethrale Resektion der Prostata gilt immer noch als "Goldstandard" der Prostatachirurgie. Die Effizienz dieses etablierten Verfahrens wurde in vielen großen Studien belegt.

Bei der Operation führt der Arzt ein Instrument über die Harnröhre bis zur vergrößerten Prostata. Über eine eingebaute Optik kann er den Teil der Drüse lokalisieren, der die Harnröhre einengt. Dieses Prostatagewebe wird mit Hilfe einer elektrischen Schlinge abgetragen und über die Harnröhre entfernt. Umgangssprachlich wird die Methode manchmal als "Prostata-Hobeln" bezeichnet. Der Arzt schneidet in dieser Operation also  nicht mit dem Skalpell, sondern mit elektrischem Strom. Damit das funktioniert, ist eine elektrolytfreie Spülflüssigkeit erforderlich. Sie ist auch die Ursache des gefürchteten "TUR-Syndroms": Dabei gelangt elektrolytfreie Spülflüssigkeit in den Blutkreislauf, was den Salz- und Mineralhaushalt des Körpers durcheinander bringt. Mögliche Folgen sind Kreislaufstörungen mit Übelkeit und Verwirrtheit. In Zentren mit ausreichender Erfahrung tritt diese Komplikation jedoch sehr selten auf.

Vorteile der TUR-P:

  • Trotz möglicher Komplikationen gilt die TUR-P als Referenzverfahren. Zu keiner anderen Therapieform existieren ähnlich gute Langzeitdaten zum Ergebnis. Auf lange Sicht müssen sich fünf bis acht Prozent der Patienten einer erneuten Operation unterziehen.
  • Das Gewebe wird bei der TUR-P sehr rasch abgetragen. Deshalb kann ein erfahrener Operateur eine Prostata bis zu einem Volumen von etwa 80 Milliliter behandeln.
  • Ein weiterer Vorteil gegenüber den meisten moderneren Laserverfahren (siehe weiter unten): Der Arzt gewinnt bei der TUR-P Prostatagewebe, das unter dem Mikroskop genau untersucht werden kann. So lässt sich darin ein möglicher Prostatakrebs erkennen und entsprechend behandeln.
  • Im Vergleich zu den lasergestützten Verfahren ist die TUR-P außerdem relativ kostengünstig.

Transurethrale bipolare Resektion der Prostata:

Das sogenannte bipolare Resezieren stellt eine technische Weiterentwicklung der konventionellen TUR-P dar. Dabei platzieren die Ärzte eine zusätzliche Elektrode, so dass sie keine elektrolytfreie Spülflüssigkeit mehr brauchen. Statt dessen verwenden sie physiologische Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit. Gelangt diese in den Kreislauf, droht zwar noch immer eine Belastung der rechten Herzkammer. Das gefürchtete TUR-Syndrom (siehe oben) tritt jedoch nicht mehr auf.

Die Ergebnisse und möglichen Nachteile der beiden Verfahren sind vergleichbar. Bei der ersten Gerätegeneration wurde eine erhöhte Rate an Harnwegsverengungen beschrieben. Bei den weiterentwickelten Operationsinstrumenten scheint das jedoch nicht mehr der Fall zu sein. Da es sich bei der Technik um ein relativ junges Verfahren handelt, müssen die Langzeitergebnisse der Behandlung abgewartet werden, um einen abschließenden Vergleich zwischen den beiden Verfahren ziehen zu können.

Bipolare Plasmavaporisation

Eine recht junge Neuentwicklung ist die bipolare Plasmavaporisation. Diese Methode funktioniert im Prinzip ähnlich wie die TUR-P (siehe oben). Die Behandlung erfolgt also ebenfalls durch die Harnröhre. Doch statt einer elektrischen Schlinge kommt dabei eine speziell geformte Elektrode ("Pilz") zum Einsatz, welche in Kochsalzlösung einen flächigen Plasmastrahl erzeugt. Mit diesem Plasmastrahl können Ärzte das überschüssige Prostatagewebe sozusagen "verdampfen". In einer ersten Serie konnte die neue Technik gute Operationsergebnisse erzielen. Langzeitergebnisse und der systematische Vergleich zu anderen Verfahren stehen allerdings noch aus.

Photoselektive Laservaporisation oder KTP-Laser

Auch Eingriffe bei denen die Prostata quasi verdampft wird (Laservaporisation) erfolgen durch die Harnröhre. Zum Abtragen des überschüssigen Prostatagewebes wird Laserlicht einer bestimmten Wellenlänge verwendet, das grün wahrgenommen wird.

Im Gegensatz zu vielen zuvor verwendeten Lasersystemen wird durch Gewebevaporisation sofort Gewebe entfernt. Die Verengung der Harnröhre kann also sofort beseitigt werden. Nachteil: Es fällt kein Prostatagewebe an, das unter dem Mikroskop auf einen möglichen Prostatakrebs untersucht werden kann. Das Verfahren sollte aus diesem Grund möglichst nur dann zum Einsatz kommen, wenn ein Prostatakarzinom unwahrscheinlich ist. Ein weiterer Nachteil der Laservaporisation ist das häufige Auftreten von irritativen Beschwerden nach der Operation, die oft monatelang anhalten. Die Patienten müssen zum Beispiel häufiger Wasserlassen oder empfinden einen Drang zum Wasserlassen.

Die Ergebnisse sind in etwa vergleichbar mit den Ergebnissen bei einer TUR-P. Allerdings kann per Laser etwas weniger Gewebe pro Zeit abgetragen werden. Ein großer Vorteil der Laser-Systeme: Mit dieser Technik ist eine gute Blutstillung möglich – was vor allem wichtig ist, wenn Patienten dauerhaft gerinnungshemmende Medikamente einnehmen müssen.

Ein weiterer Pluspunkt ist der Einsatz physiologischer Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit, sodass ein TUR-Syndrom (siehe oben) ausgeschlossen ist. Das Verfahren ist allerdings kostenintensiv und wird daher in einigen Behandlungszentren in erster Linie für Risikopatienten vorgehalten.

HoLEP

In den letzten Jahren ist die Holmium Laser Enukleation der Prostata (HoLEP) neben der TUR-P zum weiteren Goldstandard in der operativen Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung herangereift. Die HoLEP ist ein Operationsverfahren, das ebenfalls durch die Harnröhre erfolgt. Mittels Laser trennt der Arzt das gesamte überschüssige Prostatagewebe sehr genau und nahezu ohne Blutungen ab. Mit einem Spezialinstrument kann er dieses abgetrennte Gewebe noch in der Harnblase zerkleinern ("morcellieren") und dann durch die Harnröhre absaugen.

Vorteil dieser OP-Technik ist, dass sie bei fast jeder beliebigen Prostatagröße angewendet werden kann. So können auch sehr große Vorsteherdrüsen mit weit über 100 ml Volumen entfernt werden, was früher nur mittels einer offenen Operation, der Adenomenukleation gelang. Das entfernte Gewebe kann anschließend auch noch auf das mögliche Vorliegen eines Prostatakrebses untersucht werden.

In den Langzeitergebnissen ist die HoLEP der TUR-P mindestens ebenbürtig. Komplikationen wie Harnröhrenverengungen sind selten. Da der Operateur viel Erfahrung für die Technik braucht, ist die Methode jedoch noch nicht allgemein verbreitet und wird vor allem von Experten verwendet.

Adenomenukleation

Bevor die Prostataoperation durch die Harnröhre entwickelt wurde, stellte die offene Operation die einzig effektive Möglichkeit zur Beseitigung der Harnabflussstörung dar. Der häufigste Zugangsweg ist dabei der durch die Blase oder der oberhalb des Schambeins. Ein Vorteil bei dem Zugang durch die Blase ist die Option, Folgeerscheinungen in der Blase wie große Blasenaussackungen (Divertikel) in der gleichen Sitzung behandeln zu können. In den letzten Jahren wurden auch minimalinvasive Eingriffe ("Schlüsselloch-Technik") und sogar roboterassistierte Operationen beschrieben.

Das Ergebnis bezüglich des Restharns und der Verbesserung der maximalen Harnflussrate ist ausgezeichnet, da das überschüssige Prostatagewebe bis auf die Prostatakapsel entfernt wird. Die Rate an Komplikationen ist gering, Wundheilungsstörungen werden mit fünf bis sechs Prozent angegeben. Es besteht keine Gefahr für ein TUR-Syndrom.

Durch die zunehmende Verbreitung der deutlich weniger belastenden HoLEP-Resektion ist die offene Adenomenukleation nur noch Behandlungsmethode zweiter Wahl.

Implantate 

Ein noch recht neues minimalinvasives Verfahren ist das Einbringen von Implantaten, die die Harnröhre offen halten sollen. Unter lokaler Betäubung oder in Vollnarkose werden von der Harnröhre aus Implantate eingebracht, die auf der einen Seite im Prostatagewebe, auf der anderen in der Harnröhre verankert sind. Durch die dazwischen gespannten dünnen Fäden werden die Prostatalappen zusammengezogen, wodurch die Harnröhre erweitert wird. 

Der Vorteil dieses Verfahrens ist eine Verbesserung des Harnflusses und der Symptome bei gleichzeitiger Erhaltung eines normalen Samenergusses. Nicht geeignet ist die Methode für Patienten mit einem sogenannten Mittellappen. Ihr Urologe kann Ihnen darüber Auskunft geben, nachdem er eine Blasenspiegelung durchgeführt hat. 

Langzeiterfahrungen werden zeigen müssen, ob diese Technik sich bewährt und sich dauerhaft durchsetzen kann. 

Wichtig zu wissen: Bei einer operativen Therapie wird die äußere Zone der Prostata im Körper belassen. Da sich bösartige Prostatatumore (Prostatakarzinome) fast immer in dieser äußeren Zone bilden, ist es für die Patienten von großer Bedeutung, auch nach einer solchen Prostataoperation die regelmäßige Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchungen zu nutzen.

Prostata-Arterien-Embolisation (PAE)

Die Prostata-Arterien-Embolisation (PAE) ist eine noch relativ neue, nicht-operative Behandlungsmöglichkeit der gutartigen Prostatavergrößerung. Im Rahmen einer gefäßdarstellenden (angiographischen) Untersuchung wird dabei ein schlauchartiges Untersuchungsgerät über einen Zugang in der Leistengegend in die Gefäße vorgeschoben, welche die Prostata versorgen. Dann spritzt der Untersucher winzig kleine Kügelchen ein, welche die Gefäße verschließen und somit die Durchblutung des vermehrten Prostatagewebes vermindern. Das behandelte Prostatagewebe baut sich narbig um und schrumpft.

Die aktuelle Studienlage belegt eine Linderung der Symptome bei etwa 8 von 10 behandelten Patienten, wobei keine deutliche Verbesserung des Harnstrahles nachweisbar ist. Gelingt nur die Embolisation eines der beiden die Prostata versorgenden Gefäße, liegen die Erfolgsaussichten bei ungefähr 50 Prozent. Im Gegensatz zur TUR-P, bei der ein unmittelbarer Therapieeffekt eintritt, tritt eine Beschwerdelinderung nach der PAE erst nach einigen Monaten ein. Da die Methode noch eher experimentell ist und einiger Erfahrung bedarf, sollten sich Patienten an ein entsprechend spezialisiertes Zentrum wenden und sich von ihrem behandelnden Arzt vorab ausführlich zu den individuellen Erfolgsaussichten, Risiken und Nebenwirkungen beraten lassen.

Einen verlässlichen Schutz vor der Vergrößerung der Prostata im Alter gibt es nicht. Eine frühzeitige Diagnose ist daher wichtig. Hierzu kann auch die Untersuchung im Rahmen des Krebs-Früherkennungsprogramms beitragen. Die Krankenkassen bezahlen für Männer ab 45 Jahren einmal jährlich eine entsprechenden Früherkennungstest. Dieser umfasst neben einer Erhebung der Krankengeschichte eine Untersuchung der Leistenregion und der äußeren Genitale sowie auch das Abtasten der Prostata über den Enddarm.

Für einen zusätzlichen PSA-Test müssen gesetzlich versicherte Männer derzeit oft selbst aufkommen. Die Kosten dafür betragen etwa 25 Euro.

Professor Dr. Christian Stief ist Facharzt für Urologie. Er habilitierte sich 1991 an der Medizinischen Hochschule Hannover. Seit 2004 steht er als Direktor der Urologischen Klinik des Klinikums der Universität München vor. Er ist Herausgeber mehrerer deutsch- und englischsprachiger wissenschaftlicher Bücher und war von 2006 bis 2012 Mitherausgeber der Fachzeitschrift European Urology. Seit 2018 ist er Mitglied des Medizinausschusses des Wissenschaftsrates der Bundesregierung und der Bundesländer.

Professor Dr. med. Christian Gratzke ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Freiburg.