Laktoseintoleranz (Milchzucker-Unverträglichkeit)

Bei Laktoseintoleranz (Milchzucker-Unverträglichkeit) führt der Verzehr laktosehaltiger Nahrungsmittel zu individuell unterschiedlich starken Beschwerden wie Bauchschmerzen, Blähungen, Durchfall

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von Dr. med. Claudia Osthoff, aktualisiert am 22.01.2019

Was ist Milchzucker?

Milchzucker oder Laktose kommt natürlicherweise nur in der Muttermilch und in Milch von Säugetieren vor. Laktose besteht aus zwei miteinander verbundenen Zuckermolekülen: Glukose und Galaktose. Der Darm kann sie aber nur als Einzelzucker aufnehmen. Daher muss der verzehrte Milchzucker zuerst in seine Bestandteile aufgespalten werden. Das erledigt ein in der Schleimhaut des Dünndarms sitzendes Enzym, die sogenannte Laktase.

Beide Zucker – Glukose und Galaktose – sind wichtige Energielieferanten und dienen auch als Energiespeicher. Laktose unterstützt zudem die Aufnahme des Mineralstoffs Kalzium. Die vom Dünndarm aufgenommene Glukose erreicht über das Blut die Zellen. Sie nutzen den Zucker zur Energiegewinnung. Galaktose wird im Stoffwechsel, vor allem in der Leber, weiterverarbeitet und dabei auch in den Energiehaushalt eingeschleust.

Milchzucker-Unverträglichkeit: Ursachen

Laktose- oder Milchzucker-Unverträglichkeit beruht auf einem Mangel beziehungsweise Aktivitätsverlust des Enzyms Laktase. Er ist "entwicklungsgenetisch" bedingt. Bei vielen Menschen schwächt sich die Enzymaktivität nach der Babyzeit allmählich ab (Hypolaktasie): Ihre genetische Austattung erlaubt es ihnen nicht, noch ein Leben lang genügend Laktase zu bilden. Die Folge kann, muss aber nicht, eine primäre Laktoseintoleranz sein. Eine verbleibende Laktaseaktivität von etwa 50 Prozent gilt noch als ausreichend.

Meistens beginnt der Verlust schon ab dem zweiten Lebensjahr. Symptome treten typischerweise im Laufe des Erwachsenenalters auf, seltener bei Kindern. Wird Laktose gemieden, verschwinden die Beschwerden. Geringe Mengen Milchzucker in Nahrungsmitteln bereiten jedoch meist keine Schwierigkeiten. Daher sind zum Beispiel laktosehaltige Arzneimittel in der Regel auch für Menschen geeignet, die Milchzucker schlecht vertragen.

Die Häufigkeit des Laktasedefizits in der Bevölkerung nimmt von Nord- nach Südeuropa deutlich zu: von etwa zwei Prozent in Skandinavien auf bis über 70 Prozent in Süditalien. In Deutschland beträgt sie etwa 20 Prozent.

Milchzucker-Unverträglichkeit kann aber auch infolge verschiedener Erkrankungen auftreten: bei  Darmkrankheiten (Dünndarm, Dickdarm) oder veränderten Verhältnissen im Magen-Darm-Trakt, etwa nach einer Operation. Denn es kann hier unter anderem zu einem Laktasedefizit kommen. Wiederum wird Milchzucker nicht mehr richtig verdaut, es liegt eine sekundäre Laktoseintoleranz vor. Lässt sich die Ursache beheben und hat sich die Laktasebildung erholt, kommt der Darm wieder mit dem Milchzucker klar.

Manchmal beeinflussen auch Medikamente, zum Beispiel eine längere Behandlung mit Antibiotika, die Darmfunktionen und können ein Laktasedefizit auslösen, sodass Milchzucker vorübergehend schlechter vertragen wird.

Eine angeborene Laktoseintoleranz (kongenitaler Laktasemangel) bei Säuglingen ist sehr selten. Gesunde Säuglinge (sofern sie nicht gerade als Frühchen vor der 34. Schwangerschaftswoche geboren werden) sind von Natur aus bestens mit Laktase ausgestattet. So können sie Muttermilch, die viel Milchzucker enthält, gut verdauen, ebenso natürlich Flaschenmilch. Nur ganz wenige Kinder kommen mit einem absoluten Laktasemangel (Alaktasie) auf die Welt. Die betroffenen Babys vertragen keine Muttermilch und erkranken bereits in den ersten Lebenswochen schwer, wenn nicht rechtzeitig eingegriffen wird. Mehr dazu im Kapitel "Ursachen".

Symptome bei Laktoseintoleranz

Bakterien im Dickdarm vergären die unverdaute Laktose. Dabei werden verschiedene Stoffe und Gase frei, die alsbald Beschwerden im Bauch auslösen. Das heißt: Nach Essen von Milchprodukten – vor allem aus Kuhmilch, aber auch aus Milch von Ziege oder Schaf – und ganz allgemein von laktosehaltigen Nahrungsmitteln lassen Bauchschmerzen, Rumoren im Bauch und Blähungen nicht lange auf sich warten. Meist beginnt das Malheur prompt eine Viertel- oder halbe Stunde nach dem Verzehr, machmal dauert es auch bis etwa zwei Stunden.

Da unverdaute Laktose außerdem vermehrt Wasser im Darm bindet, kann auch Durchfall auftreten. Manchmal stellen sich außerdem verschiedene Allgemeinbeschwerden ein, etwa Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit. Wie stark die Symptome sind, ist individuell verschieden.

Diagnose der Milchzucker-Unverträglichkeit

Mit dem Krankheitsbild befassen sich verschiedene Fachärzte, häufig Gastroenterologen: Fachärzte für Magen-Darm-Heilkunde. Die Diagnose beruht auf einem Wasserstoffatemtest, noch genauer: einem H2-Laktose-Atemtest. Dabei trinkt der Patient nach zwölfstündiger Nahrungspause eine bestimmte Menge in Wasser aufgelösten Milchzuckers und atmet in ein Testgerät. Bei Laktasemangel führt die bakterielle Zersetzung des Milchzuckers im Dickdarm zur Bildung von Wasserstoff, welcher sich in der Atemluft der Betroffenen nachweisen lässt.

In einem weiteren, älteren Test (Bluttest) lässt sich überprüfen, wie stark Traubenzucker (Glukose), eines der beiden Spaltprodukte des Milchzuckers, nach dem Trunk im Blut ansteigt. Hier wird also die Laktose-Toleranz untersucht (mehr dazu im Kapitel "Diagnose").

Zudem lässt sich durch eine Genanalyse herausfinden, ob man eine Genkonstellation hat, die ein Laktasedefizit mit sich bringt. Entscheidend für die Diagnose ist aber der Wasserstoffatemtest. Im Vorfeld kann nach Rücksprache mit dem Arzt gegebenenfalls genaues Selbstbeobachten bei einem Auslass- (Karenz-) sowie erneuten Belastungsversuch mit laktosehaltiger Kost auf die Spur führen.

Therapie, Selbsthilfe bei Laktoseintoleranz

Bei Laktoseunverträglichkeit wird empfohlen, den Verzehr von Lebensmitteln, die viel Milchzucker enthalten, je nach Verträglichkeit einzuschränken. Säuerliche Naturjoghurts und bestimmte, lang gereifte Käsesorten sind Milchprodukte, die aufgrund der bakteriellen Fermentierung so gut wie keinen Milchzucker mehr enthalten. Doch wird er industriell hergestellten Lebensmitteln oft zugesetzt, um die Konsistenz zu verbessern. Zum Beispiel findet er sich versteckt in vielen Fertiggerichten und Soßen. Einen Ausweg bieten sodann laktosefreie Milchprodukte, die es in großer Zahl und Auswahl gibt (mehr dazu im Kapitel "Therapie, Selbsthilfe") .

Laktosefreie Ernährung nicht immer notwendig

Im Allgemeinen wird ein Gehalt von höchstens zehn Milligramm (10 mg) Laktose pro 100 Gramm Nahrungsmittel für die Deklaration laktosefrei empfohlen. Er gilt als gut verträglich. Häufig ist eine laktosefreie Ernährung aber gar nicht notwendig. Viele Betroffene vertragen zum Beispiel sogar etwa zehn bis zwölf Gramm (entspricht ungefähr einem Glas Milch), insbesondere wenn sie die Menge im Rahmen einer Mahlzeit zusammen mit anderen Nahrungsmitteln oder über den Tag verteilt zu sich nehmen. Ist die Restaktivität der Laktase sehr gering, tolerieren Patienten aber tatsächlich nur noch äußerst wenig Laktose, ohne Beschwerden zu bekommen. Es empfiehlt sich, die persönliche Schwelle selbst auszutesten.

Laktase kann bei Bedarf zudem als Nahrungsergänzungsmittel ersetzt werden. Auch Probiotika kommen mitunter zur Anwendung. Das sind lebende Bakterien und Pilze, die zum Beispiel in milchsauren Erzeugnissen wie Joghurt (siehe oben) enthalten sind (in manchen Produkten als Extra-Zusatz) und die Darmflora günstig beeinflussen sollen. Mehr dazu ebenfalls im Kapitel "Therapie, Selbsthilfe".

Jeder Fünfte Erwachsene verträgt Milchzucker schlecht

Bei einem Laktasedefizit klappt die Verwertung je nach Ausmaß und Milchzuckerangebot nur leidlich gut oder schlecht. In Deutschland betrifft das etwa 20 Prozent der Bevölkerung.

Das heißt aber auch, die große Mehrheit bei uns hat offenbar keine Probleme mit Milchzucker. Studien konnten zeigen, dass die Erbanlagen für den Erhalt der Laktaseaktivität (Laktase-Persistenz) im Zuge der vor gut 7500 Jahren Fuß fassenden Milchwirtschaft im östlichen Mitteleuropa entstanden.

Milchzucker-Unverträglichkeit: Physiologische Form weltweit führend

Mit Abstand vorherrschende Form ist der primäre, entwicklungsgenetisch bedingte Laktasemangel Erwachsener. Ärzte nennen ihn adulte, physiologische Hypolaktasie. Bei den Betroffenen sinkt die Laktaseaktivität zwischen dem zweiten und 20. Lebensjahr anlagebedingt unter einen bestimmten "Schwellenwert". Der Genuss von Milch und Milchprodukten kann dann durch unangenehme Beschwerden getrübt sein: vor allem Bauchschmerzen, Blähungen, Durchfall, Übelkeit.

Der Grad der Unverträglichkeit variiert allerdings. Während einige Menschen bereits bei Aufnahme sehr kleiner Mengen Milchzucker Beschwerden bekommen, vertragen andere laktosehaltige Nahrung in begrenztem Umfang ganz gut.

Laktoseintoleranz: In Europa Zunahme von Nord nach Süd

Dem größeren Teil der Mittel- und insbesondere Nordeuropäer bleibt anlagebedingt eine ausreichende Laktaseaktivität erhalten, und sie vertragen Milchzucker. Mit einem Anteil von etwa zwanzig Prozent ist die Laktoseintoleranz in Deutschland deutlich seltener als in Schwarzafrika oder Asien, wo Milch und Milchprodukte traditionell keine Grundnahrungsmittel sind. So liegt die Häufigkeit der Laktoseintoleranz in Asien bei über 90 Prozent. Asiaten mittel- oder nordeuropäischer Abstammung können Milchzucker wiederum oft besser tolerieren.

Sekundäre Laktoseintoleranz: Folge bestimmter Erkrankungen

Milchzucker-Unverträglichkeit kann auch im Zuge bestimmter Erkrankungen auftreten, vor allem des Darmes. Dann spricht man von einer sekundären, erworbenen Laktoseintoleranz.

Die Verdauung und Aufnahme der Nahrung setzt eine intakte Dünndarmschleimhaut voraus. Damit eine möglichst große Fläche entsteht, ist der Darm nicht einfach ein glattes Rohr. Vielmehr trägt er innen zahllose Falten, und selbst die einzelnen Zellen haben einen gefalteten Besatz, den sogenannten Bürstensaum. Dadurch ist die innere Oberfläche des Dünndarmes etwa so groß wie ein Fußballfeld. Im Bürstensaum sitzen auch die Dünndarmenzyme wie zum Beispiel die Laktase.

Eine Schädigung der Zellen, etwa durch eine Darmentzündung, kann zum (vorübergehenden) Verlust des Bürstensaumes führen. Damit verringert sich die Wirkung der Verdauungsenzyme, und außerdem steht weniger Oberfläche zur Verfügung. Infolgedessen kann der Körper verschiedene Nährstoffe einschließlich Milchzucker kaum noch verwerten. Es kommt zu möglicherweise schweren Durchfällen. Unbehandelt sind  ausgeprägte Mangelernährung und ungewollter Gewichtsverlust die Folge.

Im Gegensatz zur primären Laktoseintoleranz kann eine sekundäre Laktoseintoleranz also auch ernsthafte Ursachen und Begleitumstände haben. Zu nennen sind hier vor allem entzündliche Darmerkrankungen wie die Glutenunverträglichkeit (häufig Zöliakie, auch Sprue, glutensensitive Enteropathie oder "Weizeneiweißunverträglichkeit" genannt) oder der Morbus Crohn (Crohn-Krankheit).

Zum Beispiel Zöliakie...

Zöliakie ist eine erbliche Unverträglichkeit von Glutenen im Rahmen einer immunologischen Systemkrankheit. Sie tritt häufig zusammen mit anderen Autoimmunkrankheiten auf, etwa Diabetes mellitus Typ 1, Hautkrankheiten wie Weißfleckenkrankheit (Vitiligo) und Schuppenflechte (Psoriasis) oder Schilddrüsenentzündungen wie Hashimoto-Thyreoiditis.

Glutene sind Eiweißgemische, die vor allem in Weizen, aber auch in Roggen, Gerste und anderen Getreiden vorkommen. Unter anderem enthalten sie Gliadin. Gegen dieses Eiweiß richtet sich die Unverträglichkeit hauptsächlich. Sie beruht auf krankhaften Immunreaktionen mit Bildung von Antikörpern. Dabei entstehen auch Antikörper, die unter anderem auf einen körpereigenen Stoff des Dünndarmes namens Gewebs-Transglutaminase zielen.

Der Nachweis dieser Transglutaminase-Antikörper (tTG-IgA-Ak genannt) sowie von sogenannten endomysialen Autoantikörpern (EMA-IgA-Ak), gegebenenfalls auch anderer Werte im Blut, gehört zu den wichtigen diagnostischen Schritten. Zunächst wird der IgA-Spiegel im Blut bestimmt, da manche Betroffenen einen IgA-Mangel und dann trotz aktiver Erkrankung einen negativen IgA-Autoantikörpertest haben können. In diesem Fall lassen sich weitere Antikörper untersuchen. Die Analyse von Gewebeproben aus dem Dünndarm ist ein wichtiger Beitrag zur sicheren Diagnose, muss aber nicht in jedem einzelnen Fall (bei Kindern oder Erwachsenen mit Zöliakie-Verdacht) durchgeführt werden. In besonderen Situationen wird ein spezieller molekulargenetischer Test empfohlen, selten eine Untersuchung mittels sogenannter Kapselendoskopie. Über die im Einzelfall sinnvollen Diagnoseschritte beraten Fachärzte – Gastroenterologen oder Kindergastroenterologen – die betroffenen Patienten beziehungsweise deren Eltern.

Die Beschwerden sind bei Zöliakie unterschiedlich ausgeprägt. Auch das Alter nimmt Einfluss. Wenn sich im Rahmen der Erkrankung eine Schädigung der Dünndarmschleimhaut entwickelt, resultiert meist auch ein Laktasemangel. Je nach Schweregrad der mit der Krankheit verbundenen Aufnahmestörung von Milchzucker und anderen Nährstoffen kann es zu starken Durchfällen, Fettstühlen, Gedeihstörungen und Blutarmut kommen.

...oder Morbus Crohn

Auch der Morbus Crohn geht mit einer Darmentzündung einher. Die eigentliche Ursache der chronischen Darmerkrankung ist unbekannt. Unter anderem spielen genetische Faktoren eine Rolle. Die Entzündung kann abschnittsweise die Wand aller Hohlorgane im Verdauungstrakt erfassen, vom Mund und Schlund bis zum After. Wenn der Dünndarm betroffen ist, können eine gestörte Aufnahme von Nährstoffen, darunter Milchzucker, und Gewichtsverlust die Folge sein. Komplikationen, zum Beispiel seitens des Darmes, sind ebenfalls möglich. Ein Morbus Crohn unterscheidet sich von einer primären Lakoseintoleranz allerdings ganz erheblich, sodass eine Verwechslung eher unwahrscheinlich ist.

Was sonst noch hinter einer Laktoseintoleranz stecken kann

Andere Darmerkrankungen, Folgezustände nach Operationen im Magen-Darm-Trakt oder ein Diabetes mellitus können eine unphysiologische Besiedlung des Dünndarmes mit Bakterien begünstigen. Dann entwickelt sich eine sogenannte bakterielle Überwucherung oder Fehlbesiedlung. In diesen Fällen gelangt die Laktose nicht zu den Bakterien im Dickdarm, wo sie ohnehin nicht hingehört. Vielmehr wandern die Bakterien zahlreich in den normalerweise eher keimarmen Dünndarm hoch und treten dort in Kontakt mit Nahrungsbestandteilen wie der Laktose.

Die Abbauprodukte der bakteriellen Fermentierung verursachen dann wiederum die typischen Symptome wie Blähungen und Durchfälle. Größere Wandaussackungen (Divertikel) am Zwölffingerdarm oder operativ verlegte beziehungsweise ausgeschaltete Darmschlingen, die zu einem "Blindsack", also einem blind endenden Gebilde werden, sind mögliche Voraussetzungen für die Störung.

Auch nach Entfernung eines Dünndarmabschnitts treten nicht selten Durchfälle auf. Mit der Verkürzung und damit verbundenen Verringerung der Oberfläche des Dünndarmes kann auch die Laktasebildung mehr oder weniger ausfallen, sodass es zur Laktoseintoleranz kommt (Kurzdarmsyndrom).

Wurde einem Patienten ein Teil des Magens entfernt und eine neue Verbindung zum Dünndarm angelegt, rutscht die Nahrung danach häufig zu schnell durch den Verdauungstrakt. Dann ist die Kontaktzeit mit der Darmschleimhaut zu kurz, um die Nährstoffe zu verwerten. Das führt zu überstürzten vegetativen Reaktionen wie auch zur Vergärung des wiederum im Dickdarm landenden Nahrungszuckers mit den entsprechenden Symptomen.

Bei akuten Darminfektionen (infektiösen Durchfallerkrankungen) kann sich ebenfalls eine Milchzuckerunverträglichkeit einstellen – vorübergehend. Ein Beispiel ist die Rotavirus-Infektion, eine virale Gastroenteritis, an der besonders häufig Säuglinge und Kleinkinder erkranken. Dabei kann sich Dünndarmschleimhaut stark entzünden, sodass massive wässrig-schleimige Durchfälle auftreten. Zeitweise kommt es dann auch zu einem Laktasemangel. Dies ist außerdem bei Dünndarmbefall mit Parasiten wie zum Beispiel Giardia lamblia möglich.

Auch manche Medikamente, zum Beispiel Antibiotika, können mitunter Darmfunktionen beeinträchtigen, die Laktaseproduktion stören und mit sich bringen, dass Milchzucker vorübergehend schlechter vertragen wird.

Oder ist es eine Fruchtzucker-Unverträglichkeit?

Der Arzt wird gegebenenfalls auch andere Kohlenhydrat-Aufnahmestörungen wie zum Beispiel eine gar nicht so seltene Fruchtzucker-Unverträglichkeit ausschließen. Fruktose, ebenfalls ein Einzelzucker, findet sich nicht nur in vielen Obstsorten, sondern ist neben Traubenzucker Bestandteil des normalen Haushaltszuckers. Fruktose findet häufig als Lebensmittelzusatzstoff Verwendung. Damit der Dünndarm Fruktose aufnehmen kann, muss das entsprechende Transportsystem funktionstüchtig sein. Hier kann es mit der Zeit zu einer Störung kommen.

Allergien ausschließen

Mitunter steckt auch eine Nahrungsmittelallergie hinter den Beschwerden. Einem solchen Verdacht sollte ein Allergologe nachgehen. Nahrungsmittelallergien treten häufiger im Säuglingsalter, bei Kindern und Jugendlichen auf. Im Rahmen der allergischen Reaktion kommt es neben Magen-Darm-Beschwerden zu Juckreiz, Rötungen und Quaddeln der Haut, Schwellungen und Reizungen der Schleimhäute in den Augen und Atemwegen, Fließschnupfen und Asthma. Die schwerste Stufe ist ein allergischer (anaphylaktischer) Schock. Während aber Betroffene mit Laktoseintoleranz je nach Restlaktaseaktivtät häufig noch kleinere Milchmengen vertragen, reagieren Patienten mit Milcheiweißallergie schon auf geringe Spuren allergisch.

Eine zuverlässige Diagnose und umfassende Ernährungsberatung ist notwendig, um zu lernen, wie man die Auslöser fortan nach Möglichkeit meidet und sich dennoch möglichst ausgewogen ernährt. Gegen einzelne Symptome, etwa Juckreiz oder Asthma, helfen bestimmte Medikamente. Da für die Therapie von Bedeutung, wird der Allergologe prüfen, ob der Patient eventuell noch weitere Allergien hat. Menschen, die zum Beispiel auf Äpfel, Nüsse, rohes Kern- und Steinobst oder Erdbeeren allergisch sind, haben oft auch eine Birkenpollenallergie (sogenannte Kreuzallergie, hier: Heuschnupfen als Atemwegsallergie gegen Birkenpollen).

Sehr selten: Angeborene Milchzucker-Unverträglichkeit

Dass Säuglingen die Laktase komplett fehlt (kongenitale Alaktasie), ist die Ausnahme. Die äußerst seltene, angeborene Störung macht sich bemerkbar, sobald die betroffenen Neugeborenen gestillt oder mit Säuglingsmilch ernährt werden. Auf den angebotenen Milchzucker reagieren sie umgehend mit starken, wässrigen Durchfällen und Erbrechen. Der vollständige Enzymmangel beruht auf einer Veränderung (Mutation) des Laktase-Gens, die von beiden Eltern geerbt wurde (sogenannter autosomal-rezessiver Erbgang). Werden die Kinder nicht konsequent laktosefrei ernährt, können sie schwerwiegende Gedeih- und Entwicklungsstörungen erleiden.

Milchzucker-Unverträglichkeit: Der Bauch rebelliert

Eine Laktoseintoleranz führt häufig zu Verdauungsproblemen. Wie ausgeprägt die Beschwerden sind, ist individuell unterschiedlich. Es hängt davon ab, wie viel Laktase der Darm noch bildet und wie viel Milchzucker man verzehrt. Manche Betroffenen bemerken einen Laktasemangel gar nicht, andere reagieren schon auf kleine Mengen Milchzucker mit Beschwerden.

Das heißt: Nicht selten werden etwa sieben bis zwölf Gramm (im Durchschnitt zehn Gramm) Laktose, durchaus pro Einzeldosis oder verteilte Mahlzeit, toleriert. Manchmal liegt die Schwelle aber deutlich niedriger. Die durchschnittliche Zufuhr beträgt dann ein Mehrfaches: mindestens 25 bis 35 Gramm pro Tag kommen meist zusammen.

Schon nach einer Viertelstunde kann es losgehen

Die Symptome treten in der Regel etwa nach fünfzehn bis dreißig Minuten auf, spätestens aber bis zu zwei Stunden, nachdem beispielsweise Milch getrunken oder ein Milchprodukt verzehrt wurde. Es kommt zu Gasbildung im Darm mit Blähbauch (Meteorismus), Blähungen (Flatulenz) und Bauchkrämpfen.

Auch ist die Eigenbewegung des Darmes erhöht – dies macht sich durch hörbare Darmgeräusche (Rumoren) und Durchfall bemerkbar. Ebenfalls möglich: ein Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe oder schmerzhafter Stuhldrang.

Teilweise klagen Betroffene auch über Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Abgeschlagenheit, Konzentrationsstörungen, Herzklopfen oder Muskel- und Gelenkschmerzen. Dabei handelt es sich jedoch um unspezifische und vieldeutige Allgemeinbeschwerden.

Sie können auf verschiedensten krankhaften Veränderungen beruhen. Manche Fachleute diskutieren auch psychische Einflüsse, etwa eine depressive Störung. Ob ursächlich ein solcher Zusammenhang besteht, ist mehr als unklar, das Zusammentreffen von Laktoseintoleranz und einer psychischen Problematik natürlich prinzipiell möglich. Nach Verzehr laktosehaltiger Nahrungsmittel auftretende Bauchbeschwerden legen aber erst einmal den Verdacht auf eine Milchzucker-Unverträglichkeit nahe.

Eher harmlos: Milchzucker-Unverträglichkeit als solche

Eine Laktoseintoleranz der primären Form, also ohne Grunderkrankung (siehe auch Kapitel "Ursachen"), kann zwar unangenehm sein. Dennoch gilt sie eher als harmlos. Wesentliche Mangelerscheinungen treten – richtige Ernährung vorausgesetzt (mehr dazu im Kapitel "Therapie, Selbsthilfe") – nicht auf, da die Darmschleimhaut selbst nicht geschädigt ist und alle anderen Substanzen in der Regel normal verdaut und aufgenommen werden können.

Problematischer: Sekundäre Laktoseintoleranz

Anders ein sekundärer Laktasemangel. Je nachdem, welche Erkrankung zugrunde liegt und wie ausgeprägt die damit verbundene Aufnahmestörung von Milchzucker ist, eventuell auch von anderen Nährstoffen, kann es womöglich zu schweren Mangelzuständen kommen – zum Beispiel Mangel an Mineralstoffen, darunter Kalzium, an Spurenelementen wie Eisen, Vitaminen, und natürlich an Energieträgern – Kohlenhydraten, Fetten, Eiweiß – mit ungewolltem Gewichtsverlust.

Fest steht: Primärer Laktasemangel ist häufig bei Erwachsenen – auch in Europa und in Deutschland. Ein Teil der Betroffenen hat dadurch Beschwerden, also eine Laktoseintoleranz.

Auf eine Milchzucker-Unverträglichkeit lässt sich eventuell schon durch genauere Beobachtung der Beschwerden schließen (siehe aber auch weiter unten: "Weg zur Diagnose"... und Wasserstoffatemtest").

Ernährungstagebuch: Erste Hinweise?

Achten Sie eine Zeit lang auf die Ernährung und führen Sie Buch: Treten Symptome (welche?) zum Beispiel immer nach dem Verzehr von Milch oder Milchprodukten auf? Bessern sich die Beschwerden, wenn konsequent auf Milchzucker verzichtet wird (Laktosekarenz)?

Nehmen Sie also etwa zwei Wochen lang möglichst wenig Milchzucker – also keine Milch und milchzuckerhaltigen Lebensmittel, Quark, Sahne oder Schokolade und andere laktosehaltigen Produkte – zu sich. Naturjoghurt und lang gereifte Käsesorten, zum Beispiel Parmesan, enthalten höchstens Spuren von Milchzucker, da dieser bei der bakteriellen Fermentierung weitgehend abgebaut wurde. Butter ist laktosefrei. Viele Nahrungsmittel werden jedoch aus lebensmitteltechnischen Gründen, etwa einer cremigen Konsistenz zuliebe, mit Laktose versetzt.

In Sahne, häufig auch in Kuchen, steckt reichlich Milchzucker. Ebenso in vielen Süßigkeiten und Gebäck. Kontrollieren Sie auch die Zutatenlisten der Fertiglebensmittel, die Sie verzehren möchten.

Was geschieht aber nun, wenn Sie nach der Karenz wieder schrittweise mehr Milchzucker verzehren, anfangs zum Beispiel ein Glas Milch am Tag trinken (Laktosebelastung)? Protokollieren Sie auch in dieser Phase genau, welche Nahrungsmittel Sie gegessen und getrunken haben und wie es Ihnen dabei ging.

Verhält es sich so, wie oben beschrieben, und treten nach erneutem Milchzuckerangebot an Ihren Darm wieder vergleichbare Beschwerden wie vor der Karenz auf? Dann ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass tatsächlich eine Laktoseintoleranz vorliegt. Bedenken Sie aber:

Der Weg zur Diagnose Laktoseintoleranz führt über den Arzt

Primärer Laktasemangel ist wie gesagt bei Erwachsenen in gewissen Grenzen normal. Ein Teil der Betroffenen hat dadurch jedoch Beschwerden, sprich eine Laktoseintoleranz. Andere, und das sind nicht wenige Menschen, haben weder einen Laktasemangel noch eine Laktoseintoleranz und leiden trotzdem unter vergleichbaren Beschwerden. Möglicherweise liegt dann zum Beispiel ein Reizdarm vor. Natürlich kann auch beides gleichzeitig vorkommen.

Das bedeutet: Die Beschwerden sind nicht spezifisch. Daher, und um andere Ursachen auszuschließen, ist immer frühzeitig ärztlicher Rat gefragt. Der Arzt stellt zeitnah die Diagnose und schlägt die inidviduell passende Therapie vor. Kommt ein Patient zum ersten Mal wegen der genannten Verdauungsbeschwerden zum Arzt, wird dieser sehr genau hinhören und versuchen, sich vor weiteren medizinischen Maßnahmen anhand der Kranken- und Familiengeschichte sowie der körperlichen Untersuchung ein genaues Bild zu machen.

Demgemäß wird er bei Bedarf bestimmte diagnostische Schritte vorschlagen. Insbesondere wird er überprüfen, ob Mangelerscheinungen vorliegen. Ausschlussdiagnosen sind vor allem Dünndarmerkrankungen mit oder ohne verschlechterte Nährstoffaufnahme (Malabsorptions- oder Malassimilations-)Syndrom, etwa infolge einer Glutenunverträglichkeit (Zöliakie), oder eben ein Reizdarm. Auch die Crohn-Krankheit, eine andere Kohlenhydrat-Intoleranz, eine Nahrungsmittelallergie oder eine andere Krankheit kann sich dahinter verbergen (siehe auch Kapitel "Ursachen").

Wasserstoffatemtest

Zum genaueren Nachweis schließt der Arzt einen Wasserstoffatemtest (H2-Laktose-Atemtest) an. Der Test lässt sich kurzfristig durchführen und macht zeitaufwendige Selbstversuche eigentlich überflüssig. Dabei wird der Gehalt von Wasserstoff (H2) im Atem gemessen, bevor der Patient eine Milchzucker-Testlösung (50 Gramm in 250 bis 300 Milliliter Wasser gelöste Laktose auf nüchternen Magen) getrunken hat, und wiederholt über mehrere Stunden danach. Bei Milchzucker-Unverträglichkeit entstehen durch Vergärung der Laktose größere Mengen an Wasserstoff im Darm.

Das Gas geht teilweise ins Blut über und wird ausgeatmet. Das Messergebnis ist positiv, wenn der Unterschied vor (Nüchternwert) und nach Laktosegabe 20 ppm Wasserstoff beträgt (ppm bedeutet Teile pro Million, also 0,0001 Prozent). Wenn auch typische Beschwerden auftreten (siehe unten), ist das ein zusätzliches Kriterium für die Diagnose.

Schlechte Mundhygiene, Rauchen, Kauen von Kaugummi (enthaltener Sorbit kann durch Darmbakterien vergoren werden) innerhalb von zwölf Stunden vor dem Test oder bei Prothesenträgern die Anwendung von Haftmittel können das Ergebnis verfälschen. Auch eine Antibiotika-Therapie, eine bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms, eine Darmreinigung (Vorbereitung zur Darmspiegelung) in den letzten vier Wochen vor dem Test können das Ergebnis beeinflussen. Wichtig: Am Tag vor dem Test soll der Patient nur wenig Ballaststoffe – zum Beispiel kein Vollkornbrot, keine Bohnen – zu sich nehmen, am Abend davor nur wenig Kohlenhydrate. Zum Zeitpunkt des Tests muss er zwölf Stunden nüchtern sein. Körperliche Aktivität kurz vor und während des Tests soll unterbleiben, ebenso Rauchen.

Gentest

Ob ein Patient eine bestimmte Ausprägung des Laktase-Gens besitzt (genetische Disposition), die zu einer primären Milchzuckerintoleranz führen kann, lässt sich mithilfe eines Gentests erkennen. Als Material genügt ein Abstrich von der Wangenschleimhaut (Speichelprobe). Der Gentest kann aber die Diagnose nicht wirklich beweisen, er erlaubt keine Zuordnung der Beschwerden und kann auch keine Patienten mit sekundärer Laktoseintoleranz herausfiltern. Zudem ist er teuer und kann nichts zur Notwendigkeit oder Entbehrlichkeit einer Diät beitragen. Daher ist immer ärztlicher Rat zur geeigneten Vorgehensweise gefragt.

Laktose-Toleranz-Test

Der Arzt entscheidet, ob dieser Test für die Diagnose noch gebraucht wird. Nach Aufnahme einer Milchzucker-Testlösung wird zu bestimmten Zeitpunkten Venenblut oder an der Fingerbeere etwas Kapillarblut genommen, um die Blutzuckerwerte zu messen. Kann der Milchzucker im Dünndarm gespalten und resorbiert werden, steigt der Blutzuckerspiegel an.

Bei einer Laktoseintoleranz bleibt der Blutzuckerspiegel dagegen unter einem bestimmten Wert. Typische Beschwerden unter der Laktosebelastung wie Blähungen und Durchfall werden ebenfalls als Indiz gewertet. Bei Patienten mit Diabetes kann das Testergebnis verfälscht sein. Dieses ältere Diagnoseverfahren kommt zum Beispiel infrage, wenn ein H2-Laktose-Atemtest nicht zur Verfügung steht.

Weitere Untersuchungen, andere Diagnosen

Bei besonderen Fragestellungen wird der Arzt eine endoskopische Untersuchung des Dünndarmes mit Entnahme einer Gewebeprobe zur genaueren Untersuchung vorschlagen. Die Maßnahme kann erforderlich sein, wenn der Verdacht auf eine Erkrankung wie die Glutenunverträglichkeit (Zöliakie) besteht. Auch der Einsatz weiterer apparativer Verfahren, Blutanalysen oder auch von Atemtests mit anderen Zuckern wie zum Beispiel Fruktose dient dem Ausschluss anderer möglicher Erkrankungen.

Achtung: Eine Kuhmilcheiweiß-(Milchprotein-) Allergie darf nicht mit einer Laktoseintoleranz verwechselt werden, auch wenn sie, was insbesondere den Verdauungstrakt betrifft, ähnliche Symptome verursachen kann. Die "Milchallergie" tritt häufig im Säuglings- und Kleinkindalter auf. In Nordeuropa sind etwa bis zu acht Prozent der Säuglinge betroffen.

Typischerweise kommt es bei ihnen zu einem Rückfluss von Mageninhalt, sie schreien viel, spucken mehrmals am Tag, verweigern die Nahrungsaufnahme, sind äußerst unruhig und gedeihen schlecht. Grundsätzlich besteht bei entsprechend allergischer Veranlagung nach Aufnahme von Milcheiweiß immer auch die Gefahr einer akuten allergischen Reaktion (Anaphylaxie; siehe auch Kapitel "Ursachen").

Auch kann bei Veranlagung zu einer Allergie eine atopische Dermatitis (Neurodermitis) auftreten. Anders als die Laktoseunverträglichkeit Erwachsener können sich die Symptome einer "Milchallergie" bei einem Baby oder Kleinkind mit der Zeit jedoch bessern. Sie vertragen dann Milcheiweiß besser. Bei Erwachsenen ist eine Kuhmilchallergie sehr selten, dafür aber eher dauerhaft.

 

Erst die Diagnose, dann die Diät

Bei Laktoseintoleranz sind Milch, Milchspeisen und Milchprodukte im Allgemeinen kritisch. Der beste Weg zur Beschwerdefreiheit ist es daher, nur so viel Milchzucker (Laktose) zu verzehren, wie man verträgt. Toleriert jemand praktisch keinen Milchzucker, läuft das strenggenommen darauf hinaus, ihn weitgehend zu vermeiden. Voraussetzung ist immer die zutreffende Diagnose. Dazu dient in erster Linie der Nachweis der verminderten Laktaseaktivität im Wasserstoffatemtest (siehe Kapitel "Diagnose"). Erst danach ist es sinnvoll, definitiv mit der Umstellung der Ernährung zu beginnen.

Denn: Eine milchzuckerarme Kost einzuhalten, kann in unserem Kulturkreis durchaus belastend sein – man denke nur an die logistischen Herausforderungen bei der Ernährung im Familienkreis und Berufsalltag. Wer gesund ist, braucht auch keine entsprechend ausgerichtete Kost oder laktosefreien Nahrungsmittel. Außerdem kann es zu einem Kalziummangel kommen, wenn man nicht aufpasst.

Gut beraten schonen Sie nachhaltig Ihren Geldbeutel

Damit die Umstellung bald klappt, sollten Sie sich bei einer professionellen Ernährungsberatung Hilfe holen. Das hat auch den Vorteil, dass Sie sich genauer über die Grund- und Vorzüge einer gesunden, ausgewogenen Ernährungsweise informieren können. Sie lernen, gleich die richtige Richtung einzuschlagen – ohne problematischen Verzicht und ohne dass der Genuss auf der Strecke bleibt. Außerdem erfahren Sie auch, was Sie nicht unbedingt kaufen müssen. Fragen Sie bei Ihrer Krankenkasse nach, ob sie die Beratung finanziell unterstützt. Empfehlungen hierzu wird Ihnen auch Ihr Hausarzt geben.

Laktosearm genügt häufig

Fakt ist: Wer Verdauungsbeschwerden aufgrund einer Laktoseintoleranz vermeiden möchte, sollte möglichst wenig Milchzucker verzehren. Tatsächlich kommen viele Betroffene mit kleinen Mengen Laktose ganz gut zurecht: zirka zehn bis zwölf Gramm pro Einzeldosis, etwa zusammen mit anderen geeigneten Nahrungsmitteln verzehrt oder über den Tag verteilt. Es genügt dann, die Ernährung entsprechend anzupassen. Das heißt auch, dass eine sozusagen laktosefreie Diät häufig gar nicht notwendig ist. Manchmal kann das Limit jedoch deutlich niedriger sein, etwa weniger als ein bis fünf Gramm Laktose am Tag.

Am Ausprobieren führt leider kein Weg vorbei. Aber man wird, dem persönlichen Wohlergehen zuliebe, bei Laktoseintoleranz viel schneller als gedacht zu seinem eigenen Ernährungsexperten. Dann ist es auch bald kein Problem mehr, Lebensmittel mit versteckter Laktose zu erkennen und zu wissen, welche Speisen man verträgt und welche nicht.

Ohne Kontrolle geht es nicht, denn Milchzucker ist bei uns allgegenwärtig. Daher empfiehlt sich routinemäßig der Blick auf die Zutatenliste. Allerdings muss bei der Angabe, dass Milch, Milchprodukte oder Milchbestandteile enthalten sind, nicht extra auf Laktose hingewiesen werden.

Praktische Tipps

Säuerlicher Naturjoghurt ohne Zusätze, Dickmilch, Kefir und bestimmte Käsesorten können verträglich sein, da zur Herstellung Lactobazillen und Propioni-Bakterien eingesetzt werden, die während der Reifung Milchzucker zu Milchsäure umsetzen. Lang gereifter Käse (Schnitt- und Hartkäse) ist praktisch laktosefrei. Industriell hergestellten Produkten wird, wie schon mehrmals in diesem Beitrag erwähnt, jedoch vielfach Milchzucker hinzugefügt, sodass er sich versteckt in zahllosen Fertiggerichten findet, selbst da, wo man es nicht erwarten würde zum Beispiel in Fleisch- und Wurstwaren. Auch viele Süßigkeiten, Brot- und Backwaren, Soßen, Instant- und Tiefkühlgerichte sowie Konserven enthalten Laktose.

Der Handel bietet mittlerweile eine gute Auswahl "alternativer" Produkte an, etwa laktosefreie Milch, laktosefreien Käse, laktosefreien Quark, laktosefreien Pudding und laktosefreien Joghurt, auch in fettarmen Varianten. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass ein Restgehalt an Laktose zulässig ist, auch wenn "laktosefrei" auf der Verpackung steht. Derzeit lautet die Empfehlung für Produkte, die als laktosefrei deklariert sind, dass sie nicht mehr als die gemeinhin verträglichen zehn Milligramm (10 mg) Laktose pro 100 Gramm (100 g) Lebensmittel enthalten sollen. Es fehlt derzeit aber noch an standardisierten Nachweisverfahren. Eine bundes- beziehungsweise europaweite Regelung zur Kennzeichnungspflicht soll in absehbarer Zeit kommen.

Wichtig: Milch und Milchprodukte, auch laktosefreie, sind wichtige Kalziumquellen. Tierische Milch kann durch pflanzliche Erzeugnisse wie Hafermilch, Kokosmilch, Reismilch, Sojamilch und Tofu ersetzt werden. Mit Kalzium angereicherte Produkte helfen, einen Kalziummangel zu vermeiden. Rohmilch wäre allerdings keine empfehlenswerte Alternative, wie eine Studie zeigte.

Denn: Wer sich milcharm ernährt, sollte auf jeden Fall auf die ausreichende Versorgung mit dem knochenfreundlichen Mineralstoff achten. Das ist wichtig, um nicht auch noch einer Osteoporose Vorschub zu leisten. Gute Kalziumlieferanten sind unter anderem grüne Gemüse wie Brokkoli, Spinat und Grünkohl (Kohl kann allerdings auch wieder blähend sein), außerdem Fenchel, Obst, etwa Apfelsinen oder Kiwis, sodann mit Kalzium angereicherte Fruchtsäfte, und natürlich kalziumreiche Mineralwässer.

Nahrungsergänzung mit Laktasepräparaten

Bei einer primären (erblichen) Laktoseintoleranz ist es bislang nicht möglich, die Darmzellen zur Laktaseproduktion anzuregen, beispielsweise mit Medikamenten. Doch lässt sich das Enzym heute biotechnologisch durch Mikroorganismen herstellen. Die so gewonnene Laktase ist zum Beispiel in Form von Pulvern, Kautabletten oder Kapseln erhältlich. Das Enzym spaltet den aufgenommenen Milchzucker und macht Milchprodukte und andere laktosehaltige Speisen verdaulich(er). Insgesamt gibt es eine große Zahl von rezeptfreien, jedoch nicht von der Krankenkasse erstatteten Präparaten. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt, bei der Ernährungsberatung und in Ihrer Apotheke informieren. Erkundigen Sie sich auch nach den jeweils enthaltenen Zusatzstoffen. Es empfehlen sich beispielsweise Varianten ohne Süßstoff- und Zuckeraustauschstoffe.

Das Präparat nimmt man in ausreichend hoher Dosierung immer zusammen mit der (laktosehaltigen) Mahlzeit ein, oder man verteilt das Pulver über die Speise. Als Faustregel für die Anwendung gilt, dass die Menge der Laktase dem Laktosegehalt der verzehrten Speise angepasst werden sollte. Da dieser bei außer Haus zubereiteten Mahlzeiten aber selten nachvollziehbar ist, richtet man sich am besten nach der Gebrauchsanweisung. Zu wenig Enzym hilft wenig, zu viel kann nichts schaden (oder höchstens dem Geldbeutel). Vollständige Beschwerdefreiheit ist aber auch nicht zu erwarten.

Dennoch: Bei der außerhäuslichen Ernährung können Laktasepräparate hilfreich sein. Doch sind sie kein Ersatz für die grundsätzlich empfehlenswerte Umstellung auf eine individuell angepasste Ernährung mit wenig oder sehr wenig Laktose bei gesicherter Intoleranz.

Was sind Probiotika?

Mitunter werden auch probiotische Substanzen eingesetzt. Probiotika sind bestimmte lebende Bakterien und Pilze, die zum Beispiel in milchsauren Erzeugnissen wie Naturjoghurt (den es natürlich auch laktosefrei gibt, siehe oben) vorkommen und die Darmflora günstig beeinflussen sollen. Die Mikroben können dank eigener, allerdings sehr unterschiedlich ausgeprägter Laktase-Aktivität Milchzucker verdauen. Schon normaler Naturjoghurt wirkt probiotisch. Die sogenannte mikrobielle Laktase ist auch in Form von arzneilichen Zubereitungen verfügbar. Ob ein solches Präparat für Sie infrage kommen kann, sollten Sie wiederum mit Ihrem Arzt besprechen.

Sekundäre Laktoseintoleranz

Eine Laktoseintoleranz lässt sich ursachenbezogen prinzipiell dann behandeln, wenn eine sekundäre Form mit einer therapierbaren Grundkrankheit, etwa einer Darmentzündung, vorliegt. Klingt sie ab, kann sich auch der Laktasemangel beziehungsweise die Laktoseintoleranz bessern. So werden zum Beispiel nach erfolgreicher Diätbehandlung einer Glutenunverträglichkeit (Zöliakie) mit einer gluten-, eventuell zunächst auch laktosearmen Ernährung Milchprodukte häufig wieder vertragen.
Auch vor einer glutenfreien Auslassdiät sollte immer die Diagnose feststehen. Denn ohne Notwendigkeit schwer einzuhaltende und belastende Diäten durchzuführen, macht natürlich keinen Sinn.

Fachliteratur:


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http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/37886/Laktoseintoleranz-Milch-Vertraeglichkeit-bei-Erwachsenen-entstand-in-Zentraleuropa (Stand: 28. August 2009)

Merkblatt der Verbraucherzentrale Hamburg e.V., 27. Februar 2014:
http://www.vzhh.de/ernaehrung/257198/laktosefrei-glutenfrei-eine-werbestrategie.aspx (Abruf am 7.4.2014)


Mummah S et al: Effect of Raw Milk on Lactose Intolerance: A Randomized Controlled Pilot Study. Ann Fam Med 2014; 134-141; doi: 10.1370/afm.1618


Layer P, Andresen V, Pehl C et al.: Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität: S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie, Z Gastroenterol 2011, 49:237-293, Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York, http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1245976, Published online 1.2.2011

Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR et al.: European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease (Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung für die Diagnose von Zöliakie). JPGN 54 (2012), 136–160

Y. Zopf, H.-W. Baenkler, A.Silbermann et al.: Differenzialdiagnose von Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Deutsches Ärzteblatt, Jg. 106, Heft 21, 22. Mai 2009

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