Neue Medikamente gegen Tuberkulose

Die Tuberkulose kommt in Deutschland nur noch selten vor. Weltweit ist die Schwindsucht aber immer noch eine tödliche Bedrohung. Neue Arzneimittel sollen helfen

von Julia Rudorf, 14.06.2018
Untersuchung

Das Röntgen der Lunge ist eine wichtige Untersuchung bei Tuberkuloseverdacht


Die Aufnahme auf dem Bildschirm zeigt eine Lunge. Irgendwo im oberen Bereich zeichnen sich helle Stellen ab, zarte Wolken im Schwarz-­Weiß-Grau des Röntgenbildes. Dr. Ulrich Krämer tippt mit dem Finger darauf. "Die da, die gehören da nicht hin." Helle Schatten, dunkle Flächen oder kleine weiße Punkte, die dem Berliner Radiologen verraten, dass es sich um Tuberkulose (TB) handelt. 

Die Infektionskrankheit ist ein alter Feind. Als Schwindsucht oder Weiße Pest gefürchtet, raffte die Volksseuche Millionen dahin – oft im Schlepptau von Kriegen oder Hungersnöten. Geschwächte Abwehrkräfte leisten dem Ausbruch Vorschub. Unbehandelt kann das Leiden Betroffene auszehren, bis es zu töd­lichen Lungen- oder anderen Organschädigungen kommt.

Tuberkulose in Deutschland: Selten, aber nicht verschwunden

Ende des 19. Jahrhunderts war die Schwindsucht die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Aber auch heute noch bekommen Mediziner, wie hier im Berliner Helios-Klinikum Emil von Beh­ring, Tuberkulosepatienten zu sehen. 5915 Erkrankungen registrierte das Robert-Koch-­In­sti­tut 2016 in Deutschland, in Berlin waren es 375. Das sind nicht viele. Nach den Kriterien der Welt­gesundheits­organisation WHO leben wir in einem "Niedrig-Inzidenzland".

Professor Dr. med. Torsten Bauer

"Tuberkulose ist bei uns eine seltene Erkrankung, die sich gut therapieren lässt", sagt Professor Torsten Bauer, Chefarzt der Lungen­klinik. Hier gibt es alles, was Ärzte für die Diagnose und Behandlung brauchen: eine Röntgenabteilung und ein modernes Labor, um den Erreger nachzuweisen. Die Medikamente für die Therapie. Doch Bauer, auch Generalsekretär des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose, weiß, dass damit nicht alle Probleme gelöst sind: "Besiegt ist die Tuberkulose nicht, sie war nie ganz verschwunden."

Auch wenn das zwischenzeitlich in Vergessenheit geraten war. Auf der Station 52, untergebracht in einem separaten ­Gebäude, hängen Schwarz-Weiß-Fotos der ­alten Lungenklinik Heckeshorn: Kinder bei der Liegekur, Schwestern mit Häubchen, große Gebäude und Holzbaracken mit Hunderten Betten. Der Bedarf war in den Fünfzigerjahren groß. Etwa 50 000 Tuberkulosekranke gab es allein in Berlin.

Die multiresistente Tuberkulose ist eine neue Herausforderung

Heute lässt sich die Herausforderung nicht mehr an Fallzahlen festmachen. Eher an Tablettenboxen im Stationszimmer. Da sind solche, auf die die Pfleger nur bis zu vier verschiedene Medikamente verteilen. Und Patienten, deren Tagesdosis aus bis zu 20 Tabletten und einer Spritze besteht.

Tagestablettendosis

Diejenigen, die nur vier Tabletten bekommen, haben die medikamentensensible Form der Tuberkulose: Der Erreger spricht auf einen Cocktail aus vier verschiedenen Antibiotika an. Sie bekämpfen die Bakterien in unterschiedlichen Entwicklungsstufen, damit sie sich nicht weiter vermehren können. "Das ist eine seit Langem etablierte Therapie, die in den meisten Fällen relativ gut vertragen wird", sagt Oberarzt Dr. David Krieger. 

Ist der Erreger jedoch gegen die beiden wichtigsten Medikamente resistent, sprechen Experten von einer multiresistenten Tuberkulose oder MDR-TB. In Deutsch­land gibt es nicht viele TB-Patienten, die daran erkrankt sind – rund 2,7 Prozent. Sie werden in spezialisierten Zentren wie dem Berliner Helios-Klinikum behandelt, denn die Therapie bedeutet für Patienten und Ärzte eine Herausforderung. "Man muss sich mit den Nebenwirkungen auskennen, die Medikamente immer wieder anpassen und die Patienten über lange Zeit motivieren", sagt Krieger.

Es fehlen neue Medikamente

Was in Deutschland kompliziert, aber machbar ist, lässt sich anderswo schwer realisieren – etwa in Ländern der ehemaligen Sowjetunion, Teilen Asiens oder Afrikas, wo mittlerweile mehr als ein Drittel der Patienten an MDR-TB leidet. "Da hilft ihnen die schöne alte Standardtherapie leider nicht mehr", sagt Dr. Sebastian Dietrich. Er leitet bei "Ärzte ohne Grenzen" in Berlin Tuberkuloseprojekte in Ländern, die besonders betroffen sind.

Dass die Behandlung bis zu zwei Jahre dauert und quälend ist, trifft Menschen dort mit großer Härte: "Die Therapie stehen viele nur sehr schwer durch", sagt Dietrich. Was fehlt, sind neue Medikamente. Doch die Pharmafirmen hatten ihre Forschung auf dem Gebiet weitestgehend eingestellt. Die wichtigsten Mittel von heute sind deshalb eigentlich von gestern: Pyrazinamid, Isoniazid, Ethambutol und Rifampicin sind seit einem halben Jahrhundert im Einsatz.

Ist der Erreger gegen sie resistent, müssen andere Arzneien genutzt werden – weil es keine Alternativen gibt auch solche, die wegen ihrer Nebenwirkungen eigentlich längst in der Mottenkiste der Medizin gelandet waren, wie Dietrich sagt. Antibiotika, die Nieren oder Leber schädigen können. Wirkstoffe, die bei manchen Patienten Psychosen, Depressionen oder Schwerhörigkeit hervor­rufen. Trotzdem sind sie für die Behandlung unverzichtbar. Noch.

Pretomanid gilt als neue Hoffnung gegen die MDR-Tuberkulose

Erst 2014 wurden die Wirkstoffe ­Delamanid und Bedaquilin für die TB-Behandlung zugelassen. "Aber zwei Medikamente reichen leider nicht", sagt Dietrich. Neue Hoffnung verspricht PA-824, auch Pretomanid genannt. Es schädigt über den Stoffwechsel das Erbgut des Bakteriums. Die Rechte an dem Präparat kaufte vor einigen Jahren die TB Alliance, eine Art virtuelles und nicht profitorientiertes Pharmaunternehmen. Die Gelder kommen unter anderem von der Bill- und-Melinda-Gates-Stiftung, der EU, den USA und Spenden. Universitäten, Pharma- und andere Forschungseinrichtungen sind Teil des Netzwerks.

Sicherheitslabor

Pretomanid ist das erste Medikament, das die TB Alliance bis zu Zulassungs­studien gebracht hat. "Eine kürzere, einfachere und günstigere Therapie der multiresistenten TB, das wäre in diesen Ländern ein wichtiges Ziel", sagt Dr. Bern-Thomas Nyang’wa von "Ärzte ohne Grenzen". Er koordiniert von London aus die "TB-Practecal-Study", eine der größten Patientenstudien mit dem noch nicht zugelassenen Medikament.

Auch eine bessere medizinische Versorgung ist nötig

Dass sich die Hilfsorganisation an der TB-Alliance-Studie beteiligt, war ein ungewöhnlicher Schritt. Man sei schließlich kein Pharmaunternehmen, sagt Nyang’wa. "Leider gibt es niemand anderen, der solche Studien durchführt, deshalb machen wir es jetzt." 630 Patienten aus Usbekistan, Weißrussland und Südafrika sollen daran teilnehmen. Ein Teil davon wird sechs Monate lang mit einer Kombination der beiden neuen Antibiotika Bedaquilin und Pretomanid und drei bereits erprobten Medikamenten behandelt. Eine Kontrollgruppe erhält die bisherige Therapie, wie die WHO sie empfiehlt.

Ergebnisse werden erst für 2021 erwartet; die bisherigen Erfahrungen lassen jedoch Hoffnung aufkommen, dass das neue Behandlungsschema funktionieren könnte. Es wäre ein Zwischenziel. Händeringend gesucht werden auch ein neuer Impfstoff und Tests, um Resistenzen schneller zu ­­erkennen, etwa bei Kindern.

Doch selbst solche Forschungserfolge würden ohne bessere medizinische Versorgung wenig nützen. Tuberkulose ist überall auf der Welt die Krankheit, an der sich zeigt, wie Gesellschaften mit den Schwächsten umgehen, sagt Nyang’wa. "Da haben wir noch ­einen langen Weg vor uns."