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Neu: CAR-T-Therapie bei Leukämie

Ein neuer Benhandlungsansatz erzielt spektakuläre Erfolge bei Leukämie und Lymphomen. Er birgt allerdings auch hohe Risiken

von Dr. Reinhard Door, aktualisiert am 28.11.2018
Tanzmarathon

Emily W. (links) konnte dank der CAR-T-Therapie ihre Leukämieerkrankung überwinden und ins Leben zurückfinden


Die Ärzte haben sie bereits aufgegeben. Den Eltern empfehlen sie, sich darauf einzustellen, dass ihr Kind bald sterben wird. Emily W. ist fünf Jahre alt, als sie an einer aggressiven Form von Blutkrebs (Leukämie) erkrankt. Zwei Chemotherapien macht sie durch, beide Male kommt es zu einem Rückfall. Für die Strapazen ­einer Stammzell-Transplantation, der Standardtherapie in solchen Fällen, ist die kleine Patientin bereits zu schwach. Keine Chance mehr, sagen die Ärzte.

Pilotstudie mit Aussicht

Doch Emilys Eltern wollen nicht aufgeben. Sie haben von einer revolutionären neuen Immuntherapie gehört, die bisher nur an Erwachsenen erprobt wurde. Emily darf als weltweit erstes Kind an einer Pilotstudie teilnehmen, bei der die Behandlung getestet wird. Die Nebenwirkungen sind extrem, zwei Wochen liegt Emily im Koma.

An ihrem siebten Geburtstag aber wacht sie auf und erholt sich rasch. Bis heute ist der Krebs nicht zurückgekehrt.

Mädchen

Ein modernes Wunder, hinter dem eine uralte Idee steckt: das körper­eigene Immunsystem auf den Krebs zu ­hetzen. Denn unsere Abwehr bekämpft ­­eigentlich meist effektiv alles, was dem Körper fremd ist. Doch wenn Zellen entarten, kann sie nichts dagegen ausrichten.

Krebszellen haben verschiedene Wege gefunden, dem Angriff des Immunsystems zu entgehen. Wissenschaftler versuchen schon lange, die Körperabwehr in diesem ungleichen Kampf zu stärken.

Aufgerüstete Blutzellen

Nun haben sie dafür einen möglichen Weg gefunden – aber auch einen gefährlichen, wie das Beispiel Emily W. zeigt. Die Ärzte entnehmen bei einer Blutwäsche sogenannte ­T-Zellen des Immunsystems und rüsten ­­diese gentechnisch mit einer präzisen Sonde aus, einem Rezeptor.

Zurück im Körper, erkennt dieser Rezeptor die Krebszellen und löst eine Prozedur aus, die die Krebszellen vernichtet (siehe Infografik). CAR-T nennt sich der Rezeptor.

Gentherapie

T steht für die T-Zellen, CAR für chimärer Antigen-Rezeptor. Chimär, weil der Rezeptor aus mehreren verschiedenen Elementen besteht. Zur Grundausstattung gehören neben der Erkennungssonde auch Moleküle, die die Vermehrung der T-Zellen beschleunigen und ihre Reaktion nach dem Kontakt mit ­einer Krebszelle verstärken.

Vielversprechende Therapie

Im August vergangenen Jahres wurde in den USA als Erster jener CAR-T zu- gelassen, mit dem Emily W. behandelt wurde. Kürzlich hat die Europäische Kommission nachgezogen. Angriffsziel der neuen Therapie ist eine Sonderform der akuten lymphatischen Leukämie.

Unbehandelt verläuft das Krebsleiden rasch tödlich. Eine Chemotherapie schlägt nicht bei allen Patienten dauerhaft an. Bisher blieb dann nur eine Stammzell-Transplantation. Mit der CAR-T-Therapie gibt es jetzt eine weitere Option.

Eine sehr wirksame – das zeigen die Daten der wissenschaftlichen Studie, die in den USA zur Zulassung bei ­Patienten bis zum Alter von 25 Jahren führten. Bei 52 von 63 der Behandelten war die Leukämie nach der CAR-T- Therapie verschwunden.

Nach einem Jahr lebten noch 79 Prozent der Betroffenen, die sonst wahrscheinlich bald gestorben wären. "Das ist eine echte Revolution im Bereich der Leukämie-Behandlung", urteilt Professor Klaus Cichutek, Präsident des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) in Langen.

Mittlerweile ist in den USA und inzwischen auch in Europa eine weitere Anwendung der innovativen Arznei zugelassen. Sie kommt zum Einsatz, wenn mindestens zwei andere Behandlungsmethoden gescheitert sind, und richtet sich gegen entartete so­genannte B-Zellen im Lymphsystem.

Langfristige Wirkung

82 Prozent der Patienten mit der häufigsten Variante dieser Krebsform (Lymphom) sprachen auf die neue Therapie an, bei 54 Prozent verschwand das Leiden vollständig. Vier von fünf erfolgreich Behandelten ­waren auch noch 15 Monate später tumorfrei.

Für alle Anwendungen war lediglich eine einzige Infusion nötig. Die manipulierten Zellen überleben im Körper sehr lange. Das hat den Vorteil, dass sie auch Jahre später neu auftauchende Krebszellen vernichten können. "Sie fungieren quasi als pausenlos aufmerksame Wächter", erklärt Professor Andreas Mackensen, Direktor der Universitätsklinik für Hämatologie und Internistische Onkologie in Erlangen.

Nachteile der Therapie

Dieses Plus kann allerdings zum Nachteil geraten. Denn nicht nur die B-Krebszellen werden eliminiert, die gesunden B-Zellen ebenso. Der Rezeptor unterscheidet diese nicht.

"Man kann sehr gut ohne B-Zellen leben", beruhigt Mackensen. "Aber man sollte diesen Patienten dann regel­­mäßig Antikörper infundieren." Diese werden normalerweise von den nun fehlenden B-Zellen gebildet.

Während sich die neue Therapie bei bösartigen Zellveränderungen im Blut- und Lymphsystem bewährt hat, lässt der Durchbruch bei Organtumoren auf sich warten. Zwar laufen unter anderem Studien gegen Brust-, Pros­tata-, Lungenkrebs und Gehirntumore – doch bisher ohne nachhaltige Erfolge.

"Das Hauptproblem ist, dass die CAR-T-Zellen dort nicht so gut zu den Tumorzellen vordringen", erläutert Biochemiker Cichutek.

Forscher suchen noch nach Möglichkeiten, die Barrieren um die Krebsgeschwüre aufzulösen. Doch bei all den Hoffnungen, die mit der neuen Arznei verbunden sind: Die Therapie birgt auch erheb­liche Risiken.

So wurde eine Studie abgebrochen, weil fünf der Teilnehmer an Gehirnschwellungen gestorben waren. Andere neurologische Nebenwirkungen können ebenfalls auftreten, wie Krämpfe, Verwirrung, Lethargie bis hin zum Koma.

Lebensgefährliche Risiken

Ebenso gefürchtet ist der sogenannte Cytokin­sturm, die massenhafte Ausschüttung von Botenstoffen des Immunsystems. Diese lebensgefährliche Entgleisung des Immunsystems äußert sich unter anderem mit hohem Fieber, stark sinkendem Blutdruck und Atemnot.

Familie

Dass die Chancen der Therapie und ihre Risiken sehr nahe beisammenliegen, demonstriert die Behandlung von Emily W. Gleich nachdem ihr die veränderten T-Zellen verabreicht worden waren, musste die junge Patientin auf die Intensivstation verlegt werden. Koma, künstliche Beatmung.

Die Ärzte fürchteten bereits, das Kind würde die nächste Nacht nicht überstehen. Sie griffen zu einem Rheuma-Medikament, das einen Botenstoff des Immunsystems unterdrückt – mit Erfolg. Hätte Emily nicht überlebt – davon sind viele Experten überzeugt –, wäre mit ihr die ganze Therapieform gestorben.

Höhere Lebenserwartung

Wie Emily W. sind auch ­andere Patienten, die eine CAR-T-­Therapie erhielten, schon sehr lange tumorfrei. Dennoch: "Von Heilung zu sprechen wäre im Moment noch verfrüht", sagt Experte Mackensen. "Aber auf jeden Fall haben schwerkranke Patienten, für die es keine andere Therapieoption gibt, damit eine deutlich höhere ­Lebenserwartung."

Ein internationales Verzeichnis listet inzwischen rund 240 klinische Studien weltweit, bei denen Patienten mit CAR-T behandelt werden – die meisten davon in den USA und China. In Deutschland gibt es gerade die ersten Anläufe. Manche Forscher klagen über zu strenge Regularien. Der Präsident des PEI, das solche Studien in Deutschland genehmigen muss, verteidigt die Vorgaben: "Die Kliniken müssen darauf vorbereitet sein, den Patienten größtmögliche Sicherheit zu bieten", so Cichutek.

Zum Beispiel bei der Therapie von Organtumoren. Zielen die eingesetzten Rezeptoren auch auf gesunde ­Zellen, können dabei ganze Organe zerstört werden. So erging es einer Frau, die gegen Brustkrebs behandelt wurde.

Sie starb, weil die Therapie auch die Lunge angegriffen hatte. "Die Angriffsstellen müssen hoch­spezifisch sein, um solche Desaster zu vermeiden", sagt Professor Jürgen Krauß, Immuntherapie-Experte am Nationalen Centrum für Tumor­erkrankungen in Heidelberg.

Weiterentwicklung

Krauß arbeitet an einer Möglichkeit, dieses Risiko zu umschiffen. Sein Konzept: CAR-T-Zellen, die mehrere verschiedene Andockstellen finden müssen, ehe sie aktiv werden. Das senkt die Wahrscheinlichkeit, dass die Therapie gesunde Zellen zerstört.

Andere Strategien basieren auf Genen, die die Aktivität der CAR-T-Zellen an- oder abschalten.

Gerade noch bezahlbar

Bei all diesen Fortschritten bleibt allerdings ein finanzielles Problem. Die erste zugelassene Therapie zum Beispiel ­kostet umgerechnet rund 400.000 ­­Euro pro Patient. Das wäre zunächst zwar bezahlbar, weil sie ohnehin nur für eine kleine Gruppe von Personen infrage kommt.

Was aber, wenn CAR-T auch bei häufigeren Tumoren Erfolge zeigt? Klaus Cichutek will die hohen Kosten nicht verteidigen, dennoch ist er zuversichtlich: "Je breiter ein Therapeutikum eingesetzt wird, desto eher sinken die Preise."