Malignes Melanom (Schwarzer Hautkrebs)

Schwarzer Hautkrebs ist ein bösartiger Tumor, der überwiegend an der Haut auftritt. Alles über Symptome, Ursachen, Therapie und Vorbeugung des malignen Melanoms

aktualisiert am 11.09.2013

Was ist ein malignes Melanom?

Das maligne Melanom – auch schwarzer Hautkrebs genannt – ist ein bösartiger Tumor, der von den pigmentbildenden Zellen (den sogenannten Melanozyten) ausgeht. 95 Prozent aller Melanome treten an der Haut auf. Sehr selten entsteht der Tumor aber auch an anderen Körperstellen: am Auge, an Schleimhäuten zum Beispiel des Magen-Darmtrakts oder an den Hirnhäuten. Die Krankheits-Prognose hängt von der Art, der Lokalisation und der Dicke des Tumors ab.

Hat das Melanom bei der Diagnose bereits eine bestimmte Dicke überschritten, muss untersucht werden, ob sich der Krebs schon auf die benachbarten Lymphknoten ausgebreitet hat und ob Tochtergeschwülste (Metastasen) in anderen Organen gewachsen sind. Nach dem Ergebnis richtet sich die Behandlung. Falls möglich, wird das Melanom operativ entfernt. Das gleiche gilt für Tochergeschwülste an anderen Stellen des Körpers. Ist eine Operation nicht möglich, kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz.

Je früher die Krankheit entdeckt und behandelt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Wer bemerkt, dass ein Muttermal neu oder schnell wächst, oder dass es sich verändert, der sollte rasch zum Arzt gehen. Ab einem Alter von 35 Jahren zahlt die gesetzliche Krankenkasse alle zwei Jahre eine vorsorgliche Hautkrebs-Früherkennungsuntersuchung.

Ein Übermaß an UV-Strahlung, insbesondere im Kindesalter, kann das Krankheitsrisiko erhöhen. Wichtig ist deshalb ein vernünftiger Umgang mit Sonnenlicht. Dazu gehört sorgfältiger Sonnenschutz – durch Kleidung und Sonnenschutzmittel.

 

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

Insbesondere in Australien aber auch in Mitteleuropa nimmt die Anzahl an neu aufgetretenen Melanomen in den letzten Jahrzehnten deutlich zu. In Mitteleuropa erkranken derzeit pro Jahr mehr als 20 von 100.000 Einwohnern neu an einem Melanom. Im Gegensatz dazu ist das Leiden in Bevölkerungen mit stärkerer Pigmentierung der Haut (Asiaten, Afrikaner) eine Seltenheit. Die Pigmente bieten einen gewissen Schutz vor der UV-Strahlung der Sonne.

Neben einer schwachen Pigmentierung der Haut gibt es weitere Risikofaktoren: Menschen mit vielen Muttermalen sind gefährdeter, an einem malignen Melanom zu erkranken, so das Ergebnis größerer Studien. Insbesondere sogenannte dysplastische Muttermale, die verschiedene Farbtöne aufweisen und asymmetrisch sind, besitzen ein erhöhtes Entartungsrisiko. Auch bei größeren angeborenen Muttermalen (ab circa 1,5 Zentimeter Durchmesser) besteht die Gefahr, dass sie im Laufe des Lebens entarten und sich zu einem malignen Melanom entwickeln.

Daneben spielen äußere Einflüsse eine Rolle bei der Entstehung der Krankheit. Eine besondere Bedeutung kommt dem UV-Licht zu. Wie sich in einigen Studien gezeigt hat, erhöhen besonders Sonnenbrände in der Kindheit das Risiko für ein Melanom. Gefährdeter ist auch, wer nahe Verwandte hat, die an einem Melanom erkrankt sind.

Melanome sind meist dunkel pigmentierte Tumoren, die sich aus bereits bestehenden Muttermalen oder spontan entwickeln können. Seltener weisen Melanome keine Pigmentierung auf. Sie werden amelanotische Melanome genannt und finden sich vor allem an Händen oder Füßen.

Schmerzen oder Missempfindungen sind nicht typisch. Bei fortgeschrittenen Stadien kann es zu Blutungen kommen. Gelegentlich tritt auch Juckreiz auf. Verändern sich Muttermale oder kommen neue hinzu, sollten sie vom Arzt untersucht werden. Mehr zu den typischen Alarmzeichen im Kapitel "Diagnose".

Entsprechend der Lokalisation, der Art und der Dicke des Tumors wird das maligne Melanom in verschiedene Subtypen eingeteilt:

1. Das superfiziell spreitende Melanom (SSM) entwickelt sich zunächst flach und hat bei frühzeitiger Diagnose und Therapie eine gute Prognose.

2. Das noduläre Melanom (NM) wächst knotig, blutet häufig und wird oft erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert.

3. Das Lentigo maligna-Melanom (LM) entsteht oft sehr langsam aus einer Vorstufe eines Melanoms, der sogenannten Lentigo maligna, die typischerweise im Gesicht älterer Menschen auftritt.

4. Das akro-lentiginöse Melanom (ALM) tritt an Hand- und Fußflächen beziehungsweise unter den Nägeln auf.

5. Sonderformen des malignen Melanoms – wie zum Beispiel das amelanotische Melanom (siehe oben), Schleimhautmelanome, Aderhautmelanome (sie entstehen im Auge), Melanome der Hirnhäute.

Die Prognose des malignen Melanoms hängt ganz entscheidend von der Tumordicke und der Eindringtiefe des Tumors und somit vom Zeitpunkt der Diagnosestellung ab.

Verdächtig sind alle plötzlichen Veränderungen der Form oder Farbe eines Pigmentmals. Auch Juckreiz, spontane Blutungen oder Irritationen wie eine Rötung im Randbereich können Hinweise für eine beginnende Entartung sein. Generell sollten aber alle auffälligen Hautstellen – zum Beispiel auch vermeintliche Wunden, die nicht heilen wollen – vom Arzt untersucht werden. Melanome können sich auch an schlecht sichtbaren Stellen bilden, beispielsweise am Ohr, zwischen den Zehen oder in der Pofalte.

Zur Beurteilung der Malignität (Bösartigkeit) einer pigmentierten Hautveränderung kann die so genannte ABCD-Regel herangezogen werden. Diese Regel kann auch für den Laien hilfreich sein:

A = Asymmetrie des Aufbaus
B = Begrenzung unregelmäßig
C = Colorit inhomogen (=unregelmäßige Farbe)
D = Durchmesser > 6 Millimeter

Sind eines oder mehrere Kriterien erfüllt sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Der Hautarzt untersucht verdächtige Pigmentmale in der Regel mit einem Dermatoskop oder Auflichtmikroskop – einer Art Lupe, die die fragliche Hautstelle vergrößert zeigt. Dadurch kann die Pigmentstruktur genauer beurteilt werden und eine diagnostische Abgrenzung zu anderen pigmentierten Hautveränderungen erfolgen.

Wird die Diagnose eines malignen Melanoms gestellt, kann eine Tumordickenmessung mit einem speziellen Ultraschallgerät durchgeführt werden. Nach der operativen Entfernung des Tumors wird die Tumordicke bei der Gewebeuntersuchung genau bestimmt. Diese sogenannte Tumordicke nach Breslow ist der wichtigste prognostische Faktor. Die Bestimmung der Tumordicke ist von Bedeutung für das therapeutische Vorgehen (siehe Kapitel "Therapie").

Bei dickeren Melanomen (ab 1 Millimeter Tumordicke nach Breslow) wird außerdem eine sogenannte Ausbreitungsdiagnostik durchgeführt, um mögliche Tochtergeschwülste (sogenannte Metastasen) an anderen Organen und in Lymphknoten zu entdecken oder auch auszuschließen. Zu diesem Zweck erfolgt in der Regel eine Ultraschalluntersuchung der Lymphknoten, des Bauchs und Beckens sowie eine Röntgenaufnahme der Lunge – je nach Fall können sich weitere Untersuchungen wie Computer- oder Kernspintomografie anschließen.

Das Melanom wird – sofern machbar – operativ entfernt. Ist der bösartige Tumor dicker als ein Millimeter und gibt es bislang keine Hinweise auf Tochtergeschwülste im Körper, wird in der Regel zusätzlich ein ganz bestimmter Lymphknoten, der sogenannte Wächterlymphknoten, auf Krebszellen untersucht. Er heißt so, weil er der erste Lymphknoten in der Umgebung des Tumors ist, den die Krebszellen auf ihrem Weg zu anderen Organen passieren müssen. Der Wächterlymphknoten übernimmt also quasi die Rolle eines ersten "Wachtpostens". Die Probenentnahme aus diesem Lymphknoten heißt Wächterlymphknotenbiopsie (mehr dazu weiter unten). Finden sich in diesem Lymphknoten bösartige Zellen, hat sich der Krebs offenbar doch schon ein Stück weit im Körper ausgebreitet. In diesem Fall werden – außer dem Melanom – auch die benachbarten Lymphknoten herausgenommen.

Um den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen und möglicherweise kleinste noch nicht nachweisbare Tochtergeschwülste (Metastasen) im Körper zu bekämpfen, wird Patienten mit höherem Risiko eine zusätzliche Behandlung empfohlen: die adjuvante (= unterstützende) Immuntherapie mit Interferon-alpha (mehr dazu weiter unten). Ein höheres Risiko besteht beispielsweise bei einer Tumordicke über 1,5 Millimeter oder dann, wenn auch Lymphknoten entfernt werden mussten.

Tochtergeschwülste an anderen Organen werden, falls möglich, in einer Operation entfernt. Bei Hirnmetastasen kann auch eine Bestrahlungstherapie durchgeführt werden. Ist eine Operation nicht möglich, stehen verschiedene Chemotherapien oder Chemoimmuntherapien zur Verfügung.

Operative Therapie

Bei der Behandlung des Melanoms steht die vollständige operative Entfernung der verdächtigen Hautveränderung an erster Stelle. In der Regel erfolgt das in lokaler Betäubung (Lokalanästhesie). Bei eindeutigem Verdacht auf ein malignes Melanom sollte der Tumor mit einem Sicherheitsabstand von einem Zentimeter entfernt werden. Der Sicherheitsabstand ist die Entfernung zwischen Schnittrand und Melanom. Falls vor der Operation eine Tumordickenmessung mittels Ultraschall durchgeführt wurde (siehe dazu auch Kapitel "Diagnostik"), richtet sich der Sicherheitsabstand nach der geschätzten Dicke des Melanoms. Andernfalls muss nach Entfernung des bösartigen Tumors und feingeweblicher Bestimmung der Tumordicke eventuell eine Nachoperation mit dem empfohlenen Sicherheitsabstand erfolgen.

Empfehlungen zu Sicherheitsabständen beim malignen Melanom:

Tumordicke ≤ 2 Millimeter – Sicherheitsabstand 1 Zentimeter

Tumordicke > 2 Millimeter – Sicherheitsabstand 2 Zentimeter

Die Empfehlungen zu den Sicherheitsabständen bei der Operation von Melanomen haben sich in den letzten Jahren grundlegend geändert. Wie sich in großen repräsentativen Studien herausstellte, haben die früher eingehaltenen großen Sicherheitsabstände (von bis zu fünf Zentimeter bei dicken Tumoren) am Verlauf der Erkrankung nichts geändert.

Wächterlymphknoten-Biopsie

Um frühzeitig kleinste Tochtergeschwülste – sogenannte Mikrometastasen – zu erfassen, hat sich in den letzten Jahren die Probenentnahme (Biopsie) aus dem Wächterlymphknoten etabliert. Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten aus dem Lymphabstromgebiet des Tumors. Die Biopsie des Wächterlymphknotens wird ab einer Tumordicke von einem Millimeter empfohlen, wenn bei der Ausbreitungsdiagnostik (siehe Kapitel "Diagnostik") keine Metastasen gefunden wurden. Für das Verfahren wird in den Schnittrand nach Entfernung des Tumors sowohl eine radioaktiv angereicherte als auch eine mit Farbstoff markierte Substanz gespritzt. Mit einem Geigerzähler, der die Radioaktivität misst, kann dann der Wächterlymphknoten identifiziert und eine Probe entnommen werden. In einer feingeweblichen Untersuchung wird sie auf Tumorzellen überprüft.

Die Untersuchung des Wächterlymphknotens hilft, die Prognose des Patienten besser zu beurteilen. Eventuell können weitere Therapiemaßnahmen eingeleitet werden.

Vorgehen bei Lymphknotenmetastasen

Beim Nachweis von Mikrometastasen im Wächterlymphknoten wird eine operative Entfernung der benachbarten Lymphknoten (radikale Lymphadenektomie) empfohlen, weil die Hoffnung besteht, dass die Prognose des Patienten dadurch verbessert wird. Gesichert ist das aber noch nicht.

Werden bereits in der Ausbreitungsdiagnostik (siehe Kapitel "Diagnostik") Lymphknotenmetastasen gefunden, stellt die radikale Lymphadenektomie die Standardtherapie dar.

Vorgehen bei Organmetastasen

Wenn möglich sollten Metastasen an anderen Organen auch operativ entfernt werden. Dieses Vorgehen ist insbesondere bei einzelnen Metastasen sinnvoll. Bei einzelnen Metastasen im Gehirn kann alternativ eine spezielle gewebeschonende Strahlentherapie (sogenannte stereotaktische Bestrahlung) zum Einsatz kommen.

Stadieneinteilung des Tumors (Staging)

Nach der Ausbreitungsdiagnostik (siehe Kapitel "Diagnostik"), der operativen Entfernung des Melanoms und der Entfernung von Lymphknoten- oder anderer Organmetastasen erfolgt eine Stadieneinteilung des Tumors. Beim malignen Melanom hat sich die sogenannte TNM-Klassifikation etabliert. Dabei steht T1-4 für die Tumordicke, N1-3 für die Zahl der befallenen Lymphknoten und M1a-1c für die Organmetastasen.

Unterstützende (adjuvante) Therapie

Eine adjuvante Therapie kann sich an die erfolgreiche Behandlung des Tumors anschließen. Ziel ist es, kleinste, noch nicht nachweisbare Tochtergeschwülste, die möglicherweise im Körper verblieben sein könnten, zu bekämpfen und so die Prognose des Patienten zu verbessern. Die Therapie mit Interferon-alpha konnte in klinischen Studien sowohl bei Patienten mit dickeren Melanomen (Tumordicke > 1,5 Millimeter) als auch bei Patienten nach Entfernung von Lymphknotenmetastasen die Prognose verbessern. Interferon-alpha beeinflusst das Immunsystem, die Behandlung wird daher Immuntherapie genannt. Abhängig vom behandelnden Zentrum und der Stadieneinteilung des Tumors wird entweder ein Therapieschema mit hohen Dosen Interferon-alpha oder ein Niedrigdosisschema durchgeführt. Bei der Hochdosis-Behandlung kann es zu schweren Nebenwirkungen kommen. Daher sollten Vor- und Nachteile sorgfältig abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden.

Chemotherapie, Chemoimmuntherapie

Diese Therapieformen kommen bei Patienten mit Metastasen zur Anwendung, die nicht operiert werden können. Abhängig vom Tumorstadium und der Art der Metastasen können sowohl Chemotherapien mit einer Substanz (Monotherapie) als auch mit mehreren Zytostatika (Polychemotherapie) durchgeführt werden. Die Medikamente sollen vor allem Tumorzellen im Körper vernichten. Zu einem Teil treffen sie allerdings auch gesunde Zellen, insbesondere diejenigen, die sich schnell teilen. Deshalb hat eine Chemotherapie oft auch unerwünschte Effekte. In den letzten Jahren sind neue Therapien entwickelt worden, die in den molekularen Mechanismus der Melanome eingreifen und bei einigen Patienten mit metastasiertem Melanom unter bestimmten Voraussetzungen sehr vielversprechende Wirkungen zeigten.

Nachsorge

Ist die Therapie beendet, gilt es vor allem, ein mögliches Wiederauftreten der Krankheit frühzeitig zu erkennen. Dafür werden feste Nachsorgetermine beim Arzt vereinbart. Die empfohlenen Zeitabstände richten sich nach dem Stadium der Krankheit, also nach der Tumordicke und der Ausbreitung des malignen Melanoms. Die Untersuchungen finden alle drei bis sechs Monate über insgesamt zehn Jahre statt. Die Nachsorge ist auch bei Patienten mit dünnen Melanomen und einer guten Prognose sehr wichtig, da Patienten mit einem Melanom in der Vorgeschichte ein erhöhtes Risiko haben, an einem Zweitmelanom zu erkranken.

Die Prognose des malignen Melanoms hängt ganz entscheidend von der Tumordicke ab. Patienten mit Melanomen bis zu einer Tumordicke von 0,75 Millimeter haben eine normale Lebenserwartung. Daher ist die Früherkennung meist durch den Patienten oder Angehörige selbst von großer Bedeutung.

Wurde bereits ein Melanom diagnostiziert, sollte das Risiko an einem Zweitmelanom zu erkranken, möglichst reduziert werden. Da UV-Licht eine wichtige Rolle bei der Entstehung maligner Melanome spielt, kann der Patient durch den richtigen Umgang mit der Sonne wichtige Selbsthilfe leisten. Richtiger und konsequenter Sonnenschutz beinhaltet sowohl richtiges Verhalten als auch den Schutz durch Kleidung und Sonnenschutzmittel.

Richtiger und konsequenter Sonnenschutz

  • Verhalten: Meiden der Sonne zwischen 11:00 und 15:00 Uhr
  • Textiler Sonnenschutz: Tragen spezieller Sonnenschutzkleidung inklusive Sonnenhut
  • Lichtschutzfaktoren (LSF): Verwendung von Sonnencremes mit UVB- und UVA-Schutz, in Mitteleuropa je nach Hauttyp LSF 15-25; eine halbe Stunde vor der Sonnenexposition dick eincremen
  • Schutz der Augen: Tragen einer Sonnenbrille mit komplettem UV-Schutz (bis 400 nm)

Je früher ein Melanom entdeckt wird, desto besser die Heilungschancen. Deshalb ist es entscheidend, Melanom-verdächtige Pigmentmale rechtzeitig zu entdecken. Am besten sollte jeder seine Haut regelmäßig nach Auffälligkeiten absuchen, dabei die Kopfhaut nicht vergessen. Melanome können auch an schlecht sichtbaren Stellen entstehen, beispielsweise am Ohr, zwischen den Zehen oder in der Pofalte.

Tipp: Gesetzlich Versicherte ab 35 Jahre haben alle zwei Jahre Anspruch auf einen kostenlosen Hautkrebs-Check beim Hautarzt oder bei speziell ausgebildeten Hausärzten. Wenn ein erhöhtes Erkrankungsrisiko vorliegt, sind meist engmaschigere Untersuchungen sinnvoll. Das sollte mit dem Arzt individuell besprochen werden.

Dr. med. Kerstin Strom ist Fachärztin für Dermatologie / Zusatzbezeichnung: Allergologie und arbeitet seit 2006 an der Klinik für Berufskrankheiten in Bad Reichenhall. Ihre Facharztausbildung hat sie an der Klinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein der TU München absolviert, an der sie von 12/1994 bis 12/1999 angestellt war. Dort hat sie sich besonders intensiv mit der Photo- und Kinderdermatologie beschäftigt. Danach war sie von 2000 bis 2006 als Medizinjournalistin für verschiedene Verlage und im Bereich des medical writing für pharmazeutische Unternehmen tätig. Neben ihrer klinischen Tätigkeit ist sie weiterhin als Medizinjournalistin aktiv.