Vorhofflimmern: Ursachen und Therapien
Die Herzvorhöfe bewegen sich bei Vorhofflimmern oft schnell und unregelmäßig
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Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung. Charakteristisch ist ein anhaltend unregelmäßiger, meist deutlich beschleunigter Herzschlag.
Häufigkeit
Die Häufigkeit von Vorhofflimmern beträgt in der Allgemeinbevölkerung durchschnittlich 2,2 Prozent. Sie nimmt mit dem Alter deutlich zu und erreicht bei 70- bis 80-Jährigen eine Häufigkeit bis zu 16 Prozent.
Vorhofflimmern wird oft gar nicht bemerkt – insbesondere das zu Beginn anfallsartig auftretende Vorhofflimmern (paroxysmales Vorhofflimmern). Seine Häufigkeit wird somit wahrscheinlich noch unterschätzt. Die zunehmende Anwendung implantierter oder tragbarer elektronischer Geräte mit Erfassung des Herzrhythmus wird die Fallzahl möglicherweise ansteigen lassen, da bisher unbemerkte Vorhofflimmeranfälle plötzlich erfasst werden.
Video: Was ist Vorhofflimmern?
Wie gefährlich ist Vorhofflimmern?
Im Gegensatz zu Kammerflimmern ist Vorhofflimmern selbst nicht lebensbedrohlich. Dennoch birgt auch Vorhofflimmern schwerwiegende Gefahren: Es drohen Komplikationen durch Blutgerinnsel (sogenannte thromboembolische Komplikationen), vor allem ein Schlaganfall sowie eine Herzschwäche.
Etwa 20 Prozent aller Schlaganfälle sind auf Vorhofflimmern zurückzuführen. Das Schlaganfallrisiko hängt vom Alter und den Begleiterkrankungen ab. Ohne Blutgerinnungshemmung ist bei über 70-Jährigen mit einem Schlaganfall-Risiko von 20 bis 30 Prozent innerhalb von fünf Jahren zu rechnen.
Bei jüngeren Menschen mit Vorhofflimmern ist das Schlaganfallrisiko geringer (etwa ein Prozent pro Jahr), wenn keine Herz- oder Begleiterkrankungen vorliegen. Darüber, ob eine Therapie mit Blutgerinnungshemmern (Antikoagulation) notwendig ist, sollte aber immer im Einzelfall nach dem sogenannten CHAD2DS2-VASc-Score entschieden werden.
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Was passiert bei Vorhofflimmern im Herz?
Normalerweise arbeiten die Herzkammern perfekt im Team: Erst ziehen sich die beiden Herzvorhöfe zusammen, Blut strömt in die beiden Herzkammern. Zeitlich gut abgestimmt ziehen sich daraufhin die Kammern zusammen und pumpen Blut in den Kreislauf.
Koordiniert wird dieser reibungslose Ablauf durch spezialisierte Herzzellen. Sie übertragen elektrische Signale in einer festgelegten Reihenfolge an die Herzkammern, so dass sie optimal zusammenarbeiten. Dieser Mechanismus wird Erregungsbildung und Erregungsleitung genannt.
Reizleitung im gesunden Herz
Die Grafik oben zeigt den normalen Verlauf der elektrischen Erregung im Herz.
Eine spezialisierte Zellstruktur am Dach des rechten Vorhofs, der Sinusknoten, erzeugt in regelmäßigem Takt elektrische Impulse. Sie aktivieren zunächst die Muskulatur der Vorhöfe. Kurz darauf erreichen sie über den sogenannten AV-Knoten und über ein spezielles Leitungssystem die Herzkammern und lösen dort eine Kontraktion aus.
Gestörte Reizbildung
Bei Vorhofflimmern gerät dieser Ablauf durcheinander. Zahlreiche, außerhalb des Sinusknoten gebildete elektrische Signale "kreisen" in den Vorhöfen.
In der Folge der unkoordinierten Erregung der Vorhofmuskulatur findet keine wirksame Vorhofkontraktion mehr statt. Die Bewegung der Vorhöfe ähnelt eher "Zuckungen" – sie flimmern, können die Kammern nicht mehr effektiv bei der Pumparbeit unterstützen.
Der AV-Knoten ist vergleichbar mit einer Filterstation: Er lässt nur einen Teil der chaotischen elektrischen Signale aus den Vorhöfen zu den Kammern vordringen – zum Glück. Denn sonst würden sie ebenfalls flimmern. Und das wäre lebensgefährlich.
Allerdings lässt der AV-Knoten häufig noch sehr viele elektrische Impulse "durch". Dann pumpen die Kammern schnell und unregelmäßig – oft spürbar als Herzstolpern, Herzklopfen oder Herzrasen.
Anfangs tritt Vorhofflimmern oft anfallsartig auf und kann nach kurzer Zeit spontan wieder enden. Man spricht dann von paroxysmalem (anfallsartigem) Vorhofflimmern.
Folgen des Vorhofflimmerns
Die Vorhöfe können die Herzkammern nicht mehr bei ihrer Pumparbeit unterstützen. In den Nischen der Vorhofmuskulatur (zum Beispiel im sogenannten Herzohr des linken Vorhofs) kann Blut mehr oder weniger liegen bleiben und damit zur Gerinnselbildung (Thrombusbildung) neigen. Ein solches Gerinnsel (ein Thrombus) im linken Vorhof kann sich lösen, in die linke Herzkammer und von dort in den großen Körperkreislauf fortgeschwemmt werden. Dort kann das Gerinnsel eine Organarterie verstopfen und damit einen Schlaganfall oder eine Durchblutungsstörung in einem anderen Organ verursachen. Bei länger bestehendem Vorhofflimmern vergrößern sich die Vorhöfe, verändern sich in ihrer Gewebestruktur und den elektrischen Eigenschaften der Muskelzellen.
Symptome bei Vorhofflimmern
Je nach Ausmaß der Herzrhythmusstörung reichen die Symptome von kaum wahrnehmbaren Beschwerden bis hin zu massiven Befindlichkeitsstörungen. Nicht wahrgenommenes (asymptomatisches) Vorhofflimmern bleibt eventuell lange unbehandelt und birgt damit ein Risiko für einen Schlaganfall.
Wie deutlich Patienten Symptome spüren, hängt eng mit der Pulsfrequenz zusammen: Je schneller das Herz schlägt, desto eher nehmen Betroffene Beschwerden wahr. Die Pulsfrequenz wiederum hängt davon ab, wie viele der sehr schnellen Vorhofimpulse die Herzkammern erreichen. Eine entscheidende Rolle spielt dabei der AV-Knoten: Er liegt zwischen Vorhöfen und Herzkammern und hat eine Art Filter- oder Bremsfunktion. Er fängt die schnellen Vorhofimpulse ab (sie liegen bei 300 bis 600 pro Minute) und lässt nur einen Teil zu den Kammern gelangen. So kann die Herzfrequenz je nach Impulsleitung im AV-Knoten bis 160 Schläge pro Minute oder auch nur 50 bis 70 Schläge pro Minute betragen.
Weil keine effektiven Vorhofkontraktionen mehr stattfinden, verringert sich die Blutmenge, welche die Kammern pro Herzschlag in die Blutgefäße befördern. In Ruhe reduziert sich diese Blutmenge um bis zu 15 Prozent. Noch stärker macht sich die verminderte Förderleistung bei körperlicher Belastung bemerkbar. Die Betroffenen klagen über starkes Herzklopfen oder Herzrasen und vor allem über Atemnot.
Symptome bei anfallsartigem (paroxysmalem) Vorhofflimmern
Anfallsartig auftretendes Vorhofflimmern – das paroxysmale Vorhofflimmern – hält meist nur kurze Zeit an. Es wird entweder gar nicht wahrgenommen oder auch als sehr unangenehmes "Herzstolpern" und Herzklopfen beschrieben. Als weitere Symptome nennen Patienten eventuell plötzliches Schwächegefühl (wesentlich verursacht durch einen Blutdruckabfall), Luftnot, Herzschmerzen und ein Angstgefühl. Diese Betroffenen können sehr genau den plötzlichen Beginn und das Ende der Rhythmusstörung angeben.
Was ist die Ursache für Vorhofflimmern?
Vorhofflimmern kann unterschiedliche Ursachen haben. Folgende gehören zu den häufigsten bekannten Ursachen von Vorhofflimmern:
- Bluthochdruck
- hohes Lebensalter
- koronare Herzkrankheit
- Herzklappenfehler
- Erkrankungen des Herzmuskels, wie eine Herzmuskelentzündung
- Herzmuskelschwäche
- Schilddrüsenüberfunktion
- übermäßiger Konsum von Alkohol
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Diagnose: Vorhofflimmern erkennen
Etwa 75 Prozent der Patienten spüren bei Vorhofflimmern Symptome – zum Beispiel einen besonders unregelmäßigen, schnellen Herzschlag oder anhaltendes Herzklopfen. Solche Beschwerden veranlassen den Arzt, den Puls zu tasten und das Herz abzuhören. Durch ein EKG (Elektrokardiogramm) lässt sich manchmal sofort klären, ob die Rhythmusstörung durch Vorhofflimmern oder eine andere Unregelmäßigkeit des Herzrhythmus verursacht ist. Allerdings tritt Vorhofflimmern in der Anfangsphase der Erkrankung häufig nur vorübergehend (anfallsweise oder paroxysmal) auf – und somit nicht immer genau dann, wenn der Arzt gerade ein EKG in der Arztpraxis schreibt. Oft zeigt sich bei der Untersuchung ein normales EKG. In diesem Fall wird der Arzt versuchen, Episoden von Vorhofflimmern durch ein Langzeit-EKG über 24 bis 48 Stunden zu erfassen. Dafür nimmt der Patient ein kleines tragbares Gerät mit nach Hause und trägt es einen bis zwei Tage lang. Anschließend werden die Daten in der Praxis ausgewertet.
Gelingt es auch damit nicht, Vorhofflimmern nachzuweisen, gibt es für besondere Fälle (zum Beispiel zur Abklärung eines Schlaganfalls) eine weitere Möglichkeit: den Ereignisrekorder (Eventrecorder). Der Patient kann ihn genau dann aktivieren, wenn er merkt, dass die Herzrhythmusstörung auftritt. Der Arzt wertet die Daten anschließend am Computer aus.
Suche nach möglichen Ursachen
Mit der Diagnose Vorhofflimmern stellt sich die Frage nach dem Auslöser. Bluthochdruck ist die führende Ursache. Begünstigend wirken außerdem die Herzmuskelschwäche, die koronare Herzkrankheit, bestimmte Herzklappenfehler, die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), übermäßiger Alkoholkonsum und die Schilddrüsenüberfunktion.
Zu den wichtigen diagnostischen Maßnahmen bei neu festgestelltem Vorhofflimmern gehören deshalb das EKG, die Blutdruckmessung, die Echokardiografie (Ultraschalluntersuchung des Herzens) und Laboruntersuchungen.
Wie Ärzte Vorhofflimmern einteilen
Vorhofflimmern wird nach seiner Dauer und dem Ansprechen auf Therapiemaßnahmen unterteilt in:
- erstmalig diagnostiziertes Vorhofflimmern
- anfallsartiges – paroxysmales – Vorhofflimmern, das innerhalb von Stunden bis maximal sieben Tagen von selbst wieder verschwindet
- anhaltendes (persistierendes) Vorhofflimmern, das durch Medikamente oder elektrische Kardioversion (Elektroschock) wieder in Sinusrhythmus übergeführt werden kann
- lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern, das länger als ein Jahr kontinulierlich besteht, das aber durch geeignete Therapien dennoch wieder in einen "normalen" Rhythmus wechseln soll
- permanentes Vorhofflimmern, dessen Fortbestehen akzeptiert wird, weil es durch therapeutische Maßnahmen nicht in einen Sinusrhythmus überführt werden konnte
Eine weitere für die Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten wichtige Einteilung ist die in
- valvuläres Vorhofflimmern (Vorhofflimmern bei Herzklappenfehlern) und
- nichtvalvuläres Vorhofflimmern (Vorhofflimmern nicht sicherer Ursache)
Behandlung
Je länger Vorhofflimmern besteht, umso schwieriger ist es, den normalen Herzrhythmus – den sogenannten Sinusrhythmus – wieder herzustellen und aufrecht zu erhalten. Vorhofflimmern kann in frühen Stadien durch Medikamente, elektrische Kardioversion ("Elektroschock") oder eine sogenannte Katheterablation erfolgreich behandelt werden.
Paroxysmales Vorhofflimmern
Plötzliches, anfallsweises Vorhofflimmern (sogenanntes paroxysmales Vorhofflimmern) endet mit großer Wahrscheinlichkeit spontan ohne therapeutische Maßnahme. Je häufiger solche Anfälle von Vorhofflimmern vorkommen, desto geringer wird allerdings die Wahrscheinlichkeit, dass es von selbst wieder vergeht.
Kardioversion
Wechselt das Herz nicht innerhalb von ein bis zwei Tagen wieder in den normalen Rhythmus – oder ist aus früherer Erfahrung nicht damit zu rechnen – so sollte eine möglichst rasche Therapie erfolgen. Das lindert etwaige Beschwerden, reduziert die Gefahr einer Blutgerinnselbildung und verbessert die Herzfunktion.
Ärzte geben zum Beispiel ein Medikament gegen die Rhythmusstörung, ein Antiarrhythmikum. Manchmal nehmen sie auch eine sogenannte elektrische Kardioversion vor – eine Art "Elektroschock" unter einer kurzen Narkose (so ähnlich wie er auch bei einem Herzstillstand zum Einsatz kommen kann).
Vor der Therapie müssen die Ärzte allerdings sichergehen, dass sich noch kein Gerinnsel in den Herzvorhöfen gebildet hat. Um das zu prüfen, untersuchen sie das Herz üblicherweise mit Ultraschall. Besonders dafür geeignet ist die transösophageale Echokardiografie (TEE): Dabei wird eine Ultraschallsonde über einen dünnen biegsamen Schlauch in die Speiseröhre – und damit in nächste Nähe zum Herz – vorgeschoben. Der Patient erhält außerdem Medikamente, welche die Blutgerinnung hemmen (Antikoagulation).
Oft gelingt es, das Herz wieder in den regulären Rhythmus – den Sinusrhythmus – zu bringen. Trotzdem tritt Vorhofflimmern manchmal nach Tagen oder Monaten eneut auf. Um einem solchen Rückfall vorzubeugen, empfiehlt der Arzt eventuell Medikamente: Betablocker oder spezifische Antiarrhythmika wie Flecainid, Dronedaron, Propafenon oder Amiodaron.
Bei nur sehr selten auftretenden Anfällen von Vorhofflimmern kann manchmal ein nur im Anfall eingenommenes Medikament den Sinusrhythmus wiederherstellen ("Pill in the pocket"-Strategie, übersetzt: "Tablette in der Tasche"). Der Arzt muss anfangs prüfen, ob dieses Konzept im individuellen Fall geeignet ist.
Wird Vorhofflimmern neu entdeckt, ohne dass der Patient Beschwerden hat, können die Ärzte drei Wochen lang gerinnungshemmende Medikamente geben und dann – ohne vorherige Ultraschallkontrolle – eine Kardioversion vornehmen.
Katheterablation
Die Katheterablation ist inzwischen die Therapie der ersten Wahl bei Patienten mit Vorhofflimmern, die durch eine Behandlung mit Medikamenten nicht anfalls- oder symptomfrei zu bekommen sind.
Bei diesem Eingriff wird ein Katheter (eine Art feiner Kunststoffschlauch) von der Leiste aus durch die große Hohlvene bis zum Herz vorgeschoben. Der Arzt verödet damit einen ganz bestimmten Bereich im linken Vorhof durch Hochfrequenzstrom, alternativ durch Kälte (Kryoballon-Ablation). So können von dieser Stelle aus – dem Bereich um die Mündung der vier Lungenvenen – keine Störimpulse mehr in den linken Vorhof gelangen und Vorhofflimmern auslösen.
Die Erfolgsquote nach einem Jahr beträgt mit dieser Methode 60 bis 80 Prozent, nach einer Wiederholung des Eingriffs etwa 90 Prozent.
Frequenzkontrolle mit Medikamenten
Manchmal erscheint es den Ärzten sinnvoller, von weiteren Versuchen abzusehen, den Sinusrhythmus wieder herzustellen. Ziel einer Therapie ist es dann, die Pulsfrequenz in Ruhe zumindest unter 110 Schläge pro Minute, eventuell sogar unter 70 Schläge pro Minute abzusenken. Diese sogenannte Frequenzkontrolle erfolgt durch Medikamente wie Betablocker, Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp oder Digitalis.
Die Herzfrequenz sollte soweit gesenkt werden, dass der Patient trotz Vorhofflimmern weitgehend beschwerdefrei ist und sich durch die Rhythmusstörung wenig oder gar nicht beeinträchtigt fühlt.
Die Frequenzkontrolle wird vor allem älteren Betroffenen mit nur geringen Beschwerden empfohlen.
Beratender Experte
Professor Dr. med. Wolfram Delius ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Er habilitierte sich an der medizinischen Universitätsklinik Uppsala, Schweden, und hatte anschließend eine außerordentliche Professur für Medizin an der Technischen Universität München inne. Der Herzspezialist war lange Zeit als Chefarzt tätig, zuletzt zwei Jahrzehnte an der Abteilung Kardiologie/Pneumologie am Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen (Akademisches Lehrkrankenhaus). Inzwischen führt er eine eigene Praxis.
Professor Delius wirkt seit Jahren aktiv bei Fortbildungsveranstaltungen der Bayerischen Ärztekammer mit und wurde mit der Ernst von Bergmann Plakette der Bundesärztekammer ausgezeichnet.
Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.
