Was ist ein Polytrauma?

Was ist ein Polytrauma?

Unter einem Polytrauma (griechisch: poly = viele, Trauma = Verletzung durch Gewalteinwirkung) versteht man die gleichzeitige Verletzungen verschiedener Körperregionen oder Organsysteme, wobei bereits eine Verletzung allein, oder aber die Kombination von mehren Verletzungen unmittelbar lebensbedrohlich ist. Häufig hört oder liest man auch die Bezeichnungen "Mehrfachverletzung" oder "Schwerstverletzte". Wer eine solche Verletzung überlebt, hat oft unter schweren Behinderungen zu leiden. Hauptursache für viele, gleichzeitig entstandene Verletzungen ist häufig ein Verkehrsunfall oder ein Sturz aus großer Höhe. Zur Abschätzung des Schweregrades der Verletzung gibt es ein Punktesystem (den Injury Severity Score, abgeklürzt ISS). Ab einem ISS ≥ 16 spricht man von einem Polytrauma (siehe separater Kasten unten).

Wie häufig ist ein Polytrauma?

Laut dem TraumaRegister 2018 der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) erlitten 2017 insgesamt fast 35.000 Menschen in Deutschland lebensbedrohliche Verletzungen. Das durchschnittliche Lebensalter der polytraumatisierten Patienten (der letzen drei Jahre zusammengefasst) liegt bei 51 Jahren, davon betroffen sind vor allem Männer (fast 70 Prozent).

Laut Statistischem Bundesamt (Destatis) starben im Jahr 2018 in Deutschland 3 275 Menschen bei Unfällen im Straßenverkehr. Somit stieg die Zahl der Verkehrstoten im Jahr 2018 in Deutschland um 3 Prozent im Vergleich zum Vorjahr. Der Großteil der Getöteten waren PKW-Insasen. Im Vergleich zu 2010 findet sich eine deutliche Zunahme der tödlich verunglückten Radfahrer mit einer Zunahme um 16,8 Prozent.

Ursachen: Wie kommt es zu einem Polytrauma?

Unfälle, die zu einem Polytrauma führen, passieren häufig im Straßenverkehr, hierbei sind auch Unfälle mit Fußgängern und Radfahrern eingeschlossen. Als besonders gefährlich gelten Unfälle mit hoher Geschwindigkeit (zum Beispiel Frontalzusammenstöße auf Bundesstraßen) sowie die Kollisionen eines Fahrzeuges mit Fußgängern oder Zweirädern. Eine weitere Hauptursache, ein Polytrauma zu erleiden, findet sich bei Stürzen aus großer Höhe (über drei Meter). Auch durch Arbeitsunfälle, Freizeitaktivitäten und Gewaltverbrechen kann es zu einem Polytraumata kommen.

Unter bestimmten Umständen können lebensbedrohliche Verletzungen aber auch bei weniger dramatischen Unfällen entstehen. Stark zugenommen haben Kombinationen aus lebensbedrohlichen Hirnblutungen und Knochenbrüchen nach Stürzen aus geringer Höhe (weniger als drei Meter) bei älteren Menschen. Ein Grund: Ältere Menschen müssen häufiger Medikamente zur "Blutverdünnung" (Gerinnungshemmer) einnehmen. Verletzungsbedingte Blutungen können dann deutlich schneller lebensbedrohliche Ausmaße annehmen.

Symptome: Was sind Hinweise auf schwere oder lebensbedrohliche Verletzungen?

Bestimmte Verletzungen können auch Laien als gefährlich einschätzen. Dazu gehören beispielsweise offene Verletzungen des Halses und des Rumpfes, Schussverletzungen oder offensichtliche Verletzungen von Schädel und Gehirn. Darüber hinaus sind noch viele weitere Verletzungen als schwerwiegend oder gar lebensbedrohlich einzustufen. Dazu gehören

• Kopfverletzungen mit Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung
• Amputationsverletzungen größerer Teile von Gliedmaßen
• Brüche von Rumpf-nahen Knochen (Oberschenkel oder Becken)
• eine Querschnittsverletzung
• großflächige Verbrennungen
• stumpfe Verletzungen des Bauches mit inneren Blutungen
• Verletzungen des Brustkorbes mit Störungen von Atmung oder Herzfunktion

Allein aufgrund des Unfallmechanismus sind schwerwiegende Verletzungen eines Menschen immer dann zu erwarten, wenn er bei einem Unfall aus einem Fahrzeug herausgeschleudert wurde oder andere Unfallbeteiligte bei demselben Unfall starben.

Therapie: Wie wird ein Polytrauma behandelt?

Die Behandlung der Schwerverletzten erfolgt in verschiedenen Stufen, welche fließend ineinander greifen (siehe Abbildung). Die erste Phase beginnt an der Unfallstelle durch den Rettungsdienst.

• Notfalltherapie am Unfallort: Die erste Behandlung findet direkt am Unfallort durch Notarzt und Sanitäter statt.
• Erste Stabilisierungsphase: Im Krankenhaus schließen sich Untersuchung und Behandlung im Schockraum sowie eine erste Operationsphase mit lebensrettenden Operationen an.
• Zweite Stabilisierungsphase: Die Patienten werden dann auf einer Intensivstation überwacht. Nach einer "Erholungsphase" für Körper und Kreislauf und parallel zur Intensivtherapie erfolgen dann eventuell weitere Operationen, die zu Beginn der Behandlung aufgeschoben werden mussten.
• Weitere Therapie und Rehabilitation: Anschließend beginnt die endgültige Behandlung der Verletzungen und die Rehabilitation der Betroffenen. Häufig vergehen Monate, manchmal auch Jahre, bis die Therapie abgeschlossen ist.

Behandlung am Unfallort

Das Ziel dieser ersten Behandlung ist es, den Verletzten lebend in eine geeignete Klinik zu bringen. Im Vordergrund steht immer die Behandlung von unmittelbar lebensbedrohlichen Unfallfolgen.

Durch den Rettungsdienst erfolgt die erste Versorgung an der Unfallstelle. Hierzu zählen die Sicherung der Atmung, gegebenenfalls wird eine künstliche Beatmung (Notfallnarkose und Intubation) nötig, zum Beispiel bei Atemproblemen oder Schädel-Hirn-Verletzungen. Ebenfalls sorgt der Rettungsdienst für die Aufrechterhaltung eines Kreislaufs (Medikamentengabe und Infusionen), wenn nötig werden Wiederbelebungsmaßnahmen (Reanimation) durchgeführt. Lebensbedrohliche Blutungen werden nach Möglichkeit durch Druckverbände oder Tourniquet-Anlage (spezielles Abbindesystem der Blutzufuhr an den Gliedmaßen) gestoppt. Offene Wunden werden steril verbunden. Fremdkörper, die zu durchdringenden Verletzungen geführt haben, belässt der Notarzt zunächst. Es ist sicherer, diese später unter kontrollierten Bedingungen im Operationssaal eines Krankenhauses zu entfernen. Außerdem sorgt der Notarzt für eine ausreichende Schmerzmittelgabe (Analgesie), so dass die Betroffenen möglichst schmerzfrei transportiert werden können.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen betreffen die Wirbelsäule, insbesondere die Halswirbelsäule. Die Verletzten werden immer so transportiert, dass die gesamte Wirbelsäule speziell geschützt ist, da man bis zur Ankunft im Krankenhaus nicht ausschließen kann, ob hier Verletzungen vorliegen. Deshalb gibt es strenge Regeln für die Lagerung und Bewegung von Verletzten. So früh wie möglich legen die Rettungskräfte eine Halskrause zum Schutz der Halswirbelsäule an. Ausnahmen hiervon: In Gefahrensituationen (zum Beispiel Feuer oder Explosionsgefahr) steht natürlich die Rettung aus der Gefahr an erster Stelle. Finden sich Verbrennungen, werden diese steril abgedeckt. Auch der Schutz vor Auskühlung des Patienten (Temperaturregulation) ist wichtig.

Eine große Herausforderung ist die Transport- und Rettungslogistik. Der Notarzt muss entscheiden, in welche Klinik er den Verletzten bringt. Er muss sich schon an der Unfallstelle und mit wenig technischen Hilfsmitteln einen Überblick über das gesamte Verletzungsmuster und den Zustand des Patienten verschaffen. Nicht jede Klinik ist in der Lage, schwerstverletzte Patienten angemessen zu versorgen. Wenn der Notarzt den Zustand des Verletzten falsch einschätzt, und der dann zur Weiterbehandlung aus einem Krankenhaus erst weiterverlegt werden muss, geht womöglich wertvolle Zeit für die Behandlung verloren. Daher ist es für die weitere Versorgung des Verletzten wichtig, dass der Notarzt eine geeignete Zielklinik auswählt. Der Weitertransport in diese Klinik kann entweder "bodengebunden" (über den Rettungswagen) oder über eine "Luftrettung" (Weitertransport mit dem Hubschrauber) erfolgen, je nach Verfügbarkeit und Transportdauer. Deutschlandweit gibt es ein flächendeckendes System aus Kliniken mit sogenannten "Traumazentren". Diese sind für die spezielle Versorgung von Schwerverletzten ausgestattet.

Versorgung im Schockraum

Jeder polytraumatisierte Patient kommt zunächst in den sogennanten Schockraum, ein spezieller Raum in der Notaufnahme, in welchem sich notwendige Medikamente, Materialien und Geräte (wie Beatmungsgeräte oder Ultraschall-Geräte) befinden. Hier entscheidet sich auch, wie die Schwerverletzen weiter behandelt werden. Bei Ankunft des Patienten wartet bereits ein Team von Ärzten, die vor der Ankunft alarmiert wurden, um die reibungslose Weiterbehandlung ohne Zeitverzögerung zu ermöglichen. Der Patient wird von Ärzten unterschiedlicher Fachbereiche (Intensivmedizin, beziehungsweise Anästhesiologie, Chirurgie und Radiologie) gleichzeitig untersucht und behandelt. Ziel dieser Behandlungsstufe ist es, alle Verletzungen des Patienten zu erkennen und die lebenswichtigen Funktionen des Patienten weiter zu stabilisieren. Im Idealfall folgen eingespielte Teams systematisch vorgegebenen Handlungsabläufen (Schockraum-Algorithmus). So ist in kurzer Zeit eine Untersuchung aller wichtigen Organsysteme möglich. Die vorliegenden Verletzungen werden identifiziert und nach deren Dringlichkeit der Versorgung die weiteren Therapiemaßnahmen eingeleitet. Bestandteil der Untersuchung im Schockraum ist eine Ultraschalluntersuchung von Bauch und Brustkorb sowie eine Computer-Tomografie des ganzen Körpers.

Bei bestimmten bedrohlichen Verletzungen sind unter Umständen notfallmäßige Operationen direkt im Schockraum wichtig. Ein Beisiel: Wenn es zu Luftansammlungen im Brustkorb außerhalb der Lunge kommt, können diese so auf die großen Gefäße des Herzens drücken, dass kein Blut mehr weitertransportiert wird. Diese Luftansammlung kann in einer Ultraschalluntersuchung festgestellt und muss dann direkt im Schockraum entlastet werden.

Die erste Operations-Phase

Ziel der ersten Operations-Phase ist die Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen. Auch nicht bedrohliche Verletzungen müssen die Ärzte wenigstens so weit behandeln, dass sie später möglichst keine ernsten Komplikationen bereiten. Häufig bevorzugen die Ärzte zunächst einfache und schnelle Therapieverfahren, auch wenn sie nur vorübergehende Lösungen bieten. Der Grund ist, dass kurz dauernde Eingriffe den schwerverletzten Patienten weniger belasten und daher auch weniger Folgeschäden nach sich ziehen.

Ist der Verletzte kreislaufstabil, kann eine sogenannte endgültige (definitive) Versorgung der Verletzungen erfolgen. Ist der Verletzte aber kreislaufinstabil geht es zunächst um Schadensbegrenzung ("Damage control") - um so das Überleben des Patienten zu sichern. Akut lebensbedrohliche Verletzungen müssen zuerst versorgt werden. Hierzu zählen unter anderem starke Blutungen (zum Beispiel: Einriss der Hauptschlagader, Blutungen im Bauchraum aus Organrissen, sowie Becken- und Extremitätenverletzungen), Einblutungen in das Gehirn oder bestimmte Verletzungen des Brustraums und damit der Lunge. Liegt eine Schädel-Hirn-Verletzung vor, muss ebenfalls in den meisten Fällen sofort operiert werden.

Bei starken Blutungen oder Verletzungen im Bauchraum erfolgt im Rahmen des Damage-Control-Prinzips ebenfalls eine vorübergehend zufriedenstellende Versorgung der entsprechenden Verletzung. Hierfür erfolgt meist eine sogenannte "direkte" Blutstillung (zum Beispiel werden kleine Gefäße abgebunden) und "Packing". Bei dieser Methode packt man blutenden Organe, die aber sehr weich sind, zum Beispiel die Leber oder die Milz, fest in sterile Tücher ein. Es erfolgt dann ein vorübergehender (temporärer) Bauchdeckenverschluss mittels spezieller Nähte oder Abdeckfolien (Laparostoma oder VAC-Verband). Nach erfolgreicher Blutstillung durch Packing werden in einer zweiten Operation ("second look", englisch für "zweiter Blick") die Tücher entfernt, der Bauchraum erneut kontrolliert und Bauchraums und Haut endgültig verschlossen. Das erfolgt meistens ein bis drei Tage nach der ersten Operation. Bei Leber- oder Milzrissen (Ruptur) oder Gefäßblutungen kann ein Verschluß (Embolisation) des blutenden Gefäßes mit einem Katheter erfolgen. Hierfür müssen die Gefäße m Röntgenbild mithilfe eines Kontrastmittels dargestellt werden (Angiografie).

Über 65 Prozent der Patienten mit einem Polytrauma haben Verletzungen der Extremitäten und/oder des Beckens. Je nach Schwere, Anzahl und Art dieser Verletzungen kann eine vorübergehende Stabilisierung der Extremitäten- oder Beckenbrüche von außen (mit einem "Fixateur externe") sinnvoll sein. Ist ein Gefäß im Bereich der Muskeln gerissen, kann sich der Druck durch das austrende Blut hier stark erhöhen. Es droht dann ein sogenanntes Kompartementsyndrom, bei welchem die Durchblutung gestört ist und Nerven eingequetscht werden. Kompartementsyndrome werden ebenfalls in der ersten OP-Phase versorgt. In dieser ersten Operationsphase werden außerdem Fremdkörper entfernt, Darmverletzungen versorgt und stark verschobene Brüche (Luxationsfraktur) korrigiert.

Intensivtherapie und langfristige Rehabilitation

Nach dieser ersten Akutversorgung werden die Patienten auf der Intensivstation überwacht. Ziel ist es nun, Komplikationen und Folgeschäden zu vermeiden. Bei Schwerverletzungen kommen häufig Behandlungen zum Einsatz, die ein vorübergehendes Organversagen überbrücken. Dazu gehört die künstliche Beatmung oder die Blutwäsche (Dialyse). Je nachdem, wie kritisch der Zustand der Verletzten ist, erfolgen Schritt für Schritt weitere Operationen, in denen Ärzte alle Verletzungen endgültig versorgen. Ziel ist es immer, die Funktion von Gliedmaßen und Organen möglichst wieder voll herzustellen. Diese Behandlung kann sich oft lange hinziehen. An die Akutbehandlung schließt sich eine längere Rehabilitationsbehandlung an.

Komplikationen: Welche Komplikationen treten nach einem Polytrauma auf?

In den ersten beiden Tagen nach dem Unfall sind es vor allem schwere Kopfverletzungen, die lebensbedrohlich sind. Auch massive Blutverluste und Störungen der Blutgerinnung können zu Probleme machen. Im weiteren Verlauf können vor allem Komplikationen wie eine Blutvergiftung (Sepsis) und das Versagen lebenswichtiger Organe zum Tod führen.

Probleme, die die Heilung verzögern, sind beispielsweise Infektionen (Lungenentzündung, Bauchfellentzündung, Harnwegsinfekte) oder Blutgerinnsel. Häufig ist eine längerdauernde künstliche Beatmung nötig, die unter Umständen zu Veränderungen an den Atemwegen führt. Ein lange andauernder künstlicher Tiefschlaf kann zu einem Muskelschwund führen, zu Wundliegen (Dekubitus) und zu versteiften Gelenken (Kontrakturen). Eine sorgfältige Pflege der Patienten ist daher äußerst wichtig.

Prognose: Wie ist die Gesamtprognose nach einem Polytrauma?

Verschiedene Faktoren haben in den letzten Jahren dazu beigetragen, dass die Überlebenschancen von Schwerstverletzten deutlich gestiegen sind. Eine Rolle dabei spielen sicherlich technische Sicherheitsmaßnahmen in Fahrzeugen (wie Gurte und Airbags). Über große Fortschritte in der Kranken-Versorgung berichtet das "TraumaNetzwerk DGU" der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. In diesen Netzwerken haben sich mehrere Hundert Kliniken in Deutschland und teils auch in Nachbarländern zusammengeschlossen, die es sich zur Aufgabe gemacht haben, eine angemessene Versorgung Schwerstverletzter sicherzustellen. Auch die Behandlung und die Ergebnisse werden dokumentiert und ausgewertet. Dadurch lassen sich Behandlungsprozesse weiter verbessern. Diese Maßnahmen haben dazu beigetragen, dass in den letzten 15 Jahren die Sterblichkeit von Schwerstverletzten von 25 Prozent auf etwa 10 Prozent gesunken ist.

Dennoch bleiben für viele Betroffene auch nach einer erfolgreichen Behandlung gravierende Folgen zurück. Untersuchungen belegen immer wieder, dass viele von ihnen auch Jahre nach der Verletzung unter einer eingeschränkten Lebensqualität leiden. Gründe dafür sind teils bleibende Behinderungen oder chronische Schmerzen in Folge der Verletzungen. Die lang dauernde Behandlung und Rehabilitation reißt die Betroffenen aus dem Alltagsleben heraus. Teilweise gehen soziale Kontakte verloren und der Wiedereinstieg in den erlernten Beruf wird schwierig. Nur etwa die Hälfte der Betroffenen kann nach dem Unfall wieder an ihren ursprünglichen Arbeitsplatz zurückkehren. Für die meisten Betroffenen und ihre Familien entstehen teils erhebliche finanzielle Einbußen. Nicht selten haben sie zusätzlich unter psychischen Folgen wie Angststörungen, Depressionen oder einer sogenannten posttraumatischen Belastungsstörung zu leiden.

Vorbeugen: Wie lassen sich Verletzungen vermeiden?

Nicht alle Unfälle sind vermeidbar. Technische Sicherheitsmaßnahmen in Fahrzeugen haben dazu beigetragen, dass Verletzungen bei bestimmten Unfällen weniger schwer ausfallen. Zudem gibt es Empfehlungen zur Vorbeugung:

• Eine einfache aber sehr wirksame Maßnahme ist es, sich bei jeder Fahrt anzuschnallen.
• Vorbeugend wirkt auch das Einüben und Wiederholen von verkehrsgerechtem Verhalten. In Fahrsicherheitstrainings kann man üben, in gefährlichen Situationen richtig zu reagieren.
• Absolut empfehlenswert sind Helme: sowohl für Motorradfahrer, als auch Fahrradfahrer und Skifahrer. Außerdem sollte man immer geeignete Schutzkleidung für die entsprechende Sportarten tragen.
• Bei gefährlichen Tätigkeiten im Beruf sind Maßnahmen zum Arbeitsschutz wichtig. Angemessene Unterweisung und Training in Arbeitsschutzrichtlinien helfen mit, Arbeitsunfälle zu vermeiden.
• Unumstritten ist die Empfehlung, auf keinen Fall am Straßenverkehr teilzunehmen, wenn man zuvor Alkohol, Drogen oder Medikamente, die die Reaktion beeinflussen konsumiert hat. Gleiches gilt für gefährliche Tätigkeiten.

Die beste Vorsorge ist es, sich bewusst im Alltag zu bewegen und Risikosituationen zu vermeiden. Besondere Vorsicht ist geboten in unüberschaubaren und unbekannten Situationen. Als Teilnehmer im Straßenverkehr können Sie durch eine gemäßigte Geschwindigkeit und eine niedrige Risikobereitschaft erheblich dazu beitragen, dass Unfälle gar nicht erst passieren. Zeitnot und Stress führen oft zu Unachtsamkeit, sowohl während der Arbeit als auch in der Freizeit. Oft entscheiden dann nur Bruchteile von Sekunden über Leben oder Tod.

Unser beratender Experte:

Dr. Matthias Frommer, MHBA ist Chefarzt der Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Knappschaftskrankenhaus Bottrop. Des weiteren ist er Ärztlicher Leiter des Rettungsdienstes und Leitender Notarzt in Bottrop und kann auf eine 25jährige Erfahrung als Notarzt bodengebunden sowie auf dem Rettungshubschrauber zurückblicken. In der Klinik gehörte die Versorgung schwerverletzter Polytraumen zu seinem Tätigkeitsschwerpunkt.