Hirnblutungen

Welche Arten von Hirnblutungen gibt es?

Es gibt verschiedene Arten von Blutungen im Gehirn, je nachdem, welche Region im Gehirn betroffen ist. Folgende Blutungsformen werden unterschieden:

• Intrazerebrale Blutung

Bei einer intrazerebralen Blutung liegt eine Blutung im Gehirngewebe vor.

• Epidurale Blutung, Subdurale Blutung

Liegt die Blutung über beziehungsweise unter der harten Hirnhaut (Dura mater) spricht der Mediziner von einer epiduralen Blutung (epi- griechisch: auf, darüber) oder subduralen Blutung (sub- lateinisch: unter, unterhalb). Die harte Hirnhaut umgibt das Hirngewebe wie eine schützende Hülle. Bei einer epiduralen Blutung liegt die Blutung zwischen der harten Hirnhaut und dem Schädelknochen, bei einer subduralen Blutung liegt die Blutung unterhalb der harten Hirnhaut auf dem Gehirn.

• Subarachnoidalblutung

An die harte Hirnhaut schließt sich innen die Spinnengewebshaut (Arachnoidea) an, die einen Großteil der Hirngefäße umgibt. Der Arachnoidea folgt die weiche Hirnhaut (Pia mater). Tritt eine Blutung zwischen der weichen Hirnhaut und der Spinnengewebshaut auf, also unterhalb der Arachnoidea, liegt eine Subarachnoidalblutung vor.

Intrazerebrale Blutung

Ursachen: Als der häufigste Auslöser einer Blutung im Hirngewebe gilt Bluthochdruck. Ein über Jahre bestehender schlecht eingestellter Blutdruck, das heißt es werden keine oder in unzureichender Dosierung Medikamente eingenommen, führt zu einer Schädigung der Blutgefäßwand. Das kann dazu führen, dass ein Gefäß spontan reißt  und eine Hirnblutung auslöst. Weitere Risikofaktoren sind Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum.

Ebenso können blutverdünnende Medikamente (Antikoagulanzien), die Patienten zum Beispiel bei Herzrhythmusstörungen, nach Herzinfarkt oder Schlaganfällen oder bei Thrombosen einnehmen, eine Hirnblutung begünstigen. Auch eine angeborene Gerinnungsstörung kann dies bewirken. Eine Amyloidangiopathie ist für bis zu 15 Prozent aller intrazerebralen Blutungen verantwortlich. Dabei handelt es sich um eine Gefäßveränderung im Gehirn, bei der sich bestimmte Eiweiße (sogenannte Amyloide) in Hirngefäßen ablagern und sie dadurch schädigen. Des Weiteren kommen als Ursache unter anderem Drogen (wie Kokain), Hirntumore sowie Gefäßmissbildungen (wie Hirngefäß-Aneurysmen oder Angiome) infrage.

Intrazerebrale Blutungen gelten mit fünf bis fünfzehn Prozent als zweithäufigste Ursache eines Schlaganfalls.

Symptome: Wie sich eine Blutung im Hirngewebe äußert, hängt  davon ab, wie viel Raum sie fordert und an welcher Stelle sie  aufgetreten ist. Je nach Lage kommt es zu:

• Halbseitenlähmung
• Lähmungen
• halbseitige Gefühlsstörungen
• Sprachstörungen und Sprachverständnisstörungen
• Kopfschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Sehstörungen
• Gangunsicherheit
• Schwindel
• Koordinationsstörungen
• Störungen der Atmung und des Bewußtseins

Es müssen nicht alle Symptome bestehen. Finden sich zum Teil oben genannte Symptome sollte ein schnellstmöglicher Transport über den Rettungsdienst in ein geeignetes Krankenhaus erfolgen, um eine Blutung festzustellen oder auszuschließen. Denn falls es sich um eine Blutung handelt, ist schnelles Handeln gefragt, damit möglichst wenig Gehirnsubstanz geschädigt wird und verloren geht.

Meist entwickeln sich oben genannte Beschwerden progredient, das heißt sie entwickeln sich zunehmend über einige Minuten bis sogar Stunden hinweg.

Diagnose: Sobald der Betroffene in der Klinik ist, erfolgt eine Computertomographie (CT)  des Schädels. Mit ihr lässt sich eine Hirnblutung sicher nachweisen  beziehungsweise andere Auslöser der Symptome ausschließen. Alternativ  kommt eine Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) infrage.

Therapie: Am wichtigsten ist es, den Patienten so schnell wie  möglich ins Krankenhaus transportieren zu lassen. Der Notarzt misst unter  anderem Blutdruck, Herzfrequenz und  Körpertemperatur. Wenn nötig,  bekommt der Patient bereits ein  Sauerstoffgemisch verabreicht, da eine Sauerstoffunterversorgung des Gehirns dringend zu vermeiden ist. Auch deutlich erhöhte Blutdruckwerte können medikamentös eingestellt werden. Gegebenenfalls wird eine Infusionstherapie begonnen.

Bei einer Gehirnblutung erfolgt abhängig von Größe und Lage die weitere medizinische Versorgung auf einer neurologischen oder einer neurochirurgischen Station, gegebenenfalls muss der Patient auf die Intensivstation. Die weiterführenden Behandlungsmöglichkeiten richten sich nach Ausmaß und Lage der Blutung sowie dem Zustand des Patienten. Ziel ist es, eine Drucksteigerung im Gehirn zu vermeiden beziehungsweise zu verringern, um das Gehirngewebe zu schützen. Eine große Einblutung in das Gehirngewebe schädigt einerseits die Nervenzelle selbst und führt zu deren Untergang,  zum anderen kommt es zu einem  zunehmenden  Druckanstieg im Gehirn (das Gehirn kann aufgrund des Schädelknochens  nicht ausweichen), was weitere umgebende Regionen gefährdet. Daher muss bei einem Teil der Patienten durch einen neurochirugischen Eingriff (Operation) eine Entlastung der eingebluteten Region erfolgen.

Prognose: Die Prognose hängt entscheidend vom Ausmaß, der Region und dem Zustand des Patienten ab und wie schnell eine Therapie eingeleitet wurde.

Intrazerebrale Blutungen führen oft zu bleibenden Schäden, bei einem Teil der  Betroffenen enden die Blutungen tödlich.

Epidurale und subdurale Blutung

Beide Blutungsformen entstehen meistens in Folge eines Schädel-Hirn-Traumas, hervorgerufen durch einem Unfall (Verkehrsunfall, Sturz, Schlag). Meist kommt es im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas zu mehreren Blutungsformen nebeneinander. Auch venöse oder arterielle Blutungen aus dem Schädelknochen selbst können zu einer epiduralen Blutung führen. Ein isolierte subdurale Blutung kommt selten vor, zum Beispiel bei Gerinnungsstörungen (Koagulopathien).

 Epidurale Blutung

Ursachen: Bei einer epiduralen  Blutung, auch Epiduralhämatom genannt, reißt  meist eine Arterie in Folge der  Verletzung (durch ein  Schädel-Hirn-Trauma oder einen Schädelbruch) und führt zur Blutung  zwischen äußerer Hirnhaut und  Schädeldecke. Epidurale Hämatome sind  seltener als subdurale Hämatome und treten bei circa einem Prozent der  Schädel-Hirn-Traumata auf.

Symptome: Eine Epiduralblutung kann sich in einem  charakteristischen  Beschwerdebild äußern – muss es aber nicht.  Typischerweise ist der  Patient direkt nach dem Unfall zunächst  bewusstlos und wacht dann  wieder auf ("freies Intervall"). Wenig später  trübt sich sein  Bewusstsein erneut und sein Zustand verschlechtert sich. Kurz zusammengefasst:

- Anpralltrauma: Kurze Benommenheit oder Bewußtlosigkeit

- anschließende Aufklarung, Patient ist ansprechbar (luzides, freies Intervall)

- erneute Eintrübung (durch zunehmende Raumforderung) und Zustandsverschlechterung

Sogenannte Hirndruckzeichen, wie schwere Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen können hinzukommen. Auch neurologische Ausfälle  wie beispielsweise eine halbseitige Lähmung können bestehen. Sie werden durch den  örtlichen Druck, den der Bluterguss auf ein entsprechendes Hirnareal  ausübt, hervorgerufen. Ebenfalls kann es zu Krampfanfällen kommen. Oben genannte Symptome können auf  die Notfallsituation einer raumfordernden Hirnblutung hinweisen, die gegebenenfalls eine schnellstmögliche Operation erfordern um den Hirndruck zu senken.

Diagnose: Durch eine Computer-Tomographie (CT) des Kopfes oder eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) lässt sich eine epidurale Blutung im Normalfall nachweisen.

Therapie: Diese Blutungsform stellt einen absoluten Notfall dar! Es ist die sofortige Klinikeinweisung mit dem Rettungsdienst nötig. Nach Diagnosestellung und Zustandserhebung werden weitere Maßnahmen innerklinisch in die Wege geleitet.

Große raumfordernde Epiduralblutungen müssen umgehende operativ in einer Neurochirurgie entlastet werden. Da sich meist nach Unfällen noch weitere Verletzungen finden ist eine operative Versorgung meist durch mehrere Ärzteteams nötig.

Prognose: Bei isolierten, also alleinig bestehenden epiduralen Blutungen ohne weiteren Verletzungen, welche schnell entlastet werden ist die Prognose gut.

Subdurale Blutung

Bei einer subduralen Blutung, auch als Subduralhämatom bezeichnet,   reißt meist eine Brückenvene oder Kortexarterie und löst die Blutung zwischen harter Hirnhaut (Dura mater) und Gehirn aus. Ein subdurales Hämatom kann akut (plötzlich)  oder  chronisch (längere Zeit bestehende Einblutung mit zunehmender  Größe) auftreten.

Akute subdurale Blutung

Ursache: Ursächlich für eine akute Subduralblutung ist meist ein schweres Schädel-Hirn-Trauma, hervorgerufen durch Verkehrsunfälle oder Stürze. Oft bestehen weitere Kopfverletzungen und mehrere Blutungsformen nebeneinander.

Symptome: Auch bei einer akuten subduralen Blutung kann  der Betroffene nach der  Kopfverletzung benommen sein. Er kann Zeichen  eines gesteigerten  intrakraniellen Drucks zeigen, zu denen Übelkeit,  Erbrechen und  Kopfschmerzen zählen. Weitere Anzeichen für ein akutes  Subduralhämatom sind:

- Sich schnell verschlechternder neurologischer Zustand, gegebenenfalls mit Lähmungen

- deutlich vermindertes Bewusstsein mit zunehmender Eintrübung bis hin zum Koma

- Zeichen der Einklemmung mit unterschiedlich weiten Pupillen und gestörter Lichtreaktion

Dianose: Die subdurale Blutung (subdurales Hämatom) wird mittels einer  Computer-Tomographie (CT) des Schädels oder einer  Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) diagnostiziert. Auch weitere  Verletzungsmuster können hiermit dargestellt werden.

Therapie: Die Therapie liegt bei raumfordernden  subduralen Blutungen in einer schnellstmöglichen operativen Versorgung  und Druckentlastung des Gehirns.

Prognose: Auch bei schneller operativer Entlastung des akuten Blutungsereignisses kann die Prognose schlecht sein und zum Tode führen.

Chronische subdurale Blutung

Ursache: Die chronische subdurale Blutung (chronisches Subduralhämatom) tritt Wochen bis Monate nach einer   harmlosen Verletzung  oder einem Stoß am Kopf auf, bei der das Hirn   leicht betroffen war.  Es findet sich meist bei älteren Menschen, die   beispielsweise gestürzt  sind. Auch wenn Patienten Medikamente einnehmen,  welche die Blutgerinnung hemmen, kann sich eine chronische subdurale  Blutung entwickeln.

Symptome: Bei einem chronischen subduralen Hämatom  stellen sich Symptome erst  nach Wochen bis Monaten ein. Diese können  unspezifisch sein. Die Patienten  klagen dann beispielsweise über  Kopfschmerzen, Schwindel,  sie wirken verwirrt und  orientierungslos, sind benommen oder schläfrig.  Solche Anzeichen können  bei Älteren auch für eine beginnende Demenz  sprechen, weshalb der Arzt  nicht unbedingt sofort eine Hirnblutung  vermutet. Es können aber auch  spezifische Symptome durch Druck auf das  Gehirn auftreten, wie zum  Beispiel Sprachstörungen, halbseitige  Lähmungen oder Krampfanfälle.

Diagnose: Durch eine Computer-Tomographie (CT) des  Schädels oder eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) lässt sich eine  chronische subdurale Blutung im Normalfall nachweisen.

Therapie: Auch chronische Subduralblutungen müssen vielfach operiert werden, da sich der Bluterguss zunehmend vergrößern kann.

Prognose: Das chronische Subduralhämatom hat die beste Prognose unter den Hirnblutungen. Rezidive (erneute Blutungen) kommen vor und bedürfen gegebenenfalls einer weiteren Operationen.

Subarachnoidalblutung

Ursachen: Bei der Subarachnoidalblutung kommt es zu einer Blutung zwischen der Spinngewebshaut (Arachnoidea) und der weichen Hirnhaut (Pia mater). Es werden zwei Entstehungsarten der Subarachnoidalblutung unterschieden. Bei der traumatischen Subarachnoidalblutung war ein Schädel-Hirn-Trauma der Auslöser. Bei der nicht-traumatischen Subarachnoidalblutung reißt ein Blutgefäß spontan. In bis zu 80 Prozent der Fälle ist ein gerissenes Aneurysma der Auslöser einer nicht-traumatischen Subarachnoidalblutung. Aneurysmen sind Aussackungen  eines örtlich begrenzten Gefäßabschnitts. Die größten Risikofaktoren für einen Aneurysmaruptur sind: Bluthochdruck, Rauchen, erhöhte Blutfettwerte sowie Alkoholkonsum.

Neben einem Aneurysma können auch Gefäßfehlbildungen, wie zum  Beispiel Angiome, zu einer spontanen Blutung in den Subarachnoidalraum führen. Weitere Ursachen können Gefäßentzündungen (Vaskulitiden), Tumore oder auch Drogenkonsum sein. Subarachnoidalblutungen sind für  zirka fünf Prozent aller Schlaganfälle verantwortlich.

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) ist immer akut lebensbedrohlich!

Symptome: Das hauptsächliche Symptom ist ein plötzlich einsetzender extremer Kopfschmerz. Begleitend dazu kommt es vielfach zu starken Nackenschmerzen und einem steifen Nacken (Meningismus). Übelkeit,  Erbrechen und getrübtes Bewusstsein können hinzukommen. Die Beschwerden  treten typischerweise nach einer intensiven körperlichen Belastung auf, zum  Beispiel, wenn der Betroffene etwas Schweres gehoben hat. Teilweise  stellen sie sich aber auch unvermittelt ein.

Diagnose: Anhand einer Computer-Tomographie (CT) des Schädels läst sich eine Subarachnoidalblutung in der Notfallsituation nachweisen. Alternativ kommt in seltenen Fällen eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) zum Einsatz. Liegt eine Subarachnoidalblutung vor, wenden Ärzte weitere Methoden an, um die Blutungsquelle ausfindig zu machen. Mit speziellen Verfahren zur Gefäßdarstellung (Angiographie), werden die Gefäße im Gehirn dargestellt. So lässt sich ein Aneurysma erkennen.

Wenn die Symptome zu einer Subarachoidalblutung passen, aber kein  Blut im CT erkennbar ist, entnimmt der Arzt manchmal auch Nervenwasser  (Liquor). Denn darin lässt sich das ausgetretene Blut im liquorgefüllten Subarachnoidalraum nachweisen.

Therapie: Eine Blutung im Subarachnoidalraum ist lebensgefährlich und damit ein Notfall. Der Patient muss umgehend ins Krankenhaus und dort am besten auf einer spezialisierten Station (Neurochirurgie) überwacht und behandelt werden. Es gibt zwei Behandlungsmethoden, um ein Aneurysma auszuschalten: Das sogenannte operative Clipping oder das endovaskuläre Coiling. Lokalisation, Größe und Form des Aneurysmas beeinflussen, welche der beiden Behandlungsmöglichkeiten empfohlen wird. Beim Clipping wird die Gefäßaussackung durch einen Clip von der Gefäßaußenseite her abgeklemmt. Dafür ist ein Eingriff am Kopf (Operation) nötig. Beim endovaskulären Coiling wird in Narkose ein Katheter in der Leiste eingeführt und bis zum Aneurysma im betreffenden Gefäßabschnitt vorgeschoben. Das Aneurysma wird dann von innen mit kleinen Spiralen (Coils) ausgekleidet, damit es verkleben (thrombosieren) kann.

Obwohl das Hauptrisiko einer Nachblutung durch den Aneurysmaverschluss behoben ist, können dennoch weitere oft verzögert auftretende gefährliche Komplikationen hinzukommen. Hierzu zählen Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) oder Hirnwasserzirkulationsstörungen. Da sich beim Vasospasmus Hirngefäße verengen, kann es zu einer verminderten Hirndurchblutung kommen und somit ein ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt) ausgelöst werden. Das Medikament Nimodipin, ein Calciumkanalblocker, soll Gefäßkrämpfen vorbeugen und zeigte eine Verbesserung des neurologischen Outcomes (Ergebnis). Aus diesem Grund wird es von  Ärzte vorsorglich dem Patienten verabreicht.

Prognose: Die Prognose einer Subarachnoidalblutung ist von  vielen weiteren Faktoren wie erneuten Einblutungen (Reblutungen) oder  oben genannten Vasospasmen abhängig. Allgemein ist es ein sehr ernstes  Krankheitsbild, welches zum Tode führen kann.

Beratende Expertin

Privatdozentin Dr. med. Carla Jung ist Fachärztin für Neurochirurgie. Nach einem zweijährigen Forschungsaufenthalt am Surgical Neurology Branch der National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA, arbeitete sie von 2007 bis April 2018 als Fachärztin, Oberärztin und Geschäftsführende Oberärztin in der Abteilung für Neurochirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg. Seit Mai 2018 ist sie Chefärztin der Klinik für Neurochirurgie des Agaplesion Bethesda Krankenhauses Wuppertal (Akademisches Lehrkrankenhaus der Uniklinik RWTH Aachen).