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Aneurysma

Ein Aneurysma ist die krankhafte Aussackung einer Schlagader. Am häufigsten tritt es im Bauchraum (Bauchaortenaneurysma) auf. Reißt ein Aneurysma ein, kann eine lebensgefährliche innere Blutung entstehen

aktualisiert am 17.04.2019
Aneurysma

Aneurysma: Aussackung einer Schlagader (Arterie)


Aneurysma - kurz zusammengefasst

Unter einem Aneurysma versteht man eine lokal begrenzte Aussackung im Bereich der arteriellen Blutgefäße. Aneurysmen finden sich beispielsweise in der Hauptschlagader (Aorta), den Gehirnarterien oder im Bereich der Beinarterien. Ursächlich für die Entstehung eines Aneurysmas ist eine Wandschwäche der Arterie (Media-Schicht), meist hervorgerufen durch eine Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). Vielfach ruft ein Aneurysma zunächst keine Beschwerden hervor. Reißt ein Aneurysma, kann sich dies in starken Schmerzen im betroffenen Gefäßbereich äußern und stellt einen lebensbedrohlichen Zustand dar. Die Diagnose wird durch eine Ultraschalluntersuchung oder eine Computertomographie gestellt. Wie und ob ein Aneurysma  behandelt werden muss, entscheiden unter anderem die Größe, der Durchmesser und die Lage des Aneurysmas. Neben offenen Operationsverfahren stehen auch endovaskuläre Verfahren zur Verfügung.

Infografik Aneurysmen

Was ist ein Aneurysma?

Bei einem Aneurysma handelt es sich um eine örtlich begrenzte Erweiterung einer Schlagader (Arterie). Im betreffenden Gefäßabschnitt bildet sich eine Aussackung, die dauerhaft bestehen bleibt. Grundsätzlich kann sich ein Aneurysma an jeder Arterie ausbilden. Am häufigsten tritt es im unteren Bereich der Hauptschlagader (Bauchaorta), unterhalb der Nierenarterien auf. Seltener kommen Aneurysmen in der oberen Hauptschlagader (der Brustaorta) und an den Hirngefäßen vor. Auch im Bereich der Arm- und Beinarterien kann sich ein Aneurysma finden. Eine Aussackung der Herzwand (Herzwandaneurysma) kann sich nach einem Herzinfarkt bilden.

Mit zunehmender Größe eines Aneurysmas besteht die Gefahr, dass es reißt. Bei einer solchen Ruptur kann der Betroffene – je nach Lage der Aussackung – innerlich verbluten. Männer sind von Aneurysmen häufiger betroffen als Frauen, ältere Menschen öfter als Jüngere. Ein Aortenaneurysma ist die zweithäufigste Erkrankung der Hauptschlagader (Aorta) nach der Arteriosklerose.

Infografik Aufbau Gefäßwand, Arterie, einzelne Wandschichten

Hintergrundinformation - der Aufbau der Gefäßwand

Um die verschiedenen Formen eines Aneurysmas besser zu verstehen ist zunächst der Aufbau der Gefäßwand zu erklären.

Die Arterienwand besteht aus drei Schichten. Die Außenschicht, die Tunica externa (auch Adventitia genannt) dient dazu, das Blutgefäß zu festigen und in seiner Umgebung zu fixieren. Nach innen folgt die Tunica media (auch nur Media genannt). Sie ist durch glatte Muskelzellen und elastische Fasern gekennzeichnet. Diese mittlere Schicht reguliert den Durchmesser des Gefäßes und somit den Strömungswiderstand, den das durchfließende Blut überwinden muss. Die dritte, innere Wandschicht heißt Tunica intima (kurz: Intima). Zum Gefäßinnenraum (Gefäßlumen) hin ist sie mit einer einzelligen glatten Schicht, dem Endothel, ausgekleidet (überzogen). Dessen Zellen vermitteln wichtige Informationen an die Media, zum Beispiel ob sich das Gefäß erweitern oder verengen soll. Das Endothel ist wesentlich an der Entwicklung arteriosklerotischer Gefäßwandschäden beteiligt.

Ursachen: Wodurch kommt es zu einem Aneurysma?

Wenn die arterielle Gefäßwand durch Krankheiten oder Verletzungen geschwächt ist, kann sich ein Aneurysma bilden. Solche Wandschäden entstehen sehr häufig als Folge der Arteriosklerose, umgangssprachlich auch als "Arterienverkalkung" bezeichnet. Eine Gefäßverkalkung an arteriellen Gefäßen, wie beispielsweise der Herzkranzgefäße (KHK, Koronare-Herzkrankheit) oder der Beinarterien (pAVK, Periphere arterielle  Verschlusserkrankung) deutet auch auf Verkalkungen anderer Arterien hin. Somit gelten bereits bekannte Erkrankungen durch Arteriosklerose (wie eine KHK) auch als Risikofaktor für ein Aneurysma.

Beim Bauchaortenaneurysma finden sich weitere Risikofaktoren wie höheres Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, Bluthochdruck sowie eine positive Familienanamnese. Je häufiger ein Bauchaortenaneurysma in der engeren Verwandtschaft vorkommt, um so eher kann man auch selbst davon betroffen sein.

Auch eine angeborene Fehlbildung der Blutgefäße, Bindegewebsstörungen (Marfan-Syndrom oder Ehlers-Danlos-Syndrom), Verletzungen der Gefäßwand oder seltener bakterielle Infektionen wie Syphilis oder Tuberkulose können ein Aneurysma begünstigen. Kleinere Aneurysmen an den Herzkranzgefäßen finden sich beim Kawasaki-Syndrom. Hauptursache für ein Aneurysma der Herzwand ist ein vorangegangener Herzinfarkt.

Welche Formen des Aneurysmas gibt es?

Man unterscheidet "echte Aneurysmen" und Formen, die ebenfalls als Aneurysma bezeichnet werden, obwohl es sich genau genommen nicht um eine echte Gefäßerweiterung handelt (siehe auch unsere Bildergalerie).

Aneurysma verum: Beim echten Aneurysma (Aneurysma verum) stülpen sich alle drei Wandschichten der Arterie nach außen hin aus.

Aneurysma falsum oder spurium: Ein "falsches" Aneurysma entsteht zum Beispiel durch eine Verletzung der Arterie. Dabei tritt etwas Blut aus und gelangt neben das Gefäß. Es bildet sich zunächst ein Bluterguss (Hämatom) und dann eine Art Blutgerinnsel, das nach einiger Zeit von einer Bindegewebskapsel überzogen wird.

Aneurysma dissecans (gespaltenes Aneurysma): Wie der Name andeutet, sind die Wandschichten im Bereich der Tunica media aufgespalten (Dissektion). Auf diese Weise bildet sich neben dem normalen Gefäßschlauch ("wahres Lumen") ein zweiter Hohlraum zwischen den Gefäßschichten ("falsches Lumen").

Reißt die Intima an einer Stelle auf, gelangt Blut in diesen neuen Hohlraum und wühlt sich durch die Gefäßschichten weiter nach unten. Der Blutfluss im "falschen" Lumen kann abgehende Gefäße so stark zusammendrücken, dass in diesen nur noch wenig Blut fließt und daraus Durchblutungsstörungen (wie zum Beispiel Nierenversagen, Schlaganfall, periphere Durchblutungsstörungen) entstehen können. Reißt die innere Wandschicht ein zweites Mal an einer weiter unterhalb (distal) gelegenen Stelle ein, erhält das Blut in der Gefäßwand eine "Wiedereintrittspforte" zurück ins Gefäßinnere (siehe auch Bildergalerie).

Des weiteren können Aneurysmen auch nach ihrer Form in sacculäre (sackartig) oder fusiforme (spindelartig) Formen unterschieden werden. Häufig findet sich eine Mischform.

Formen eines Aneurysmas

Mann mit Herzschmerzen

Symptome: Welche Beschwerden bereitet ein Aneurysma?

Ein Aneurysma verursacht meist keine Beschwerden. Häufig werden sie zufällig bei einer Routineuntersuchung zum Beispiel bei einer Ultraschalluntersuchung des Bauches oder einer Röntgenaufnahme der Lunge festgestellt. Sobald sie aber einmal entdeckt sind, sollten regelmäßig Kontrolluntersuchungen stattfinden, um eine Größenzunahme des Aneurysmas rechtzeitig zu erkennen. Denn mit zunehmender Größe steigt die Gefahr, dass ein Aneurysma einreißen kann und somit zu einer lebensgefährlichen Blutung führt. Nach der Größe (Durchmesser) und der Größenzunahme pro Jahr wird auch die Operationsindikation festgelegt (siehe auch Therapie).

Beschwerden, die auf ein Aneurysma hinweisen können, treten erst auf, wenn die Erweiterung so stark fortgeschritten ist, dass Gefäßabgänge betroffen sind. Je nach Lokalisation des Aneurysmas können sich folgende Beschwerden finden:

Bei einem Aneurysma im Brustraum sind das zum Beispiel Schluckbeschwerden, Husten, Heiserkeit, Atembeschwerden oder Durchblutungsstörungen in den Armen. Auf ein Herzwandaneurysma können bestimmte EKG-Veränderungen und Symptome einer Herzschwäche sowie Herzrhythmusstörungen hinweisen.

Bei einem Aneurysma im Bauchraum kann es zu Schmerzen im Bauchraum oder Rücken kommen. Bei sehr schlanken Menschen kann bei einem großen Aneurysma eventuell eine Pulsation im Bauchraum tastbar sein.

Blutungen aus einem Aneurysma der Gehirnarterien rufen plötzliche, starke Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen oder Übelkeit hervor. Zudem kann der Betroffene bewusstlos werden.

In Aneurysmen der Bauchaorta sowie der Arm- und Beinarterien bilden sich fast regelmäßig Blutgerinnsel (Thromben). Diese oder Teile davon können sich ablösen, mit dem Blutstrom in andere Gefäßabschnitte wandern und dort zu Gefäßverschlüssen führen.

Alarmsignal: Plötzliche Schmerzen - ein absoluter Notfall

Reißt ein Aneurysma oder spaltet sich die Gefäßwand auf (Dissektion), kommt es üblicherweise zu plötzlichen, meist sehr starken, anhaltenden Schmerzen. Wo diese entstehen, hängt von der Lage des Aneurysmas ab. Bei einem Bauchaortenaneurysma treten charakteristischerweise oft Flankenschmerzen auf, die bis in den Rücken oder in die Beine ausstrahlen, und/oder es kommt zu Schmerzen im Unterbauch. Reißt das Aneurysma frei in den Bauchraum, besteht eine große Gefahr innerlich zu verbluten. Ein gerissenes Aneurysma der Hauptschlagader im Brustbereich kann starke Brustschmerzen verursachen, die den Symptomen eines Herzinfarktes ähneln. Auch ein "Zerreisschmerz" kann manchmal von den Betroffenen geschildert werden, dieser findet sich häufig im Bereich zwischen den Schulterblättern.

Spaltet sich die Gefäßwand an der herznahen Aorta, kann es zu einer Blutung in den Herzbeutel (Herzbeuteltamponade) kommen. Dies löst eine akute, lebensbedrohliche Herzschwäche/Schocksitution aus.

Hat man den Verdacht auf einen Aneurysmariss (Ruptur) ist der Rettungsdienst (112) sofort zu verständigen! Denn aufgrund der möglichen ausgeprägten inneren Blutung ist ein Aneurysmariss ein akut lebensbedrohlicher Zustand.

Diagnose: Wie wird ein Aneurysma festgestellt?

Oft sind Aneurysmen mit Hilfe einer Ultraschall-Untersuchung nachweisbar. Jedoch lassen sich nicht alle Abschnitte der großen Körperschlagader und der kleinen Arterien damit erfassen, weshalb zur genauen Diagnose die Computertomografie mit einem Kontrastmittel (CT-Angiographie) oder die Katheterangiographie eingesetzt werden. Ein Aneurysma der Herzkammer wird durch eine spezielle Ultraschallmethode – die Echokardiografie – oder durch die Angiografie diagnostiziert. Hierbei wird durch einen Katheter Kontrastmittel in die (linke) Herzkammer gespritzt und das Aneurysma auf einem Bildschirm dargestellt und digital gespeichert. In bestimmten Fragestellungen kommt auch eine sogenannte transoesophageale Echokardiografie (TEE) - eine Ultraschalluntersuchung von der Speiseröhre aus - zum Einsatz, da sich hierdurch bestimmte Abschnitte der Hauptschlagader besser beurteilen lassen. Eine Magnetresonanz-Untersuchung (MRT) findet in der Akutdiagnostik keine Anwendung, bietet sich aber vor allem bei jungen Patienten mit bereits bekannten Aortenaneurysma zur Kontrolluntersuchung an.

Die selten auftretenden Aneurysmen der Bein- und Armarterien lassen sich manchmal ertasten. Der Arzt fühlt in diesen Fällen an Arm oder Bein eine pulsierende Verdickung. Bei Aneurysmen der Bauch- oder Beckenarterien ist dies nur möglich, wenn die Ausweitung der Gefäße schon sehr groß und der Patient schlank ist. Bei übergewichtigen Patienten ist das Ertasten eines Bauchaortenaneurysmas stark erschwert, sodass bei Bestehen bestimmter Risikofaktoren Vorsorgeuntersuchungen (Ultraschall, CT) sinnvoll sein können.

Typisch sind auch Strömungsgeräusche, die im Rhythmus des Herzschlags auftreten, und die beim Abhören der Arterien festgestellt werden können.

Therapie: Wie wird ein Aneurysma behandelt?

Reißt ein Aneurysma, kommt es meist zu inneren Blutungen, die lebensbedrohliche Folgen haben können. Daher muss dieser Notfall sofort – in der Regel durch einen operativen Eingriff – behandelt werden.

Bei kleineren Aneurysmen, die keine Beschwerden verursachen, ist es das Ziel der Behandlung, dass sich die Gefäßerweiterung nicht vergrößert oder einreißt. Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen sollten nach Möglichkeit behandelt werden (medikamentöse Therapie). Wer raucht, sollte unbedingt versuchen, sein Laster aufzugeben.

Aneurysma: Wann muss operiert werden?

Je größer ein Aneurysma wird, desto mehr Druck lastet auf der betroffenen Gefäßwand. Hält sie dem nicht mehr Stand, kann sie einreißen und eine lebensgefährliche Blutung hervorrufen. Deshalb raten Ärzte dazu, ein Aneurysma ab einer bestimmten Größe durch eine Operation zu entfernen.

Bei einem Bauchaortennaneurysma mit einem Durchmesser von vier bis fünf Zentimetern beträgt das Risiko, dass es reißt etwa ein Prozent pro Jahr. Ab einer Größe von fünf Zentimetern erhöht sich das Risiko auf mehr als zehn bis 20 Prozent pro Jahr. Daher raten Experten, ab einem Durchmesser von 5 bis 5,5 Zentimetern zu einer vorsorglichen Operation. Bei Frauen ist die Gefahr eines Risses größer, deshalb sollten sie schon bei einer Größe von 4,5 bis 5 Zentimetern behandelt werden. Auch eine Größenzunahme von über 10 Millimeter pro Jahr kann zu einer Operationsempfehlung führen.

Als kritischer Wert für ein Aneurysma im Brustbereich (thorakales Aortenaneurysma) gilt für Betroffene (ohne Marfansyndrom oder Klappenanomalie) ein Durchmesser von 5,5 Zentimeter als Empfehlung für eine Operation. Betrifft das Aneurysma den aufsteigenden Abschnitt der Aorta (Aorta ascendens) oder den Aortenbogen erfolgt meist eine chirurgische Versorgung. Bei einem Aneurysma im absteigenden Abschnitt der Aorta (Aorta descendens) werden, sofern eine medikamentöse Therapie nicht ausreicht, zunehmend endoluminal eingesetzte Prothesen verwendet (TEVAR, siehe weiter unten). Allerdings ist der Operationszeitpunkt immer individuell zu treffen, zum Beispiel auch anhand der persönlichen Risikofaktoren.

Prinzipiell gibt es zur Versorgung von Aortenaneurysmen zwei verschiedene Operationsverfahren: die offen chirurgische Versorgung und den sogenannten endovaskulären (endoluminalen) Aortenersatz.

  • Chirurgische Versorgung

Bei dieser "offenen" Operation wird der ausgeweitete Teil des Gefäßes aufgeschnitten beziehungsweise entfernt und durch eine rohr- oder Y-förmige Kunstoffprothese ersetzt. Anschließend wird die Gefäßwand (soweit möglich) als natürliche Umhüllung wieder über der Prothese geschlossen.

  • Endovaskulärer Aortenersatz (Endovaskuläre Aortenreparatur, EVAR, TEVAR)

Als Alternative zur Operation kommt in manchen Fällen das Einsetzen einer endovaskulären Stentprothese in Betracht. Sie besteht aus einem Metallgitter, welches von einer Gefäßprothese umhüllt ist. In zusammengeklappter Form wird die Prothese mit einem Katheter in die Leistenarterie eingebracht und bis zum Aneurysma der Bauch- (EVAR) oder Brustaorta (thorakale endovaskuläre Aortenreperatur, TEVAR) vorgeschoben. Der Stent und seine Ummantelung entfalten sich dann im Aneurysma und trennen es so vom Blutstrom. Um dieses Therapieverfahren anwenden zu können, müssen allerdings verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein (siehe weiter unten).

Bei Aneurysmen der Hirnarterien wurde früher üblicherweise am Gehirn operiert. Dabei wurde das Aneurysma durch einen Clip ausgeklemmt (Clipping). Mittlerweile setzen Mediziner ebenfalls eine endovaskuläre Technik ein: Sie führen Mikrospiralen aus Platin (Coils) mithilfe eines sehr dünnen Katheters über die Leistenarterie in das Aneurysma im Gehirn ein. Diese Mikrospiralen können das Gefäß zwar nicht vollständig ausfüllen, sie verursachen aber die Bildung eines Blutgerinnsels und schalten auf diese Weise das Aneurysma aus. Der Operationszeitpunkt hängt unter anderem vom betroffenen Gebiet, dem Allgemeinzustand und Alter des Patienten sowie dem Risiko eines Einrisses ab und muss individuell getroffen werden.

Größere Aneurysmen der Herzkammer reißen normalerweise nicht, sondern sind häufig Ursache einer zunehemenden Herzschwäche sowie von Herzrhythmusstörungen. Eine Operation zur Verkleinerung der Herzkammer kann angebracht sein, um das Fortschreiten der Herzinsuffizienz zu verhindern. Dabei wird das Aneurysma ausgeschnitten. Das Risiko einer solchen Operation ist allerdings nicht gering.

Individuell Vorteile und Risiken abwägen

Die Wahl des Behandlungsverfahrens richtet sich bei allen Aneurysmen nach deren Form und Ausdehnung sowie nach dem Allgemeinzustand des Patienten. Nicht für jeden Erkrankten ist die endovaskuläre Methode geeignet. Insbesondere bei den Aneurysmen im Brustkorb muss bei chirurgischem Vorgehen in sehr hohem Alter das Komplikationsrisiko (zum Beispiel Blutung, Schlaganfall) gegen den zu erwartenden Operationserfolg abgewogen werden. Welches Verfahren im Einzelfall das geeignete ist und welche Komplikationen dabei auftreten können, sollte daher ausführlich mit den behandelnden Ärzten besprochen werden.

Prof. Dr. Wolfram Delius

Unser beratender Experte:

Professor Dr. med. Wolfram Delius ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Er habilitierte sich an der medizinischen Universitäsklinik Uppsala, Schweden, und hatte anschließend eine außerordentliche Professur für Medizin an der Technischen Universität München inne. Der Herzspezialist war lange Zeit als Chefarzt tätig, zuletzt zwei Jahrzehnte an der Abteilung Kardiologie/Pneumologie am Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen (Akademisches Lehrkrankenhaus). Inzwischen führt er eine eigene Praxis in München.
Profesor Delius wirkt seit Jahren aktiv bei Fortbildungsveranstaltungen der Bayerischen Ärztekammer mit und wurde mit der Ernst von Bergmann Plakette der Bundesärztekammer ausgezeichnet.

Quellen:

  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, ESC Pocket Guidelines, "Aortenerkrankungen". Online: https://leitlinien.dgk.org/files/2015_PLL_Aortenerkrankungen1.pdf (abgerufen am 5. April 2019)
  • R. Erbel et al., Kardiologe 2015 · 9:348–353, "Kommentar zur 2014-Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Diagnose und Therapie von Aortenerkrankungen". Online:https://leitlinien.dgk.org/files/2015_Kommentar_Aortenerkrankungen.pdf (abgerufen am 5. April 2019)

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.