Blutungen außerhalb der Regel: Myome, Polypen, Portioektopie

1. Auslöser für Zwischenblutungen: Myome in der Gebärmutter

Symptome: Blutungsstörungen sind das Hauptsymptom für Gebärmuttermyome. Je nachdem wo die gutartigen Geschwülste sich befinden, haben die betroffenen Frauen starke oder verlängerte Monatsblutungen. Auch Zwischenblutungen sind möglich. Manchmal treten dumpfe, ziehende oder wehenartige Schmerzen im Unterbauch auf. Viele Myome bereiten, vor allem im Anfangsstadium, jedoch keinerlei Beschwerden. Kreuzschmerzen, Probleme beim Stuhlgang oder Wasserlassen, Verstopfung sowie geschwollene Beine können Folgeerscheinungen stark wachsender Myome sein.

Ursache: Myome der Gebärmutter sind gutartige Geschwülste von Zellen der Gebärmuttermuskulatur ("Muskelknoten"). Sie kommen bei vielen Frauen ab 25 Jahren bis zum Ausbleiben der Regelblutung in den Wechseljahren (Menopause) vor, am häufigsten zwischen dem 35. Und 45. Lebensjahr. Meist befinden sie sich in der Gebärmutter (im Gebärmutterkörper), seltener im Gebärmutterhals. Die weiblichen Geschlechtshormone, insbesondere Östrogene, spielen für die Bildung von Myomen eine wesentliche Rolle. Ein hormonelles Ungleichgewicht sowie eine familiäre Veranlagung werden als Hauptursachen angesehen. Ein bestehendes Myom kann sich unter Anwendung eines hormonellen Verhütungsmittels wie zum Beispiel einer Kombi- oder Mehrstufenpille vergrößern.

Grafik: Myome der Gebärmutter

Myome können an verschieden Stellen in der Gebärmutter entstehen, sehr oft in der Gebärmutterwand, außerdem an der Außenseite unter der äußeren Hülle oder innen unter der Schleimhaut. Entsprechend unterschiedlich entwickeln sie sich und verursachen unterschiedliche Symptome. Wenn zum Beispiel in der Gebärmutterwand gelegene Myome wachsen, führt das mitunter dazu, dass sich der gesamte Uterus vergrößert.

Zu unregelmäßigen Blutungen kommt es unter anderem, wenn die Gebärmutter versucht, in die Gebärmutterhöhle wachsende Myome loszuwerden, oder wenn ihre Fähigkeit, sich zusammenzuziehen, durch die Myome behindert ist. Äußerst selten, eigentlich so gut wie nicht, entarten Myome und entwickeln sich zu bösartigen Tumoren. Sie können aber durch ihr Wachstum je nach Lage Druck auf benachbarte Organe oder Gefäße ausüben und damit entsprechende Beschwerden verursachen.

Diagnose: Der Frauenarzt wird zuerst nach Blutungsstörungen und möglichen Rücken-, Blasen- oder Darmbeschwerden fragen, zu denen Myome führen können. Bei der Tastuntersuchung zeigt sich der Uterus oft verändert, häufig hart, vergrößert und gröber. Das Ultraschallbild liefert meist deutlich erkennbare Veränderungen. Allerdings müssen nicht alle Myome behandelt werden. Bei Bedarf ermöglichen weiterführende Untersuchungen, zum Beispiel eine Magnetresonanztomografie (Kernspintomografie), die Myome genauer zu bestimmen beziehungsweise andere Veränderungen auszuschließen.

Therapie: Wenn eine betroffene Frau keine Beschwerden hat, legt der Frauenarzt im Allgemeinen fest, in welchen Abständen sie die Myome kontrollieren lassen soll. Anders verhält es sich bei Myomen, die Beschwerden bereiten. Je nach ihrer Größe und Lage, Art der Beschwerden, dem Alter der Patientin, ihrer persönlichen Lebenssituation und Familienplanung sind verschiedene Methoden geeignet, die Myome anzugehen.

Die Operation ist nach wie vor die Standardbehandlung. Infrage kommt häufig die Ausschälung eines Myoms oder, bei mehreren Myomen, die Entfernung der Gebärmutter. Es gibt jeweils unterschiedliche, auch kombinierte Techniken und Vorgehensweisen – minimal invasiv mittels Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) über die Scheide oder via Bauchspiegelung (Laparoskopie). Klassisch ist die Entfernung der Gebärmutter über einen Bauchschnitt (Laparomie) bei sehr starker Myompräsenz (Uterus myomatosus) und großem Organ oder starken Verwachsungen. Besteht noch Kinderwunsch, wird der Frauenarzt versuchen, einen Eingriff möglichst so zu gestalten, dass die Gebärmutter erhalten bleibt.

Auch die Homonbehandlung hat bei Myomen ihren Stellenwert. Häufig ist sie auch eine Art Atempause, bis Patientin und Arzt die endgültige Therapie festgelegt haben. Wohlbemerkt: nur bei Beschwerden. Da das Wachstum der Muskelknoten hormonell beeinflusst wird, können Östrogen-Gegenspieler wie die Gestagene ein Myom zur Rückbildung bringen. Infrage kommen zum Beispiel eine Hormonspirale (setzt Levonorgestrel in der Gebärmutter frei) oder Gestagene zum Einnehmen – etwa in Form einer geeigneten Antibabypille, wenn zugleich eine Verhütung gewünscht wird. Eine weitere Option sind die zyklussteuernden Hormone, sogenannte GnRH-Analoga. Blutungen lassen in dem Maße nach, wie sich die Gebärmutterschleimhaut nicht mehr aufbaut. Sobald die Therapie jedoch beendet wird, klingt auch die Wirkung ab, und das Myom wächst wieder.

Der Frauenarzt wird eine jegliche Hormontherapie sehr sorgfältig unter genauer Abwägung des Nutzens und möglicher Risiken bei einer Patientin und in Abstimmung mit ihren Wünschen auswählen.

Unter GnRH-Analoga ist allerdings mit deutlichen klimakterischen Beschwerden als Nebenwirkungen zu rechnen, da die Eierstöcke vorübergehend stillgelegt werden. Meist dauert die Therapie nur ein halbes Jahr, zum Beispiel um ein Myom vor einer geplanten Operation (und damit auch den Eingriff selbst) zu verkleinern. Die Anwendung erfolgt als Monats- oder Dreimonatsspritze unter die Haut beziehungsweise in einen Muskel oder als Nasenspray.

Mit einem speziellen Hormonpräparat, einem selektiven Progesteron-Rezeptor-Modulator (sPRM, Substanzname: Ulipristalacetat), der den Einfluss des körpereigenen Progesterons auf das Wachstum der Myomzellen zurückdrängt, lassen sich Butungsbeschwerden vermindern, das Myom schrumpft. Sinnvoll ist das zum Beispiel als befristete Therapie vor einem geplanten Eingriff. Patientinnen im fortpflanzungsfähigen Alter, die keine Operation benötigen oder wünschen, können nach aktuellem Stand ein solches Medikament auch innerhalb eines längeren Zeitraums einnehmen. Aber Achtung:

! Als mögliche Nebenwirkungen des Präparates sind schwere Leberschädigungen bekannt. Daher stellen Leberkrankheiten eine Gegenanzeige dar. Vor Beginn einer Behandlung müssen die Leberwerte im Blut überprüft werden, um zugrunde liegende Erkrankungen der Leber auszuschließen. Auch unter der Therapie sind Kontrollen notwendig. Für Einnahme und Kontrollen gibt es genaue zeitliche Vorgaben. Zwei bis vier Wochen nach Ende der Behandlung sind die Leberwerte erneut zu überprüfen. Der verordnende Frauenarzt wird die Patientinnen ausführlich über die Abläufe informieren. In der Packungsbeilage finden sich weitere Angaben dazu. Bei neu auftretenden Beschwerden wie Oberbauchschmerzen, auffallende Müdigkeit, Gelbsucht, dunkel verfärbter Urin, Übelkeit, Juckreiz unbedingt zum Arzt gehen.

Der Geschlechtshormonhaushalt wird durch Ulipritalacetat zwar auch beeinflusst, aber nicht völlig unterdrückt. Bei Bedarf muss zusätzlich verhütet werden, und zwar auf nicht-hormonellem Wege. Der Wirkstoff Ulipristalacetat ist in höherer Konzentration auch in der "Pille danach" enthalten, die aber nur zur einmaligen Anwendung dient.

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Neue nicht-operative Verfahren sind der hochintensive fokussierte Ultraschall (auch "therapeutischer Ultraschall", medizinisch abgekürzt HIFU oder, sofern Kernspin-kontrolliert, MR-HIFU beziehungsweise MRgFUS) und die Gefäßembolisation (sogenannte Uterusarterienembolisation unter Gefäßröntgenkontrolle, also mit Strahlenbelastung). Beide Verfahren haben zum Ziel, die Myome zum Schrumpfen zu bringen.

Wird eines der neuen Verfahren vorgeschlagen, sollte man vorher einen Kostenvoranschlag der Klinik bei der Krankenkasse einreichen, um sicherzugehen, dass die Kosten übernommen werden. Das ist derzeit nur eingeschränkt der Fall. Selbstverständlich steht vor jeder Therapie eine sorgfältige Beratung durch den behandelnden Arzt.

Ausführlich informiert Sie auch der Ratgeber "Myome".

Was sind Myome?

Die gutartigen Tumore der Gebärmutter können zum Beispiel Schmerzen verursachen, sind aber behandelbar.

2. Polypen in Gebärmutterhals und Gebärmutter als Ursache von Blutungsstörungen

Symptome: Unregelmäßige oder andauernde Blutungen sind häufig. Die gutartigen Schleimhautveränderungen können zudem wehenartige Bauchschmerzen sowie einen schleimigen, manchmal hell- bis dunkelbräunlichen Ausfluss verursachen. Häufig haben betroffene Frauen jedoch auch keinerlei Beschwerden.

Ursache: Polypen sind zunächst gutartige Schleimhautwucherungen, die unter anderem im Bereich der Scheide, des Gebärmutterhalses oder der Gebärmutter auftreten können. Sie entstehen, wenn sich die Schleimhautzellen übermäßig teilen. Hierbei spielen vor allem die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Gestagen eine Rolle.

Polypen können in jedem Alter auftreten, gehäuft aber in beziehungsweise nach den Wechseljahren. Eine geschwächte Immunabwehr, Stress und psychische Belastungen sowie wohl eine falsche Intimhygiene tragen dazu bei, dass Schleimhaut und Gewebe sich verändern. Manchmal entwickeln sich Polypen infolge einer zurückliegenden Infektion mit humanen Papillomaviren (siehe unten).

Grafik: Polypen im Gebärmutterhals und in der Gebärmutter

Diagnose: Nach der Tastuntersuchung, mit der der Arzt etwa Polypen am äußeren Muttermund feststellen kann, geben Ultraschalluntersuchungen Aufschluss über innen liegende Wucherungen. Bei der Untersuchung der Scheide sieht der Arzt Polypen, die aus dem Muttermund herausgetreten sind. Mit Hilfe einer Kolposkopie beziehungsweise Videokolposkopie kann der Arzt den Muttermund wie unter einer Lupe betrachten und gezielt einen Zellabstrich entnehmen.

Spezielle Verfahren wie eine Hysteroskopie, eine Spiegelung des Gebärmutterinneren, ermöglichen es, Polypen in der Gebärmutter genauer zu bestimmen und von Myomen abzugrenzen. Ein Zellabstrich und Gewebeproben sichern die Diagnose ab.

Therapie: Polypen müssen nicht unbedingt Beschwerden verursachen. Sie werden zur Sicherheit und auch für feingewebliche Untersuchungen in der Regel entfernt. Bei gleichzeitig vorhandenen, anderen krankhaften Untersuchungsergebnissen, zum Beispiel hohen Werten bei einem Test auf humane Papillomaviren (siehe unten) und Verdacht auf eine Krebsvorstufe am Gebärmutterhals ist immer ein Eingriff notwendig. Dann wird zum Beispiel eine Schlingenkonisation empfohlen. Dabei wird ein kegelförmiges Gewebsstück entnommen. Die weitere Behandlung hängt vom Kontrollbefund ab (siehe dazu auch Kapitel "Krebs im Genitalbereich" in diesem Ratgeber).

3. Blutungsursache Portioektopie – gutartige Veränderung am Muttermund

Symptome: Zu den möglichen Krankheitszeichen bei einer stärkeren Ektopie zählen unregelmäßige Blutungen, Blutungen nach dem Geschlechtsverkehr (Kontaktblutungen), Ausfluss. Häufig bereitet die Gewebeveränderung keine Beschwerden.

Ursache: Verschiedene Gewebeanteile begegnen sich an der Übergangsstelle von Gebärmutterhals (Zervix) und Scheide (Vagina). Den unteren Teil des Gebärmutterhalses, den Muttermund, bezeichnen Mediziner als Portio. Die innere Gewebeschicht der Zervix ist drüsenhaltig und bildet Schleimhaut, die oberste Hautzellschicht der Vagina hat keine Drüsen.

Im geschlechtsreifen Alter überlagern und verschieben sich Gewebeteile aus der Portio und der Vagina. Auch solche Vorgänge werden von den Geschlechtshormonen beeinflusst. Gewebeveränderungen in diesem Bereich können harmlos sein, aber auch Entzündungen, Infektionen mit humanen Papillomaviren (siehe Bild und Link-Info unten), Wucherungen wie Zysten und krankhaften Entwicklungen entsprechen.

Diagnose: Die Blickuntersuchung zeigt dem Frauenarzt oft einen geröteten Muttermund, gegebenenfalls auch traubenförmige Gewebeauflagerungen. Eine Sekretprobe und gegebenenfalls weitere Untersuchungen geben Aufschluss über bestehende Entzündungen und Wucherungen wie Zysten, Polypen oder Feigwarzen und Befall mit kritischen Papillomaviren.

Therapie: Eine Ektopie, die keine Beschwerden verursacht und keine weiteren Gewebeveränderungen nach sich zieht, muss in der Regel nicht behandelt werden. Entzündungen oder verdächtige Gewebeentwicklungen werden je nach Befund entsprechend behandelt.