Unspezifische Rückenschmerzen: Diagnose und Therapie

Rückenschmerzen der ganz klar überwiegenden, unspezifischen Art lassen sich mit einfachen Mitteln feststellen und in den Griff bekommen
aktualisiert am 13.11.2017

Die körperliche Untersuchung deckt beispielsweise muskuläre Verspannungen auf, die häufigste Ursache von Rückenschmerzen

Mauritius Images/BSIP/B. BOISSONNET

Diagnose: Meist klinisch mit den "sieben ärztlichen Sinnen"

Welche Art von Rückenschmerzen vorliegt, lässt sich meist aus dem Beschwerdebild, der "Rückengeschichte", der Krankengeschichte und krankheitsbezogenen Familiengeschichte des Patienten – alles zusammen ergibt die Anamnese – sowie einer gründlichen körperlichen Untersuchung ableiten.

Dabei setzt der Arzt unter anderem verschiedene Bewegungstests ein und kontrolliert die Muskelreflexe. Auch prüft er, ob bestimmte Risikofaktoren vorliegen, von denen bekannt ist, dass sie einen chronischen Verlauf fördern können. Solche Faktoren umfassen psychische Belastungen wie auch arbeitplatzbezogene Aspekte. Besteht zum Beispiel ein enger Zusammenhang mit der Tätigkeit, sollte (mit dem Arbeitgeber) geprüft werden, ob hier Anpassungen möglich sind.

Kurzum: Bei unspezifischen (nichtspezifischen) Rückenschmerzen lässt sich die Diagnose meistens schon klinisch anhand der erhobenen Befunde stellen. Wenn es Hinweise gibt, dass die Rückenschmerzen mit einer anderen oder einer bereits vorhandenen Erkrankung zusammenhängen können und / oder Gefahr im Verzug ist, wird der Arzt auch technische Untersuchungen veranlassen (siehe Kapitel "Diagnose bei spezifischen Rückenschmerzen").

Würde zum Beispiel vorgewölbtes oder vorgefallenes Bandscheibengewebe eine Nervenwurzel am Rückenmark beengen, dann dürfte es sich bei den aufgetretenen Schmerzen – in der Regel strahlen sie dann nach einem typischen Muster auch in ein Bein aus – um ein radikuläres Schmerzbild handeln (siehe auch Kapitel "Spezifischer Rückenschmerz: Immer krankhaft", Abschnitte "Wirbelsäulenarthrose..." und "Engpass im Wirbelkanal: Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose"). Die Nervenwurzeln treten auf den einzelnen Ebenen paarweise seitlich aus dem Rückenmark aus und passieren kleine Öffnungen zwischen den Wirbeln, die Zwischenwirbellöcher. Der bekannte Ischiasnerv, unser größter peripherer Nerv, setzt sich gleich aus mehreren Nervenwurzeln zusammen.

Ob der Ischiasnerv tatsächlich in Bedrängnis ist, lässt sich häufig durch eine genauere neurologisch-orthopädische Untersuchung sagen. Das wäre allerdings ein Beispiel für eine Vorgehensweise bei spezifischen Rückenschmerzen.

Therapie: akut

Bei akuten unspezifischen Rückenschmerzen, einer Iliosakralgelenkblockierung oder einem unkomplizierten Hexenschuss ohne weitere Auffälligkeiten wird der Arzt einfache, aber meist sehr wirkungsvolle Selbsthilfemaßnahmen empfehlen: Oft genügt kurzfristige leichte Schonung. Das deckt sich auch mit der Einschätzung, dass man als ansonsten gesunder Mensch, den Rückenschmerzen ohne weitere krankhafte Auffälligkeiten ereilen, nicht unbedingt gleich zum Arzt gehen muss. Wegen der mehrheitlich hohen Heilungstendenz ist ein Selbstmanagement für wenige Tage vertretbar. Das heißt:

- Nicht ins Bett, sondern auf die Beine

Viele akut Rückenschmerzgeplagte empfinden zwar zwischendurch wiederholtes Entlasten in Rückenlage für etwa zehn Minuten mit einem kleinen Stützkissen unter dem Kreuz, Nacken und den Kniegelenken durchaus als angenehm. So lassen sich die natürlichen Wölbungen (Lordosen) ausgleichen, und die Muskeln entspannen sich leichter.

Auch tut den Bandscheiben die Druckentlastung im Liegen gut. Doch jetzt das Aber: Genauso wie Muskeln brauchen auch die Bandscheiben Bewegung, um ausreichend ernährt zu werden. Und: Bei dauerndem Liegen neigt man zu ungünstigen Haltungen. Bettruhe ist also keineswegs bei akuten Rückenschmerzen ohne weitere Komplikationen und Grundkrankheiten empfehlenswert. Die Betroffenen sollten lieber maßvoll körperlich aktiv bleiben. Zu langes Sitzen und Stehen, Heben, Vor- und Rückwärtsbeugen der Wirbelsäule sollten sie jedoch vermeiden. Wenn man dann wieder etwas aktiver geworden ist, ist auch mehr Bewegung möglich. Manchmal geht es allerdings doch nicht ohne die kurzfristige Einnahme eines schmerzlindernden Medikamentes.

- Schmerztherapie

Entzündungshemmende Medikamente

Bewährt haben sich Entzündungshemmer vom Typ der traditionellen nicht steroidalen Antirheumatika, kurz tNSAR, manchmal auch Antiphlogistika genannt. Beispiele sind Arzneistoffe wie Ibuprofen oder Naproxen. Eine positive Nebenwirkung dieser Antiphlogistika ist ihre schmerzstillende Eigenschaft.

Außer der entzündungshemmenden Wirkung können sie aber leider auch bestimmte Nebenwirkungen mit sich bringen, insbesondere bei längerer Anwendung. Am häufigsten betrifft das den Verdauungstrakt, die Nieren, das zentrale Nervensystem sowie Herz und Kreislauf. Seltener treten allergische Reaktionen oder Zeichen einer Überempfindlichkeit der Haut und Schleimhäute auf.

Machen Sie sich vor der Einnahme kundig, fragen Sie auf jeden Fall Ihren Arzt und Apotheker, was Sie beachten sollten. Es gibt neben Acetylsalicylsäure (ASS) verschiedene tNSAR; einige von ihnen sind auch rezeptfrei in der Apotheke erhältlich, allerdings nur in bestimmten Dosierungen.

Neuere Antirheumatika wie Cox-2-Hemmer eignen sich nur, wenn herkömmliche Mittel nicht eingenommen werden können. Der Arzt verordnet ein solche Mittel nur nach umfassender Aufklärung des Patienten im off label-Modus, das heißt es gibt keine Zulassung für Rückenschmerzen (siehe auch unten: Antidepressiva).

! Achtung: Sie sollten alle Medikamente stets nur gemäß der Gebrauchsinformation beziehungsweise nach Angaben des Arztes oder Apothekers und so kurze Zeit wie möglich einnehmen. So lässt sich sicherstellen, dass Gegenanzeigen, Risiken und Nebenwirkungen Beachtung finden.

Schmerzmittel (Analgetika)

Statt eines Entzündungshemmers kommen auch Schmerzmittel wie Paracetamol zum Einsatz. Eine australische Studie zeigte 2014 hinsichtlich der Dauer bis zur Beschwerdefreiheit nach akuten Kreuzschmerzen keinen Unterschied bei Patienten mit und ohne Paracetamol (siehe Kapitel "Rückenschmerzen: Fachliteratur"). Einer derzeitigen Leitlinie zufolge wird Paracetamol im Akutfall nur optional für den sehr kurzfristigen Einsatz und bis zu einer bestimmten Dosis empfohlen, maximal 3 Gramm, weniger als die für Erwachsene offiziell angegebene Tageshöchstdosis.

Bei ausgeprägten Schmerzbildern kann der Arzt mitunter vorübergehend Opioide einsetzen. Besonders Schmerzmediziner sind in dieser Therapie erfahren. Opioide sind spezielle Betäubungsmittel in unterschiedlichen Dosierungen, Wirkformen und Zubereitungsarten. Sie können gut mit einem entzündungshemmenden Medikament kombiniert werden, da sich durch die verschiedenen Ansatzpunkte der Wirkstoffe – peripher und zentral im Gehirn – eine Potenzierung der Wirkung ergibt. Eine jegliche Schmerzmedikation folgt dem vom Arzt festgesetzten und kontrollierten Schema, an das Sie sich unbedingt halten sollten.

Muskelentspannende Medikamente (Muskelrelaxanzien)

Ergänzend kommen mitunter, etwa wenn der Arzt in erster Linie schmerzhafte Verspannungen der Muskeln feststellt, für kurze Zeit ein muskelentspannendes Medikament in Betracht. Der Arzt wird ein solches Mittel aber nur sehr eingeschränkt verschreiben, da es zum Beispiel müde machen und die Fahrtauglichkeit beeinträchtigen kann.

- Wärmetherapie

Möglich ist auch der Einsatz eines Wärmepflasters als eine empfohlene Form der Wärmetherapie bei akuten oder subakuten, nicht spezifischen Rückenschmerzen. Eine solche Wärmetherapie ist aber nur empfehlenswert, wenn zusätzliche körperliche Aktivität gewähreistet ist. Achtung: Bei akuten Entzündungen, Fieber und einigen anderen krankhaften Umständen ist Wärme nicht geeignet, und sie sollte auch nicht bei chronischen unspezifischen Rückenschmerzen angewandt werden.

Eventuell kommt außerdem eine mobilisierende Behandlung (Chirotherapie oder Manualtherapie) infrage, insbesondere bei Blockierungen. Dies setzt jedoch eine exakte körperliche, oft auch gezielte bildgebende Untersuchung der Wirbelsäule voraus, um sicher zu sein, dass die "Manipulationen" nicht schaden. Bei einem akuten "Ischias" zum Beispiel sind solche Maßnahmen kontraindiziert. Mehr dazu im Kapitel "Spezifische Rückenschmerzen: Therapien".

- Entspannungsverfahren

Entspannungsverfahren wie zum Beispiel Progressive Muskelentspannung nach Jacobson können bei Rückenschmerzen in allen Stadien zum Einsatz kommen. In der akuten bis subakuten Phase können sie dazu beitragen, chronisch werdende Schmerzen zu vermeiden.

Diagnose und Therapie: subakut / chronisch

Obwohl die Akutbehandung darauf abzielt, wiederkehrende oder chronische (unspezifische) Kreuz- oder Rückenschmerzen nach Möglichkeit zu vermeiden und die Arbeitsfähigkeit bald wieder herzustellen, lässt sich ein langwieriger Verlauf leider nicht immer abwenden.

Bestehen die Rückenschmerzen und Arbeitsunfähigigkeit trotz angemessener Maßnahmen länger als vier Wochen, wird der Arzt prüfen, ob gegebenenfalls Risikofaktoren für ein Chronischwerden vorliegen. Dann kann eine begleitende psychologische oder psychotherapeutische Beratung oder Behandung erwogen werden. Ansonsten wird der Arzt die symptomorientierte Therapie intensivieren.

Wenn nach sachgerechter Behandlung die Schmerzen nach sechs Wochen nicht zurückgegangen sind (subakut), wird der Arzt die Diagnose überprüfen. Es sind jetzt sind auch technische Untersuchungen angebracht, etwa ein bildgebendes Verfahren wie eine Röntgenuntersuchung oder zum Beispiel eine Magnetresosanztomografie. Bei Verdacht auf einen rheumatischen Kreuzschmerz sind zudem bestimmte Blutuntersuchungen, zum Beispiel auf das HLA-B27-Merkmal, notwendig. Gegebenenfalls bietet sich eine neurologische Untersuchung an. Je nach Verdachtsdiagnose können unterschiedliche Facharztrichtungen gefragt sein.

Dauern die Beschwerden trotz Behandlung seit mehr als zwölf Wochen an (chronisch), sind weiterführende technische Untersuchungen anzuraten, sofern sie nicht schon in der subakuten Phase erfolgten und wenn Hinweise auf relevante psychosoziale Faktoren unverändert fehlen. Gibt es jedoch deutliche Anzeichen für psychische Ursachen, rücken jetzt Fragen, die die seelische Verfassung des Betroffenen und sein berufliches und privates Umfeld beleuchten, also eine umfassende psychosoziale Diagnostik, in den Blickpunkt. Im Endeffekt kann eine sogenannte multimodale Therapie (siehe unten) der richtige Weg sein, um den Rückenschmerzen beizukommen.

- Welche körperlich orientierten Therapien können bei chronischen Rückenschmerzen helfen?

  • Bewegungstherapie beziehungsweise Physiotherapie (früher: Krankengymnastik) hat bei subakutem oder chronischem (unspezifischen) Rückenschmerz einen hohen Stellenwert. Ziel ist, die Muskelkraft und -koodination, Ausdauer und damit die Beweglichkeit gezielt mit Übungen zu verbessern.

     

    Unser Video zeigt Ihnen Übungen zum Nachmachen:

W&B/Corinna Hilss
  • Haltungskorrektur: Wer erst einmal festgestellt hat, wie segensreich es allein schon ist, den Rücken bei der Sitzarbeit bewusst so zu halten, dass die Schultern nach hinten zeigen, die Unterarme flach aufliegen, der Rücken leicht gestreckt ist (notfalls durch leichten Gegendruck einer Stützrolle, auf jeden Fall spürbar von der Rückenlehne gestützt) und der Atem frei strömt, der wird auf diese Position nicht mehr verzichten wollen. Wird sie aktiv durchgehalten, so nimmt man dabei nicht nur den Rückenstrecker, sondern auch den wichtigen Iliopsoas als Beckenmuskel sowie die Gesäßmuskeln in Anspruch und hält so das Becken aufrecht.
  • Massage in Verbindung mit einer Bewegungstherapie kann, anders als bei akuten (unspezifischen) Rückenschmerzen, in dieser Phase ebenfalls geeignet sein. Wichtig sind hier aber immer umfassende, aktivierende Konzepte, bei denen die Massage nur einen Teilaspekt darstellt (siehe unten).
  • Ein weiterer Aspekt sind hier zum Beispiel sogenannte ergotherapeutische Maßnahmen (ergon, gr., Tun, aktiv sein). Ergotherapeuten überschauen ein breites Maßnahmenspektrum. Sie schulen zum Beispiel alltagsbezogene Bewegungsabläufe und Gedächtnisfunktionen. Ziel ist, wieder zu größtmöglicher Selbstständigkeit im Alltag zu finden.
  • Manuelle Therapie /Chirotherapie ("Mobilisation") kann, wiederum in Kombination mit einer Bewegungstherapie, bei chronischen Rückenschmerzen infrage kommen (mehr dazu im Kapitel "Spezifische Rückenschmerzen: Therapien").
  • Akupunktur: Die Nadel-Körperakupunktur ist zwar seit 2007 von den Krankenkassen zur Behandlung von chronischen Knie- und Rückenschmerzen anerkannt. Sie kann auch dazu beitragen, den Schmerzmittelgebrauch zu senken. Dennoch wird sie aus verschiedenen Gründen inzwischen nur noch sehr eingeschränkt bei chronischen (unsoezifischen) Rückenschmerzen empfohlen.
  • Schmerzmittel wie traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika, (tNSAR) oder gegebenenfalls Paracetamol (vgl. Abschnitt "Schmerzmittel" weiter oben, Anmerkung zu einer australischen Studie, 2014) sind bedingt geeignete Medikamente. Beide Medikamentengruppen sollten nur so kurz wie möglich eingesetzt werden. Sogenannte Cox-2-Hemmer kommen ersatzweise unter Beachtung der Gegenanzeigen infrage, die Anwendung ist auch bei unspezifischen chronsichen Rückenschmerzen ein "off-label-use" (siehe oben, Abschnitt "Therapie akut"). Opioide sind bei chronischen Rückenschmerzen eine mögliche Option für eine begrenzte Zeit. Wichtig ist, dass ein damit erfahrener Therapeut diese Therapie steuert – und sie auch gut gesteuert ausschleichend absetzt, falls der erwünschte Effekt ausbleibt oder der Betroffene die Therapie nicht fortsetzen möchte. Keinesfalls sollte der Patient die Dosis eigenmächtig ändern.
  • Antidepressiva: Patienten mit chronischen Rückenschmerzen helfen manchmal auch bestimmte, antidepressiv wirkende Arzneimittel. Da die Schmerzwahrnehmung ein komplexer Vorgang ist, an dem zentrale Botenstoffe des Gehirns beteiligt sind, können Medikamente, die diese Botenstoffe beeinflussen, auch Schmerzen bekämpfen. Es ist empfehlenswert, dass ein Schmerztherapeut, Neurologe oder psychiatrisch erfahrener Arzt diese Therapie einleitet und begleitet. Antidepressiva haben aber bei chronischen (unspezifischen) Rückenschmerzen nur im Rahmen eines umfassenderen Therapiekonzeptes (siehe unten: Multimodale Therapie) ihren Platz. Anders als bei der Therapie von Depressionen oder bestimmten Angststörungen ist auch der Einsatz von Antidepressiva bei Rückenschmerzen "off label", also de facto ohne explizite Zulasssung. Die Entscheidung bleibt dann dem Arzt überlassen. Die Krankenkasse bezahlt die Therapie häufig nicht.

- Arbeitsplatz-Ergonomie

Die richtigen Vorkehrungen am Arbeitsplatz berücksichtigen die körperlichen, organisatorischen und gestalterischen Bedingungen bis hin zum Mobiliar und zur Befindlichkeit in der Arbeitsumgebung. Alles dies gehört zum Konzept der Arbeitsergonomie. Eine rückenfreundliche Gestaltung hier hat wünschenswerten Modellcharakter. Eine Fachkraft für Arbeitssicherheit oder der Betriebsarzt ist gehalten, die vorhandenen Umsetzungen regelmäßig zu prüfen und gegebenenfalls anzupassen. Die übergeordnete Verantwortung für die Einhaltung der Arbeits- und Gesundheitsschutzbestimmungen trägt der Arbeitgeber beziehungsweise Unternehmer.

- Psychologisch-psychotherapeutische Verfahren

Entspannungsverfahren wie progressive Muskelrelaxation gehören beim subakuten, vor allem aber beim chronischen Rücken- und Kreuzschmerz unbedingt zum Behandlungskonzept.

Auch die sogenannte kognitive Verhaltenstherapie nimmt einen wichtigen Platz ein. Kognitiv bedeutet erkennen, verstehen. Es geht darum, nachteilige Denkmuster, die den Betroffenen belasten und mit denen er sich letztlich selbst im Weg steht, zu erkennen und zu verändern. Die kognitive Verhaltenstherapie kann zu einem positiveren, gesünderen Umdenken verhelfen und dazu beitragen, seelische Bockaden lösen.

- Was ist eine multimodale Therapie?

Multimodal bedeutet: verschiedene Therapiearten, die sinnvoll gebündelt zu einem definierten Ziel führen. Bei der multimodalen Therapie von chronischen unspezifischen Rückenschmerzen arbeiten verschiedene Fachtherapeuten eng zusammen: Ärzte, Schmerztherapeuten, Physio- und Sporttherapeuten, Ergotherapeuten, Neurologen, Psychiater und Psychotherapeuten. Koordinieren kann das zum Beispiel der Hausarzt.

Eine solche Therapie kann ambulant, teilstationär oder stationär ablaufen. Ziel ist, erkrankungsbedingte Einschränkungen im Alltag bis hin zu einer drohenden oder schon eingetreteten Minderung der Arbeits- oder Erwerbstätigkeit aufzufangen und zu beheben.

Bei einem Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen, der nach sechs, spätestens zwölf Wochen angemessener Therapie immer noch stark durch Beschwerden beeinträchtigt ist, wird der Hausarzt prüfen, ob Risikofaktoren für ein Chronischwerden vorliegen und gegebenenfalls eine multimodale Therapie begründet ist.


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