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Spezifische Rückenschmerzen: Therapien

Neben Medikamenten ist die Physiotherapie bei Rückenschmerzen oft hilfreich. Dazu kommen spezielle Verfahren und Operationen

aktualisiert am 30.01.2019
Was Schmerzen im Körper auslösen

Schmerzen bekämpfen, bevor sie sich im Bewusstsein festsetzen


Medikamente: Oft gute Helfer gegen den Schmerz

Ganz allgemein können Medikamente, wie sie der Arzt auch gegen unspezifische Rückenschmerzen empfiehlt, auch bei spezifischen Schmerzen helfen wie herkömmliche Entzündungshemmer (NSAR) und Schmerzmittel wie Paracetamol. Diese zunächst meist vorübergehend angewandte Therapie wird symptomatische Behandlung genannt.

Mögliche Einsatzgebiete für antientzündliche Medikamente wie die Cox-2-Hemmer sind Beschwerden bei Reizzuständen degenerativer Gelenkerkrankungen und rheumatische Krankheiten wie zum Beispiel die Bechterew-Krankheit. Der Arzt wird einen Cox-2-Hemmer eher kurzfristig verordnen. Herz-Kreislauferkrankungen gehören zu den Gegenanzeigen, sodass der Arzt hier die Anwendung insgesamt kritisch abwägt.

Gegebenenfalls kommen sogenannte schwach wirksame Opioide (auch in Kombination mit Paracetamol) für wenige Wochen und nach exaktem Einnahmeplan in Betracht. Dies kann der Fall sein, wenn zum Beispiel NSAR und Cox-2-Hemmer als Schmerzmittel ausscheiden. Mehr zu diesen Mitteln auch im Kapitel "Nicht-spezifische Rückenschmerzen: Ursachen, Diagnose, Therapie".

Darüber hinaus setzt der Arzt gezielt Medikamente entsprechend der eigentlichen Schmerzursache ein. Ein Beispiel sind spezielle Medikamente gegen entzündliche Erkrankungen wie Morbus Bechterew, Mittel gegen Osteoporose oder Antibiotika bei bakteriell bedingten Entzündungen einer Bandscheibe oder eines Wirbels (Spondylodiszitis).

Pysiotherapie

Bewegungstherapie (Physiotherapie, früher: Krankengymnastik) 

Aktives Bewegen – das ist das Mantra gegen funktionelle Rückenschmerzen. Nur so kommt man wieder davon los und auf die Beine. Die Bedeutung der Bewegungs- und Übungsbehandlung kontrastiert mit der Kürze dieses Abschnittes. Übungen für den Rücken sollten bei entsprechenden Schmerzen zum täglichen Brot werden. Verkürzte Muskeln werden gedehnt, geschwächte gestärkt – und zwar insbesondere am Bauch und am Rücken, letztlich aber Etage für Etage und Gruppe für Gruppe.

Denn die Störung auf einer Ebene genügt, um die anderen mitzuziehen. Die Bauchmuskeln halten das Rückgrat von vorne fest. Wenn sie geschwächt sind, was auf viele Menschen zutrifft, so trägt das dazu bei, dass die Wirbelsäule durchhängt und das Becken nach vorne kippt. Daher heißt es: Schulter-, Brust- und Halsmuskeln, sodann die Rumpfmuskeln – die oberen und unteren Bauch- und Rückenmuskeln –, ferner die Becken- und Oberschenkelmuskulatur auftrainieren, einige auch dehnen. Was gestärkt und was gedehnt werden muss, ergibt sich zum einen aus typischen Haltungsfehlern, zum anderen aus den speziellen orthopädischen Problemen eines Patienten.

Arzt und Physiotherapeut stellen hier die richtige Diagnose und konzipieren das passende Übungsprogramm. Auch Rückenschwimmen nach Anleitung gehört zur Bewegungstherapie von Rückenschmerzen.

Massage

Physikalische Therapie

Die meisten physikalischen Anwendungen funktionieren mehr oder weniger ähnlich: Sie verbessern die Durchblutung, aktivieren Stoffwechselvorgänge und tragen so zur Schmerzlinderung bei zugrundeliegenden Erkrankungen bei. Einzelne Varianten wirken noch spezieller. Welche wann am sinnvollsten ist, entscheiden Arzt und Physiotherapeut wie auch das Erleben des Patienten.

- Massage

Massage ist eine Kunst, kommt also von Können. Da das Methodenspektrum groß ist, werden sich verantwortungsvolle Therapeuten auf den Bereich konzentrieren, den sie während der Ausbildung oder der berufsbegleitenden Fortbildung erlernt haben, in dem sie sich also sicher und erfahren fühlen.

Klassische Massage, Bindegewebs- oder Unterwassermassage wird der Arzt verordnen, wenn sie den Heilungsprozess bei einem Patienten fördern können. Massage bewirkt eine Erwärmung und vermehrte Durchblutung der Haut, des Bindegewebes und der Muskulatur. Durch Verbesserung des Blut- und Lymphflusses werden Stoffwechselprozesse angeregt, vegetative Regelkreise beeinflusst, Entspannung auf körperlicher und seelischer Ebene in Gang gesetzt. Bindegewebsmassage ist eine spezielle Form, die auf reflektorisch verhärtete Bereiche der Haut und des Bindegewebes (Myogelosen) zielt. Die Verhärtungen werden gelöst, überaktive Reflexkreise gedämpft. Dies wirkt schmerzlindernd und hat möglicherweise positive Wirkungen auch auf andere Organe.

- Elektrotherapie

Von außen zugeführte elektrische Ströme senden elektromagnetische Energie in das unter der Haut liegende Binde- und Muskelgewebe. Dies kann die Durchblutung und Stoffwechselvorgänge gerade auch in den Gelenken anregen und zur Schmerzlinderung beitragen.

Zu diesem Zweck dienen verschiedene Stromarten – Wechsel- oder Gleichstrom niedriger, mittlerer oder hoher Frequenzen oder Kombinationen daraus. Geeignet sind auch sich überlagernde Stromkreise (Interferenzstrom).

Eine recht bekannte Anwendungsform ist das Stangerbad, das häufig bei der physikalischen Behandlung der Bechterew-Erkrankung eingesetzt wird (siehe Abschnitt "Schmerzen tief im Kreuz, Augenentzündung: Verdacht auf Bechterew-Krankheit, ebenfalls im Kapitel "Spezifischer Rückenschmerz: Ursachen abklären und behandeln"). Beim Stangerbad handelt es sich um eine hydroelektrische Therapie mit Gleichstrom.

Auch Iontophorese ist eine Variante der Elektrotherapie. Hier dienen elektrisch geladene Teilchen dazu, äußerlich aufgetragene Arzneistoffe schneller ins Gewebe einzuschleusen.

Ultraschall wirkt teils wie Massage, teils wie Strom. Seine mechanische und (bei der Schallreflexion im Gewebe zugleich entstehende) thermische Energie kann sich gezielt an gereizten Muskel-Sehnenansätzen und Gelenkkapseln entfalten und lindernd wirken.

Heilende Hände: Manuelle Medizin

Die manuelle Medizin oder Chirotherapie ("Medizin mit Händen") widmet sich all jenen Funktionsstörungen am Bewegungssystem, die als rückbildungsfähig eingestuft werden können. Ohne umfassende medizinische Kenntnisse über die Funktionen des Systems, seine Vernetzung mit den anderen Organen sowie die damit verbundenen und eigenständigen Störungsmechanismen ist eine verantwortungsvolle Ausübung der manuellen Medizin oder bestimmter Teilgebiete undenkbar.

Nach entsprechender Ausbildung sind in Deutschland sowohl Ärzte als auch – in Teilen – Physiotherapeuten befugt, manualmedizinisch beziehungsweise manualtherapeutisch zu arbeiten. Insofern ist die manuelle Medizin sowohl eine physiotherapeutische als auch eine ärztliche Methode.

Heilpraktiker setzen ebenfalls bestimmte chiropraktische Methoden ein. Außerdem bieten auch nichtärztliche beziehunsgweise nichtmedizinische Osteopathen ihre "manualtherapeutischen" Dienste an. Wer aber jemals mit Rückenschmerzen Bekanntschaft gemacht hat und weiß, welch komplizierte Angelegenheit sie sein können, wird sein Rückgrat, seine einzige natürliche und daher kostbare Körperstütze, in erster Linie Heilberuflern mit nachweislich fachmedizinischer oder physiotherapeutischer Kompetenz anvertrauen wollen.

Eine der Wurzeln der manuellen Medizin ist die Osteopathie. Im Mittelpunkt dieser in den USA entwickelten Therapierichtung steht der Gedanke, mit bestimmten Handtechniken auf nahezu alle Körperfunktionen Einfluss nehmen zu können. Soweit sich das Konzept auf anerkannten neurophysiologischen Grundlagen bewegt (und damit auch wirkt), wird es in Deutschland von der Fachgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM), vertreten und gelehrt.

Unter den genannten Voraussetzungen sind osteopathische oder manualmedizinische Techniken geeignet, den Grundzustand des Bewegungssystems eines Patienten zu erfassen und dieses wie auch seinen Einfluss auf andere Organsysteme positiv zu verändern (Einsatz in Diagnose und Therapie).

Im Mittelpunkt steht das von neuro-humoralen Reflexen – Nerven und Botenstoffen im Blut und in den Gewebeflüssigkeiten – bestimmte Spannungsniveau der Muskeln, des Bindegewebes, der Knochen und Gelenke. Muskeln und ihre Bindegewebshüllen (medizinisch: Faszien) werden zum Beispiel mit Druck, Zug und Gegenzug, Dehnung und Entspannung bearbeitet.

Insgesamt gibt es ein gutes Repertoire von Techniken und Anwendungen. Zu den chirotherapeutischen Methoden gehören Weichteiltechniken, Mobilisation oder Manipulation. Hier kommt es selbstverständlich darauf an, anders zu behandelnde krankhafte Veränderungen vorher auszuschließen, welche die Nervenwurzeln oder das Rückenmark im Wirbelkanal bedrängen könn(t)en.

Thermotherapie: Kälte & Wärme

Der eine bevorzugt Kälte, der andere Wärme. Kälte- oder Kryotherapie lindert vor allem entzündliche oder verletzungsbedingte Schmerzen, indem sie Schmerzempfänger blockiert und abschwellend im Gewebe wirkt. Sie hilft beispielsweise auch Patienten mit einem Fibromyalgie-Syndrom, bei denen Entzündungsvorgänge nicht nachweisbar sind, obwohl die Beschwerden solche nahelegen. Kälte kann in Form von kühlend wirkendem Franzbranntwein oder Umschlägen mit essigsaurer Tonerde, ferner als Gelkompresse, Eisbeutel, feuchten "gesalzenen" und anschließend eisgekühlten Stoffkompressen oder sogar in einer Kältekammer (Ganzkörpertherapie) auf den Körper einwirken.

Wärme kann einer Massage vorgeschaltet werden, um die Muskulatur zu lockern. Bewährte Wärmequellen sind Infrarotlicht, Kurz- und Mikrowellen (sie sind natürlich auch eine Form der Elektrotherapie) sowie Fango- und Moorbäder. Auch die Pharmazie hat hier etwas zu bieten: durchblutungsaktive Salben oder Hautpflaster mit Wirkstoffen wie Benzylnicotinat, Capsicumextrakt oder Nonivamid, die zudem durch Reizung von Temperaturfühlern in der Haut ein Wärmegefühl erzeugen. Bei manchen Erkrankungen ist eine Wärmebehandlung nicht angezeigt.

Stützmieder

Gezielter Halt für die Lendenwirbelsäule, Entspannung der überlasteten Muskulatur durch Milderung der Lordose, kurzum mehr Sicherheit – das alles kann ein Stützmieder bieten. So kann die akute Schmerzphase, etwa bei verschleißbedingtem Wirbelgleiten (siehe Abschnitt "Spondylolisthese" im Kapitel "Spezifischer Rückenschmerz: Ursachen abklären und behandeln"), besser durchgestanden werden, ohne auf Bewegung verzichten zu müssen.

Ein klassisches Stützmieder enthält Gitterstäbe, die in eine elastische, waschbare Wirkware mit anatomischer Passform eingebaut sind. Mit Klettverschlüssen lässt es sich mehr oder weniger stramm schließen.

Normalerweise wird empfohlen, das Stützmieder stundenweise und nicht länger als etwa sechs Wochen zu tragen. Die Rücken- und Bauchmuskeln sollten so bald wie möglich, eventuell auch schon in der Phase mit dem Stützmieder, trainiert werden. Bei Skoliose werden spezielle aktive Korsetts, etwa das Cheneau-Korsett, eingesetzt.

Nicht operative Eingriffe: Schmerzblockaden

Bei Druck auf Nervenwurzeln, also bei Wurzelkompressionssyndromen durch seitliche Bandscheibenvorwölbungen oder Verengungen des Zwischenwirbellochs (siehe Kapitel "Aufbau der Wirbelsäule"), kann zum Beispiel eine periradikuläre Therapie zum Einsatz kommen.
- Periradikuläre Injektionen: Im Prinzip entsprechen sie der Vorgehensweise bei einer Rückenmarksbetäubung beziehungsweise Epiduralanästhesie: Der Arzt schiebt nach örtlicher Betäubung der Haut und Steuerung unter Röntgendurchleuchtung, CT-Kontrolle, eventuell auch in offener Magnetresonanztomografie (MRT) eine dünne Injektionsnadel in den Rückenmarkskanal. Über die Nadel injiziert der Arzt zum Beispiel ein örtlich betäubendes Mittel in Höhe der schmerzenden Etage in den sogenannten Epiduralraum im Wirbelkanal.

Der Epiduralraum umgibt die harte Rückenmarkshülle und die das Rückenmark verlassenden Nervenwurzeln. Die Medikamente fluten dann langsam an die angepeilte gereizte Nervenwurzel heran. Die Dosis des örtlich betäubenden Mittels liegt weit unterhalb derjenigen einer Rückenmarksbetäubung.

Eine Blockade von schmerzenden Wirbelgelenken (Facettengelenken) ist folgendermaßen möglich:

- Hitzeverödung (Radiofrequenz-Thermokoagulation): Unter örtlicher Betäubung und radiologischer Kontrolle wird eine feine Hitzesonde an die Nerven der Gelenkkapsel herangeführt. Erhitzung mittels Hochfrequenzenergie verödet die schmerzleitenden Nervenfasern. Die Methode wird als eine Option bei Patienten mit anhaltendem Facettensyndrom empfohlen. Nachteilig ist, dass benachbarte Nerven, die tiefliegende kurze Rückenmuskeln an der Wirbelsäule versorgen (sie stabilisieren die einzelnen Wirbelsäulensegmente), mit beeinträchtigt werden können.

Zuvor erfolgt meist eine Testblockade mit einem örtlich betäubenden Mittel, das in den Bereich der sogenannten mittleren Seitenast-Nerven (engl.: medial branch block) eingebracht wird. Die genannten Nerven vermitteln Schmerzen, die von den Facettengelenken kommen.

Die Radiofrequenztherapie soll teilweise schmerzfreie Zeiträume bis zu einem Jahr erreichen können.

Chirurgen

Operative und weitere Eingriffe: Viel Technik, zahlreiche Verfahren

In Deutschland werden pro Jahr etwa 100.000 Bandscheibenoperationen durchgeführt, Tendenz steigend. Heute wird am Wirbelkanal häufig minimal invasiv-mikroskopisch oder sogar ausschließlich endoskopisch operiert. Infrage kommt ein Eingriff, wenn Rückenschmerzen anders nicht behebbar sind, und in Notfällen. Bei einer planbaren Operation mit genügend Vorlaufzeit sollte man sich eingehend über ein vorgeschlagenes Verfahren informieren.

Hier einige Erklärungen vorab:

- Minimal invasiv-mikroskopisch (kurz: mikroskopisch) bedeutet: offenes Operieren mit sehr kleinen Hautschnitten und mikroskopisch detailliert vergrößerter Sicht.

- Endoskopisches Operieren beinhaltet, dass der Operateur ein dünnes, stabförmiges oder biegsames Sicht- und Arbeitsgerät verwendet, das mit einer Videokamera ausgestattet ist. Das Kamerabild erscheint auf Monitoren. Durch das Endoskop lassen sich verschiedene Instrumente einführen. Der Operateur verfolgt sein Vorgehen auf dem Monitor. Zum Einbringen des Endoskopes sind nur millimeterkleine Schnitte nötig, sodass das Operationsgebiet sozusagen geschlossen bleibt. Aus dieser neueren Technik wurden die Begriffe minimal-invasive mikroskopische Chirurgie und Schlüsselloch-Chirurgie abgeleitet.

Ein rein endoskopischer Eingriff an der Bandscheibe ist heute in Rückenmarkanästhesie, also ohne Vollnarkose, möglich.

- Bei Versteifungsoperationen (siehe Spondylodese, weiter unten) beispielsweise, bei denen es auf millimetergenaue Positionierung von Platten und Schrauben ankommt, oder bei anatomisch schwierigen Verhältnissen nutzen Chirurgen auch die Navigation.

Das bedeutet: Ein CT-gestützter Rechner liefert anhand der individuellen Patientendaten ein simuliertes dreidimensionales (3-D-)Modell der Wirbelsäule und berechnet die optimale Lage der Metallteile und Instrumente. Infrarotkameras vermitteln dem Operateur während des Eingriffs fortlaufend exakte Ortsinformationen. Der Chirurg kann die Planung aber jederzeit eigenhändig variieren.

Beispiele für Eingriffe:

- Zu den Operationen an der Wirbelsäule gehören unter anderem stabilisierende minimal invasive Maßnahmen bei Wirbelbrüchen. Diese können zum Beispiel bei einer Osteoporose, eines Tumorleidens oder bei einem Blutschwamm (Hämangiom) entstehen. Hier mögliche Verfahren sind zum Beispiel eine Kyphoplastie, Vertebroplastie und Vesselplastie. Das Prinzip: Aufrichtung eines eingesunkenen Wirbels mittels künstlichen Knochenzements (bei der Vesselplastie Einlegen eines vor Ort verbleibenden Ballons, der mit dem Material befüllt wird).

- Auch Operationen bei schweren bakteriellen Wirbelentzündungen (Spondylodiszitis) sind gelegentlich an der Wirbelsäule notwendig, wenn Antibiotika nicht anschlagen und sich ein Abszess und /oder eine Verformung entwickelt hat. Der Chirurg räumt durch die Entzündung geschädigtes Gewebe aus (Débridement), spült den Defekt und füllt ihn später auf: entweder mit Knochengewebe des Patienten oder auch einem Implantat als Wirbelkörperersatz. Zudem versteift er die Wirbelsäule dann im entsprechenden Bereich (Spondylodese).

- Entlastung bei Nervenkompression (lumbale Dekompression), zum Beispiel bei einer Spinalkanalstenose: Ein häufig angewandtes Verfahren ist die sogenannte Laminektomie, mit/ohne Wirbelversteifung/Entfernung einer stark verschlissenen Bandscheibe. Lamina heißt der flache rückwärtige Anteil des Wirbelbogens. Er vereint sich mit seinem gegenüberliegenden Anteil auf der hinteren Mittellinie des Wirbels und bildet dort die Basis für den Wirbeldorn. Operateure entfernen entweder den Wirbelbogen nebst Dorn und Bandanteilen oder, bei einer Hemilaminektomie, den halben Wirbelbogen. Eine Fortentwicklung ist die etwas sparsamere Laminotomie, bei der es wiederum verschiedene Varianten gibt. Sie lässt sich auch endoskopisch durchführen.

- Mikrochirurgisch können bei Instabilität der Wirbelsäule infolge ausgeprägter Verschleißerkrankungen, bestimmter Wirbelbrüche oder Wirbelschäden durch eine Infektion verschiedene technische Stabilisierungssysteme eingesetzt werden. Mit  speziellen Systemen lassen sich Versteifungseffekte vermeiden.

- Die Implantation einer künstlichen Bandscheibe – einer Bandscheibenprothese aus Metall und Kunststoff – ist bei Bandscheibenverschleiß mit schwer beeinflussbaren Schmerzen, etwa auch nach vorangegangener Bandscheibenoperation, ein mögliches Verfahren. Andere Wirbelsäulenleiden oder Allergien gegen die verwendeten Materialien wie zum Beispiel Titan oder Polyäthylen müssen ausgeschlossen worden sein.

Neuromodulation: Invasive Schmerztherapie

Schmerz-Schrittmacher: Über eine Hohlnadel, die er durch einen winzigen Schnitt einführt, bringt der Operateur einen mit feinen Elektroden versehenen Draht an tief liegende kleine Rückenmuskeln heran. Die Elektroden werden mit einem Schrittmacher verbunden, der neben der Wirbelsäule platziert wird. Der Schrittmacher wird von außen elektronisch gesteuert. Er trainiert die geschwächten Haltemuskeln des Rückens, was die Statik verbessern und Schmerzen lindern kann.

Bei der (epiduralen) Rückenmarkstimulation werden Elektroden im schmerzauslösenden Segment der Wirbelsäule am Rückenmarkkanal platziert. Über mehrere Tage wird zunächst von außen getestet, auf welche Impulse die Schmerzen am besten reagieren. In einem weiteren Eingriff wird dann der Impulsgenerator unter die Haut eingesetzt. Der Patient kann das Gerät selbst bedienen. Ist es eingeschaltet, spürt er im ansonsten schmerzenden Bereich nur ein gewisses Kribbeln. Anwendungsgebiete sind therapieresistente Rücken- und Beinschmerzen verschiedener Ursachen, unter anderem chronische örtliche Schmerzkrankheiten wie Morbus Sudeck, Rückenschmerzen nach Eingriffen am Rücken, Beinschmerzen bei Durchblutungsstörungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit, PAVK).

Anmerkung: Die genannten Verfahren werden von Schmerzspezialisten in verschiedenen Fachgebieten eingesetzt, etwa Neurochirurgen, Neuroorthopäden, Anästhesisten. Eine abschließende Nutzenbewertung steht aus. Sorgfältige ärztliche Beratung und Abwägung der Indikation und Aussichten sowie Klärung des Kostenersatzes mit der Krankenkasse vor dem Eingriff sind anzuraten.

Progressive Muskelentspannung

Psychologische Therapie

Seelischer Druck spiegelt sich auch in der Körperhaltung wider. Die Wirbelsäule reagiert in vielfältiger Form auf seelische Probleme. Rückenschmerzen durch Verspannungen sind oft die Antwort auf buchstäblich tiefer liegende Konflikte. Umgekehrt beeinflussen Rückenschmerzen immer auch die Psyche. Hier schließen sich viele Kreise, die oft durchbrochen werden müssen, damit die Befreiung vom Schmerz überhaupt ansatzweise gelingt.

Ähnlich wie auf der medizinischen Ebene gibt es auch auf der psychologischen zahlreiche Verfahren, um vor allem chronische Schmerzen zu bekämpfen. Sie reichen von verhaltenstherapeutischen Methoden über psychoanalytisch ausgerichtete Verfahren bis hin zu Entspannungstechniken wie progressive Muskelentspannung nach Jacobson, autogenes Training und Meditation, Biofeedback und Hypnose.

Für Patienten mit chronischen (unspezifischen) Rückenschmerzen sind verschiedene Schmerzbewältigungsprogramme entwickelt worden. Sie fließen in sogenannte multimodale Therapien ein, bei denen verschiedene Behandlungsformen formen gebündelt werden (mehr dazu im Kapitel: "Unspezifische Rückenschmerzen: Diagnose, Therapie"). Fragen Sie Ihren Arzt danach. Ihre Krankenkasse wird Ihnen ebenfalls Auskunft geben, natürlich auch über die Möglichkeiten einer Rehabilitationsbehandlung.

Für Patienten mit chronischen spezifischen Rückenschmerzen können Schmerzbewältigungstechniken ebenfalls hilfreich sein. Nicht selten können sie auch dazu beitragen, Schmerzmittel einzusparen.