Magen-Zwölffingerdarmgeschwür

Was ist ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür?

Von einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (der Zwölffingerdarm, das Duodenum, bildet den Anfang des Dünndarms und beginnt hinter dem Magenausgang) spricht man, wenn sich ein tiefreichender Gewebedefekt in der Magen- oder Dünndarmschleimhaut befindet. Wenn dieser Schleimhautdefekt über eine muskuläre Wandschicht des Verdauungstraktes, der Muscularis mucosae hinaus reicht, spricht man von einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus ventriculi = Magenulcus; Ulcus duodeni = Zwölffingerdarmulcus). Mediziner  fassen diese beiden Krankheitsbilder unter dem Begriff  gastroduodenale Ulkuskrankheit zusammen.

Das Magen-Zwölffingerdarmgeschwür ist eine häufige Erkrankungen des Verdauungstraktes. Insgesamt ist das Vorkommen eines Geschwürs (Ulcus) deutschlandweit rückläufig, man geht von 150 Neuerkrankungen pro 100.000 Menschen beim Zwölffinggerdarmgeschwür und 50 Neuerkrankungen pro 100.000 Menschen beim Magengeschwür aus. Von einem Dünndarmgeschwür sind dreimal so häufig Männer betroffen, das Magengeschwür findet sich bei beiden Geschlechtern gleichermaßen. Jüngere Menschen haben eher ein Zwölffingerdarmgeschwür, ältere  erkranken häufiger an einem Magengeschwür. Zudem scheinen auch  genetische Faktoren eine Rolle zu spielen: Zwölffingerdarmgeschwüre  kommen zum Beispiel etwas häufiger bei Blutgruppe 0 vor.

Ursachen: Wie kommt es zu einem Magen- oder Zwölffingerdarm-Geschwür?

• Ulcusentstehung auf dem Boden einer Helicobacter pylori-Infektion

Chronische Magenschleimhautentzündung durch Helicobacter pylori

Eine Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori (HP, siehe   separaten Kasten unten) ist in 99 Prozent der Fälle bei einem Geschwür   des Zwölffingerdarms und bei 75 Prozent der Fälle bei einem Geschwür des   Magens zu finden. Aufgrund der Besiedelung der Magenschleimhaut mit  dem  Bakterium kommt es durch die direkte Wirkung bakterieller Produkte,  die  Freisetzung von Urease und weiteren Zellgiften (Zytotoxine, VacA-Zytotoxin) zu einer chronischen   Entzündungsreaktion (sogenannte Typ-B Gastritis, auch   bakterielle Gastritis genannt) mit direkter Schädigung der Schleimhaut.   Die Zellen der Schleimhaut werden dadurch beeinträchtigt und die   Produktion   des von ihnen gebildeten, schützenden Schleims geht zurück,   wodurch es zu einer weiteren Verstärkung des Ungleichgewichts zwischen   Magensäure und schützendem Magenschleim kommt (siehe   Hintergrundinformation Magensaft).

• Ulcusentstehung ohne Nachweis von Helicobacter pylori

Lässt sich ein Geschwür im Magen oder im Zwölffingerdarm nachweisen   und  findet sich keine HP-Besiedelung, spricht man von einem    Helicobacter-negativem Geschwür. Hierfür kommen mehrere Ursachen in    Betracht:

- Medikamenteneinnahme

Bestimmte Medikamente, so genannte Cyclooxygenasehemmer, wie  Ibuprofen, Diclofenac oder Acetysalicylsäure, führen zu einer Übersäuerung des Magens  indem sie (als unerwünschte Nebenwirkung) die Produktion der schützenden  Schleimschicht verringern. Das Risiko, ein Geschwür zu entwickeln, ist  bei einer Therapie mit diesen Arzneimitteln viermal so hoch.  Kortisonpräparate allein verursachen meist keine Geschwüre, in  Kombination mit einem Cyclooxygenasehemmer steigt das Risiko, ein  Geschwür zu entwickeln jedoch um den Faktor 15.

- Körpereigenen Gastrinüberproduktion

Sehr selten ist das körpereigene Hormon Gastrin für die Entstehung  von Geschwüren verantwortlich. Gastrin regt die Bildung der Magensäure  an. Durch eine Überfunktion der Nebenschilddrüse  (Hyperparathyreoidismus) oder durch Gastrin produzierende Tumoren der  Bauchspeicheldrüse (Zollinger-Ellison-Syndrom) wird vermehrt Gastrin  ausgeschüttet und so die Produktion der Magensäure gesteigert. Hierdurch  erhöht sich die Gefahr, ein Geschwür zu entwickeln.

- Stress als Ursache für Geschwüre

Auch durch extrem starke körperliche Belastungen, etwa bei einer   intensivmedizinischen Behandlung, kann ein Geschwür auftreten, das so   genannte Stressulkus.

- Rauchen

Rauchen begünstigt die Entstehung eines Geschwürs (Begleitfaktor).

Symptome: Welche Beschwerden bereitet ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür?

Bei einem Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür können Allgemeinsymptome wie Schmerzen im Oberbauch, Völlegefühl, Übelkeit, Appetitlosigkeit oder auch Erbrechen auftreten. Charakteristischer für ein Magen- als auch Zwölffingerdarmgeschwür sind starke  Schmerzen in der Magengrube. Beim Zwölffingerdarmgeschwür treten die  Schmerzen aber typischerweise bei nüchternem Magen,  spät abends oder nachts auf. Eine Mahlzeit kann die Symptome bessern.  Das Beschwerdenbild des Magengeschwürs hingegen sind Schmerzen  sofort nach dem Essen oder unabhängig davon. Ein Drittel der Betroffenen ist bis zum Auftreten von schwerwiegenderen Komplikationen völlig beschwerdefrei.

Diagnose: Wie wird ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür festgestellt?

Da die Beschwerden meist sehr unspezifisch sind, sollte bei länger anhaltenden Problemen eine Abklärung durch eine Magenspiegelung (Ösophagogastroduodenoskopie, ÖGD) erwogen werden. Bei dieser ärztlichen Untersuchung kann die Magenschleimhaut und der Beginn des Dünndarms durch ein Endoskop genau angeschaut werden. Bei Bedarf können Proben aus verdächtig erscheinenden Bereichen (Biopsie) entnommen werden. Diese werden anschließend in Form von dünnen Gewebeschnitten mikroskopisch begutachtet (histologische Untersuchung). Neben den Gewebeproben erfolgt auch eine Untersuchung, ob eine HP-Infektion vorliegt.

Um die Besiedelung der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori nachzuweisen, stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:

• Histologische Untersuchung

Nachweis von Helicobacter pylori in der entnommenen Gewebeprobe unter dem Mikroskop

• Harnstoff-Tests
  

Die verwendeten Tests basieren auf der Spaltung von Harnstoff durch das Enzym Urease, das – wie in der Textbox "Helicobacter pylori" beschrieben – von diesem produziert wird. Beim so genannten Urease-Schnelltest werden Gewebeproben aus der Magenspiegelung mit einer harnstoffhaltigen Flüssigkeit zusammengebracht. Ist Helicobacter pylori im Biopsiematerial enthalten, so spaltet die Urease den Harnstoff und die Flüssigkeit verfärbt sich.

• Antikörpernachweis in Blutproben

Antikörper, welche das Immunsystem gegen das Bakterium gebildet hat können im Blut nachgewiesen werden. Allerdings kann hierüber nicht gesagt werden, ob es sich um eine aktive oder stattgehabte Infektion handelt.

• Antigennachweis in Stuhlproben

In einer Stuhlprobe können Antigene, das heißt Bestandteile des Bakteriums, nachgewiesen werden.

• Atemtest

Eine andere Möglichkeit ist der 13C-Atemtest. Hierbei trinkt der Patient eine Testlösung mit 13C-markierten Harnstoff. Ist Helicobacter pylori im Magen vorhanden, so spaltet nun die von ihm produzierte Urease den Harnstoff in Ammoniak und Kohlendioxid. Das so entstandene, mit 13C markierte Kohlendioxid kann in der ausgeatmeten Luft nachgewiesen werden und somit auch indirekt Helicobacter pylori.

Ist bei Diagnose einer gastroduodenalen Ulkuskrankheit kein Helicobacter pylori nachweisbar und nimmt der Patient auch keine Ulkus begünstigenden Medikamente (Cyclooxygenasehemmer, Kortisonpräparate) ein, so gilt es gegebenenfalls abzuklären, ob ein Zollinger-Ellison-Syndrom oder eine Überfunktion der Nebenschilddrüse vorliegen. Hierzu erfolgt eine Blutentnahme um bestimmte Laborwerte (Gastrin, Calcium, Parathormon, Phosphat) zu bestimmen.

Komplikationen: Welche schweren Folgeerkrankungen können aus einem Geschwür resultieren?

• Akute Blutung

Bei jedem fünften Magen-Zwölffingerdarm-Geschwür tritt eine akute, also plötzliche Blutung auf. Diese kann sich auf verschiedene Weisen bemerkbar machen. Handelt es sich um eine starke Blutung, so wird das Blut entweder erbrochen (Hämatämesis) oder mit dem Stuhlgang ausgeschieden (Melaena). Da das Blut sich durch den Kontakt mit der Magensäure schwarz verfärbt, sieht auch der Stuhl schwarz aus – man spricht vom sogenannten Teerstuhl. Eine akute Blutung ist ein Notfall! Ist der Blutverlust hoch, kann dies zu einem Kreislaufschock führen. Daher sollte in diesem Fall der Rettungsdienst gerufen werden. Gehen über einen längeren Zeitraum konstant geringe Mengen an Blut verloren, so fällt dies oft erst bei einer Laboruntersuchung durch den Nachweis einer Blutarmut (Anämie) oder durch einen Test auf verborgenes Blut im Stuhl auf (Okkultbluttest).

• Magendurchbruch (Perforation)

In fünf Prozent der Fälle kommt es zum gefürchteten Magendurchbruch. Hierbei frisst sich das Geschwür durch die gesamte Magenwand hindurch und hinterlässt ein Loch. Nun kann der Mageninhalt, also ein Gemisch aus Nahrung, Säure, Verdauungsenzymen und Bakterien, in den Bauchraum gelangen. Dadurch kommt es zu einer heftigen Entzündung des Bauchfells (Peritonitis). Die Patienten verspüren stärkste Schmerzen in der Magengrube, der Bauch ist druckempfindlich und reagiert auf Abtasten mit einer Abwehrspannung. Auch hier gilt, rufen Sie den Rettungsdienst, denn eine schnelle stationäre Aufnahme im Krankenhaus ist nötig. Bei dieser Komplikation darf nicht gezögert werden! Im Röntgenbild findet sich bei einem Durchbruch Luft im Bauchraum, die aus dem Verdauungstrakt entwichen ist. Findet sich freie Luft im Bauchraum muss umgehend operiert werden, denn mit jeder Minute sinken - durch die Entwicklung einer Bauchfellentzündung - die Überlebenschancen.

• Spätkomplikation

Befindet sich das Geschwür im Bereich des Magenausgangs, so kann es bei seiner Abheilung dort zu einer Verengung (Stenose) kommen. Der Nahrungsbrei wird dann nicht mehr ungehindert weitergeleitet, der Patient muss erbrechen und verliert stetig an Gewicht.

Auch kann es zu einer eingeschränkten Funktion des Magenpförtners kommen (Pylorusinsuffizienz), was dann zu einem Rückfluss von Gallenflüssigkeit und Dünndarmbrei in den Magen führt.

In drei Prozent der Fälle kann ein chronisches Ulkus entarten und zu Magenkrebs führen.

Therapie: Wie wird ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür behandelt?

• Medikamentöse Behandlung bei HP-Nachweis
  

Die Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren unterscheidet sich in der Regel nicht voneinander. Bei Nachweis von Helicobacter pylori erfolgt eine sogenannte Eradikationstherapie, um das Bakterium abzutöten. Hierfür steht eine sogenannte Standard-Tripple-Therapie zur Verfügung. Aufgrund einer möglichen Resistenzentwicklung der Bakterien gegen bestimmte Antibiotika (welche dann wirkungslos sind) kann auch eine sogenannte Bismuth-basierte Quadrupeltherapie durchgeführt werden. Gemeinsam ist beiden Schematas die Gabe von Antibiotika und einem Säureblocker über ein bis zwei Wochen. Im Anschluß an die Therapie sollte eine Kontrolle durchgeführt werden, in welcher bei Erfolg der Therapie kein Helicobacter pylori mehr nachweisbar ist. Dies kann entweder durch eine Stuhluntersuchung oder einen Atemtest erfolgen. Gegenbenenfalls ist eine erneute Magenspiegelung sinnvoll, falls diese aus weiteren Gründen notwendig sein sollte.

Durch die medikamentöse Therapie kommt es in 90 Prozent der Fälle zu einer erfolgreichen Beseitigung des Helicobacter pylori und somit in der Regel zu einer Heilung der Ulkuskrankheit. Normalerweise entsteht kein weiteres Geschwür und deshalb ist auch keine weitere Behandlung mehr nötig. Ohne Eradikationstherapie kommt es dagegen bei etwa acht von zehn Geschwüren zu einem Rückfall. Nur sehr wenige Menschen stecken sich nach einer erfolgreichen Behandlung wieder mit Helicobacter pylori an und erkranken dann eventuell erneut.

• Konservative Behandlung ohne HP-Nachweis

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, bei denen kein Helicobacter pylori nachgewiesen werden kann, werden konservativ (ohne Operation, symptombezogen) behandelt. Zunächst einmal müssen die auslösenden Faktoren gemieden werden: Ulcusbegünstigende Medikamente wird der Arzt - wenn das möglich ist - absetzen oder auf andere Medikamente umstellen. Eigenmächtig sollte jedoch auf keinen Fall auf eine ärztlich verordnetet Therapie mit Arzneimitteln verzichtet werden! Sprechen Sie immer erst mit Ihrem Arzt! Das Rauchen sollte ganz aufgegeben und Stress und Alkoholkonsum minimiert werden. Gleichzeitig erfolgt eine medikamentöse Therapie mit Säureblocker, um die Produktion der Magensäure zu unterdrücken und so zu ermöglichen, dass die Geschwüre abheilen. Mittel der Wahl stellen hier die Protonenpumpenhemmer dar (zum Beispiel Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol), die in Abhängigkeit von der Dosis die Säureproduktion sogar vollständig zum Erliegen bringen können. Als unerwünschte Nebenwirkungen können selten Durchfall, Schwindel, Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen auftreten.

• Chirurgische Behandlung

Die gastroduodenale Ulcuskrankheit kann heutzutage in der Regel erfolgreich ohne Operation behandelt werden. Kommt es aber zu Komplikationen durch das Geschwür (Folgeerkrankung), wie einer unstillbaren Blutung oder einem Magendurchbruch muss operiert werden. Blutungen können jedoch meist durch eine Magen-Darm-Spiegelung (ÖGD) gestoppt werden. Ebenso sollte eine Verengung des Magenausgangs aufgrund eines therapierten Geschwürs in der Regel chirurgisch behandelt werden. Wenn auf dem Boden der Ulkuskrankheit ein Magenkrebs entdeckt wird, kommt es meist auch zu einer Operation.

Vorbeugen: Wie lässt sich der Entstehung eines Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürs entgegenwirken?

Das Bakterium Helicobacter pylori gilt als Hauptursache für die gastroduodenale Ulkuskrankheit. Bezüglich der Entstehung eines Magen- und Zwölffingerdarmgeschwürs wäre es also wünschenswert, sich erst gar nicht mit dem Keim anzustecken, das ist aber  leider oft nicht vermeidbar (siehe separater Kasten unten). Aber die Infektion mit Helicobacter pylori allein lässt ja in der Regel auch noch kein Geschwür entstehen, viel mehr gilt es also, die zusätzlichen Ulcus begünstigenden Faktoren zu vermeiden: Auf Rauchen sollten Sie nach Möglichkeit ganz verzichten, Alkohol und Kaffee nur in Maßen trinken. Auch Stress im Alltag könnte ein zusätzlicher Auslöser sein. Dem können Sie entgegenwirken, indem Sie Entspannungstechniken erlernen und anwenden.

Medikamente (zum Beispiel Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Kortisonpräparate), welche die Produktion der schützenden Schleimschicht vermindern, sollten Sie nur einnehmen, wenn Sie diese wirklich benötigen. Kann darauf nicht verzichtet werden, zum Beispiel im Rahmen der Behandlung einer rheumatischen Erkrankung, so sollten Sie - natürlich in Absprache mit ihrem behandelnden Arzt - eventuell zusätzlich einen Protonenpumpenhemmer (Säureblocker) einnehmen, um die schädliche Wirkung der Säure zu minimieren. Müssen die Ulcus begünstigenden Medikamente längerfristig eingenommen werden und es wird gleichzeitig eine Helicobacter pylori-Besiedelung festgestellt, so sollte eine Eradikations-Therapie durchgeführt werden, um die Entstehung eines Geschwürs zu vermeiden.

Wenn Sie eine Tablette Acetylsalicylsäure benötigen, nehmen Sie diese mit viel Wasser und nicht auf nüchternen Magen ein. Acetylsalicylsäure verringert nämlich als Nebenwirkung nicht nur die Produktion der schützenden Schleimschicht im Magen, sondern schädigt die Schleimhaut auch direkt.

Beratender Experte

Dr. Wolfgang Wegerle ist Internist und Gastroenterologe. Er studierte von 1983 bis 1989 Medizin in Berlin und München. Anschließend war er als AiP und Assistenzarzt am Krankenhaus München Neuperlach angestellt. Von 1997 bis 2002 war er Oberarzt am Krankenhaus München Schwabing. Seit 2003 ist Dr. Wolfgang Wegerle als niedergelassener Gastroenterologe im Internistischen Zentrum München tätig.