Glaukom (grüner Star) - Therapie
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Augendruck: wichtig, aber nicht das einzige "Augenmaß" beim Glaukom
Die Senkung des Augeninnendrucks ist eine zentrale Maßnahme bei der Behandlung des Glaukoms. Die Entscheidung, ob der Druck gesenkt werden muss, wird der Arzt an den individuellen Untersuchungsergebnissen und Risiken (siehe zum Beispiel Risikofaktor "okuläre Hypertension" im Kapitel "Glaukom: Ursachen und Risikofaktoren") ausrichten und in jedem Fall genau abwägen.
Dabei wird er selbstverständlich auch die Wünsche des Patienten mit einbeziehen. Wichtig ist, den richtigen Zeitpunkt der Behandlung nicht zu verpassen und sie gut begründet einzuleiten.
Therapie bei Glaukom: individueller Zieldruck und Fortschreiten des Glaukoms sind entscheidend
Aber: Auch wenn der Augeninnendruck unter den Wert von 21 mmHg abgesunken ist, lässt sich ein (fortschreitender) Sehnervenschaden nicht immer verhindern. Dies hängt damit zusammen, dass der Norm- oder Grenzwert beim Augeninnendruck nur bedingt allgemein verbindlich ist. Ärzte nennen ihn "statistisch". Außerdem entwickelt nicht jeder Patient mit erhöhtem Augeninnendruck ein Glaukom, wie umgekehrt ein solches auch bei "statistisch normalem", aber individuell zu hohem Augeninnendruck entstehen kann.
Richtschnur für den Zieldruck bei Glaukom:
- Untersuchungsergebnisse berechtigen zu der Annahme, dass bei Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom im Allgemeinen keine weiteren Schäden eintreten, solange der Augeninnendruck beständig unter 18 mmHg bleibt.
- Bei der Therapie eines Normaldruckglaukoms wird heute ein Zieldruck mit Druckwerten von unter 12 mmHg oder eine Drucksenkung um 30 Prozent angestrebt. Das heißt, es wird im Prinzip genauso behandelt wie ein Offenwinkelglaukom mit erhöhtem Druck.
- Generell gilt: Je weiter ein Glaukom fortgeschritten ist, desto niedriger sollte der therapeutische Zieldruck sein. Fortgeschritten ist ein Glaukom, wenn bereits ein Gesichtsfeldausfall eingetreten ist.
Schließlich wird der Arzt, und das gilt insbesondere für Patienten mit einem Normaldruckglaukom, auch den Blutdruck im Körperkreislauf berücksichtigen. Bei zu hohem Blutdruck beispielsweise können die Druckwerte nachts stärker absinken. Um die Durchblutung – generell und auch des Sehnervs – nicht zu gefährden, gilt es, womöglich zu niedrige Blutdruckwerte in der Nacht zu vermeiden. Eventuell bedeutet das, eine den Blutdruck senkende Arzneimitteltherapie vorsichtig zu gestalten und unter engmaschigen Kontrollen anzupassen. Um die Situation genauer einzuschätzen, kann eine Langzeitblutdruckmessung (24-Stunden-Blutdruckmessung, auch ambulante Blutdrucklangzeitmessung oder kurz ABDM) sinnvoll sein. Der Hausarzt wird entscheiden, ob im Einzelfall eventuell ein Herz-Kreislauf-Spezialist (Kardiologe) hinzugezogen werden soll.
Wissenswert:
Zu niedriger Blutdruck, die arterielle Hypotonie (sogenannte essenzielle Hypotonie), ist besonders beim Normaldruckglaukom, aber auch beim "Hochdruck"-Glaukom ein Risikofaktor. Eine essentielle Hypotonie wird nur selten medikamentös behandelt. Die medizinische Betreuung erfolgt durch einen Facharzt für Innere Medizin. Hingegen muss ein erhöhter Augeninnendruck noch konsequenter gesenkt werden.
Wichtig bei Glaukom: Augentropfen regelmäßig nach Verordnung anwenden
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Standardtherapie bei Glaukom sind Medikamente
Zur medikamentösen Therapie des Offenwinkelglaukoms (mit erhöhtem Augeninnendruck, mit "Normaldruck", gegebenenfalls auch bei erhöhtem Augeninnendruck ohne Glaukom) stehen verschiedene Medikamente in Form von Augentropfen zur Verfügung. Wenn der individuelle Zieldruck mit maximaler medikamentöser Therapie allein nicht dauerhaft erreicht wird, ist im Allgemeinen beim Glaukom ein Eingriff notwendig. Alles in allem gelingt es so bei vielen Patienten, die Erkrankung aufzuhalten und das Sehvermögen zu stabilisieren. Der Eingriff kann mit dem Laser oder chirurgisch erfolgen, wobei es jeweils verschiedene Techniken gibt.
Steter Tropfen hilft
Das chronische Offenwinkelglaukom als häufigstes primäres Glaukom reagiert normalerweise gut auf Medikamente. Die Behandlung mit den entsprechenden Augentropfen ist eine Dauertherapie. Gängige Wirkstoffe sind:
- Prostaglandine
- Betarezeptorenblocker (Betablocker)
- Carboanhydrasehemmer
- Alpha-2-Agonisten
Die Prostaglandine erhöhen den Kammerwasserabfluss und reduzieren die Kammerwasserproduktion im Auge. Die übrigen Wirkstoffe vermindern die Produktion des Kammerwassers.
Häufige Tropfen-Therapieschemen
- 1. Wahl: Prostaglandine (einmal täglich) oder Betarezeptorenblocker (zweimal täglich)
- 2. Stufe: Prostaglandine + Carboanhydrasehemmer oder Betarezeptorenblocker (zweimal täglich)
- 3. Stufe: Prostaglandine + Betarezeptorenblocker + Carboanhydrasehemmer (zweimal täglich)
- 4. Stufe: Prostaglandine + Betarezeptorenblocker + Carboanhydrasehemmer + Alpha-2-Agonisten (zweimal täglich)
Die beschriebenen Stufen stellen häufige Kombinationen und Ergänzungen der Therapie dar. Die Wirkstoffe lassen sich je nach Verträglichkeit und möglichen Kontraindikationen frei kombinieren. Die Kombinationen sind auch als Fertigpräparate verfügbar, was die Handhabung vereinfacht. Verschiedenartige Kombinationspräparate sind zudem ohne Konservierungsmittel erhältlich (Ein- und Mehrdosisbehälter).
Augentropfen mit bestimmten Betarezeptorenblockern sollten allerdings bei Asthma oder chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) keinesfalls, bei niedrigem Blutdruck, Herzschwäche und bestimmten Herzrhythmusstörungen nur äußerst vorsichtig und kontrolliert angewendet werden. Sogenannte beta-1-selektive Betarezeptorenblocker in Augentropfen, zum Beispiel Betaxolol, können bei COPD versucht werden. Im Einzelfall wird der Augenarzt sich mit dem behandelnden Hausarzt oder Kardiologen abstimmen.
Mit den genannten Arzneistoffen lässt sich die Mehrzahl der Glaukom-Patienten sehr gut behandeln. Darüber hinaus stehen noch weitere, seltener eingesetzte Wirkstoffe als Augentropfen zur Verfügung.
Video: So wenden Sie Augentropfen an
Notfall: Akuter Winkelblock
Der akute Winkelblock ist eine Notfallsituation, denn es droht Erblindungsgefahr. Zudem sind die Beschwerden mit starken Schmerzen auf derselben Kopfseite, ausgeprägten Sehstörungen und Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erbrechen meist massiv.
Der stark angestiegene Augeninnendruck muss rasch gesenkt werden. Dies ist medikamentös mit Carboanhydrasehemmern (siehe oben) wie Acetazolamid (das Medikament wird beispielsweise in die Blutbahn, also intravenös gegeben) in Kombination mit Tropfen möglich, die einen Betarezeptorenblocker oder Pilocarpin enthalten. Letzteres verengt die Pupille, sodass der Kammerwinkel sich wieder öffnen kann und das Kammerwasser abfließt.
Innerhalb weniger Stunden sollte der Augeninnendruck in den tolerablen Bereich zurückgekehrt sein. Die einzige Möglichkeit, weiteren Anfällen vorzubeugen, ist die Schaffung einer kleinen Öffnung an der Basis der Regenbogenhaut. Dies wird meist durch eine Laserbehandlung (Iridotomie) oder eine chirurgische Iridektomie (siehe unten) erreicht.
Laser-Trabekuloplastik (schematisch, siehe nachfolgend im Text)
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Glaukom-Operation: Skalpell, Laser oder noch weniger invasiv?
Die Operationsmöglichkeiten beim Glaukom sind vielfältiger geworden. Falls die Medikamente nicht ausreichend wirken oder die Einnahme nicht im wünschenswerten Maße klappt, kommt bei allen primären Glaukomformen ein operativer Eingriff in Betracht, um den Abfluss des Kammerwassers zu verbessern. Der Standardeingriff ist derzeit nach wie vor eine sogenannte Trabekulektomie (siehe nachfolgend). Lasertechniken und neue, sogenannte minimalinvasive Verfahren können für manche Patienten eine gute Option oder Zwischenlösung sein, um die Risiken eines Eingriffs zu minimieren und die Tropfentherapie zu reduzieren oder auszusetzen.
Offenwinkelglaukom: Ableitende Eingriffe
Am häufigsten werden sogenannte fistulierende Operationen, auch Filtrationsoperation genannt, die Laser-Trabekuloplastik und die Kanaloplastik durchgeführt.
Die beiden klassischen, nur geringfügig unterschiedlichen Formen der Filtrationsoperation sind die Trabekulektomie und die gedeckte Goniotrepanation. Ziel ist, dem Kammerwasser einen künstlichen Abflussweg unter die Bindehaut zu bahnen. Dazu wird im schwammartigen Gewebe des Kammerwinkels, dem Trabekelwerk, eine Öffnung zur vorderen Augenkammer hin angelegt.
Eine Art Gewebedeckelung sorgt für einen gebremsten Abfluss. Die Bindehaut wird über der Abflussstelle wieder gut abdichtend vernäht. Um einem späteren narbigen Verschluss des Abflussareals vorzubeugen, werden während der Operation ein oder zwei die Zellteilung hemmende/s Medikament/e unter die Bindehaut gegeben.
Eine neuere, vielversprechende Operationsmethode ist die sogenannte Kanaloplastik. Hierbei wird der ringförmige Sammelkanal des Kammerwasserabflusses (der sogenannte Schlemm'sche Kanal) zunächst mit einer Mikrosonde katheterisiert und anschließend ein dauerhafter Faden eingelegt. Der Kanal wird dadurch aufgedehnt und der Kammerwasserabfluss verbessert. Das Verfahren hat eine etwas geringere drucksenkende Wirkung als die Trabekulektomie, ist jedoch komplikationsärmer.
Bei der Laser-Trabekuloplastik (Argonlaser-Trabekuloplastik (ALT) oder Selektive Lasertrabekuloplastik (SLT)) wird ein Laser gezielt an vielen Stellen (ca. 80 Herde über 360°) auf das Maschenwerk des Trabekelgewebes gerichtet. Bei der Laseranwendung entstehen Narben im Maschenwerk, die es durch Zug weiten, was den Abfluss des Kammerwassers verbessert und den Innendruck im Auge senkt. Zusätzlich kommt es zu einer Auflockerung des Gewebes im Kammerwinkel und somit zu einer Erhöhung der Abflussleichtigkeit. Allerdings ist die Wirkung nicht dauerhaft und auch nicht von vornherein immer gegeben. Die Laserbehandlung kann in größerem Abstand ein- bis zweimal wiederholt werden, jedoch lässt die Wirkung und die Wirkungsdauer mit jeder Behandlung nach.
Verminderung der Kammerwasserproduktion: Verödung oder sogenannte Zyklodestruktion
Der Ziliarkörper, der das Kammerwasser bildet, kann mit Laser, Ultraschall oder Kälteanwendung bearbeitet werden. Dabei wird das Gewebe reduziert, sodass das Auge weniger Kammerwasser bildet. Die Behandlung muss oft mehrfach wiederholt werden, da sie sehr vorsichtig dosiert werden muss. Auch kann sie die Ausgangsbasis für weitere Eingriffe ungünstig beeinflussen.
Operation bei Winkelblock: Verbesserung des Kammerwasserflusses im Auge
Während oder nach einem akuten Winkelblock wird oft eine Laser-Operation angeschlossen, zum Beispiel eine Iridotomie oder Iridektomie. Iridotomie bedeutet, dass an der Regenbogenhaut (Iris) mithilfe eines Laserstrahls eine kleine Öffnung geschaffen wird. Bei der Iridektomie erfolgt dies chirurgisch; dabei muss die Hornhaut in einem sehr kleinen Bereich eröffnet werden, damit der Operateur an die richtige Stelle (die Basis) der Iris gelangen und dort den Schnitt legen kann.
Ist der Kammerwinkel auch am anderen Auge eng, so wird dieses ebenfalls – und zwar vorbeugend – operiert. Ziel ist jeweils, dem Kammerwasser den Abfluss von der Hinter- zur Vorderkammer des Auges zu ermöglichen, und zwar selbst dann, wenn der Kammerwinkel bei einem drohenden Winkelblock zum Verschluss neigt.
Bei einem sekundären Glaukom können auch Eingriffe an der Netzhaut notwendig werden, zum Beispiel mittels Laser
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Eingriffe bei sekundären Glaukomformen
Bei einem sekundären Glaukom ist die Behandlung komplexer und mit Augentropfen allein oft nicht Erfolg versprechend. Zum einen gilt es, die zugrunde liegende Augenkrankheit oder Erkrankung außerhalb des Auges zu beherrschen. Zum anderen muss meist die Situation am Kammerwinkel angegangen werden, wenn das zugrunde liegende Augenproblem hier zu einem Engpass geführt hat. Dazu bedarf es eines Eingriffs. Zudem können weitere Maßnahmen, etwa an der Netzhaut, notwendig werden.
- Patienten mit einem PEX-Syndrom beziehungsweise PEX-Glaukom (mehr dazu ebenfalls im Kapitel "Glaukom: Ursachen und Risikofaktoren") zum Beispiel wird der Augenarzt engmaschig kontrollieren und frühzeitig behandeln. Die Therapie entspricht derjenigen des Offenwinkelglaukoms. Der Hauptunterschied: Selbst wenn die Untersuchungen des Sehnervs und Gesichtsfeldes noch normal ausfallen, muss der erhöhte Augeninnendruck bereits so effektiv wie möglich gesenkt werden. Der Zieldruck ist individuell – unter anderem hängt er vom Stadium der Erkrankung beziehungsweise vom Schaden am Sehnerven ab. Lässt sich der Druck nicht ausreichend senken, so muss häufig je nach Befund ein Eingriff durchgeführt werden. Liegt zugleich ein grauer Star vor, kann dieser im selben Zuge operiert werden. Es hat sich gezeigt, dass sich der Augeninnendruck so für einige Zeit günstig beeinflussen lässt.
- Beim Pigmentglaukom (Pigmentdispersionsglaukom) entspricht die Therapie derjenigen des primären Offenwinkelglaukoms (siehe oben).
- Bei arzneimittelbedingter Druckerhöhung im Auge wird besonders kritisch abzuwägen sein, ob das Medikament unbedingt nötig ist oder eventuell ersetzt werden kann. Setzen Sie jedoch ein verordnetes Medikament nie ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ab.
