Achillessehnenriss – Anzeichen und Behandlung
Die Achillessehne geht an ihrem oberen Ende in den dreiteiligen Wadenmuskel über. Mit dem unteren Ende ist sie am Fersenbein befestigt
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Überblick: Was sind Achillessehnenverletzungen?
Die Achillessehne (Tendo calcaneus) ist die stärkste Sehne des menschlichen Körpers, sie hält etwa das 25-fache des Körpergewichts aus. Die Sehne verbindet den Fersenknochen – das sogenannte Fersenbein – mit der Wadenmuskulatur. Sie ermöglicht es uns zum Beispiel, auf den Zehenspitzen zu stehen und uns beim Laufen und beim Springen abzustoßen.
Die häufigsten Achillessehnenverletzungen sind Reizungen und Entzündungen des umgebenden Gleitgewebes, kleine Verschleißdefekte in der Sehne oder komplette Risse der Sehne (medizinisch: Achillessehnenruptur).
Ein Riss entsteht selten durch Gewalteinwirkung von außen. Viel häufiger liegt die Ursache in einer chronischen, starken Überbelastung, beispielsweise beim Sport oder bei harter körperlicher Arbeit. Unterschieden werden die teilweise und die folgenschwerere komplette Ruptur der Achillessehne. Kompletter Riss bedeutet, dass die Sehne vollständig durchtrennt ist.
Nach einem Achillessehnenriss ist das betroffene obere Sprunggelenk nur noch sehr eingeschränkt funktionstüchtig. Wenn überhaupt, ist es nur unter starken Schmerzen möglich, den Fuß aufzusetzen und zu belasten. Es gelingt nicht mehr, auf den Zehenspitzen zu stehen.
Eine gesunde Sehne reißt fast nie. Meistens ist das Sehnengewebe bereits vorgeschädigt: durch eine anhaltende Reizung oder Entzündung durch Mikrotraumen (Kleinstrisse), welche die Widerstandsfähigkeit des Sehnengewebes herabgesetzt haben. Das kann sich im Vorfeld des Risses durch wiederkehrende Schmerzen (eine Achillodynie) bemerkbar machen.
Vom Wadenmuskel zieht sie bis in das Fersenbein: die Achillessehne
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Ursachen
Die häufigste Ursache für einen Achillessehnenriss ist nicht etwa die Gewalteinwirkung von außen, sondern eine plötzliche, starke Belastung bei vorgeschädigter Sehne – zum Beispiel durch Bewegungen, die das Sprunggelenk besonders beanspruchen.
Solche Bewegungen kommen vor allem bei Sportarten vor, die schnelle Sprints, jähe Stopps und Richtungswechsel erfordern, wie
- Tennis
- Fußball
- Handball
- Basketball
- Squash
Risse entstehen aber auch bei völlig untrainierten Personen, die ihre Sehnen plötzlich überfordern – die zum Beispiel bei "gelb" noch schnell über die Straße rennen wollen.
Sehnenschaden erhöht das Risiko für einen Riss
Risse an völlig gesunden Achillessehnen sind extrem selten. Ist die Sehne ohne jeden Vorschaden, bricht bei einem entsprechenden Unfall noch eher ein Teil des Fersenbeins am Sehnenansatz aus, als dass die Sehne selbst zerreißt. Aber kaum eine Achillessehne ist ohne Vorschaden. Oft sind diese durch anhaltende Reizungen und Entzündungen überbelastet und schlecht durchblutet.
Manche Krankheiten können solche Reizungen im Bereich der Achillessehne fördern, zum Beispiel
- Arthrose
- Gicht
- Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
Bei einer speziellen Gruppe der Antibiotika, den Fluorchinolonen, wurde nachgewiesen, dass sie die Sehnen schädigen können und somit einen Riss begünstigen.
Weitere Risikofaktoren
Daneben gibt es weitere Faktoren, die das Risiko einer Achillessehnenruptur erhöhen:
- Fußfehlstellungen
- ungeeignete Schuhe (speziell mit hochgeführten drückenden Fersenkappen)
- verkürzte Wadenmuskeln
- mangelhaftes Aufwärmen vor dem Sport
- wiederholte Überlastung beim Sport
- generell höheres Lebensalter
Ein zurückliegender Teilriss erhöht die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Ruptur. Ein hohes Risiko gehen auch völlig Untrainierte ein, die sich plötzlich mit einer Sportart befassen, bei der sie sich abrupt abstoßen müssen (zum Beispiel Hoch- oder Weitsprung).
Wie ein Schlag auf die Ferse kann sich ein Riß der Achillessehne anfühlen.
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Symptome
Symptome der Sehnenreizung
Bei einer chronischen Achillessehnenreizung oder -entzündung kommt es wiederholt zu Schmerzen, wenn die Wadenmuskeln angespannt oder gedehnt werden, oder wenn das Fußgelenk längere Zeit belastet wird.
Typischerweise bereitet es auch starke Beschwerden, morgens aus dem Bett aufzustehen und barfuß die ersten Schritte zu tun. Der Grund ist, dass die Füße in der Nacht überwiegend in einer Spitzfußstellung gehalten werden – also Fußspitzen nach "unten" gestreckt, Fersen angezogen. Beim ersten morgendlichen Auftreten wird die Achillessehne aufgrund der verkürzten Wadenmuskulatur dann besonders angespannt. Dieser morgendlichen Schmerzen nach dem Aufstehen beim "Warmlaufen" sind charakteristisch für eine Achillessehnenreizung.
Häufig ist die gereizte Achillessehne etwa fünf Zentimeter oberhalb des Fersenbeins spindelförmig verdickt zu tasten. Bei Druck auf die entsprechende verdickte Stelle des Umgebungsgleitgewebes verstärken sich die Beschwerden. Bei einer hochakuten Entzündung kann beim Bewegen des Fußes eventuell ein raues Reibungsgeräusch zu hören sein.
Bei wiederkehrenden Schmerzen im Bereich der Achillessehne sollte ein Arzt, üblicherweise ein Orthopäde oder Unfallchirurg, aufgesucht werden. Bei Verdacht auf einen Riss ist sofort ärztlicher Rat nötig.
Symptome des Achillessehnenrisses
Der Achillessehnenriss wird oft von einem deutlich vernehmbaren, peitschenartigen Geräusch begleitet. Er tritt fast immer bei einer sogenannten Schnellkraftbelastung (Sprint oder Sprung) auf. Die verletzte Person spürt beim Riss der Sehne oft einen schmerzhaften Stich oder Schlag im Bereich der Wade oder der Ferse. Beim Fußball glaubt der Verletzte dann oft, ein Gegner habe ihm in die Ferse getreten.
Als Folge des Risses kann die Fußspitze nicht mehr gesenkt (nach "unten" gebeugt) werden. Aufstehen oder Gehen sind zwar gelegentlich noch möglich, bereiten aber heftige Schmerzen. Das Stehen auf den Zehenballen gelingt nicht mehr, der Fuß kann nicht mehr abgerollt werden.
Diagnose
Anamnese:
Der Arzt erkundigt sich nach aktuellen und früheren Beschwerden im Bereich der Achillessehne. Er möchte zum Beispiel wissen, welche Aktionen die aktuellen Schmerzen ausgelöst haben, er fragt nach begleitenden Krankheiten, nach Sport-, Berufs- und Bewegungsgewohnheiten.
Körperliche Untersuchung:
Dann prüft der Arzt wie der Patient geht, ob er auf den Zehenspitzen gehen und auf einem Bein stehen kann. Das betroffene Sprunggelenk wird auf Funktion und Schmerzempfindlichkeit beurteilt. Außerdem tastet der Arzt den Bereich um die Sehne ab. Einige Zentimeter über der Ferse ist bei einem Riss eine Delle feststellbar.
Der "Wadenkneiftest" nach Thompson: Drückt der Arzt die Wadenmuskulatur zusammen, bewegt sich der Fuß normalerweise reflexartig in eine Spitzfußhaltung – also Fußspitze nach "unten". Funktioniert das nicht mehr eindeutig, ist der "Wadenkneiftest" positiv, also auffällig. Dann liegt aller Wahrscheinlichkeit nach ein Achillessehnenriss vor.
Weitere Untersuchungen:
Zur Diagnosesicherung wird eine Ultraschall-Untersuchung (Sonografie) durchgeführt. Dabei sind die Strukturen der Achillessehne zu erkennen. Beim Riss sind die Enden der Sehne und die Lücke dazwischen gut darstellbar.
Eine selten notwendige Zusatzuntersuchung ist die Magnetresonanztomographie (MRT) zu Diagnosesicherung. Hiermit lässt sich aber zum Beispiel klären, ob kleine Gewebeanteile im Inneren der Sehne abgestorben sind, die für den Riss ursächlich waren. Bei einer direkten Verletzung, beispielsweise durch einen Stoß, kann auch eine Röntgen-Untersuchung der angrenzenden Knochen erforderlich sein.
Physiotherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Therapie bei Verletzung der Achillessehe
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Was hilft bei einer Achillessehnenreizung?
Bei einer Achillessehnenreizung empfiehlt der Arzt üblicherweise, das Sprunggelenk in leichter Spitzfußstellung zu schonen – also Fußspitze nach "unten" gestreckt und Ferse erhöht. Hierbei helfen zum Beispiel entlastende und stützende Bandagen sowie erhöhte Schuhabsätze - hierbei ist es wichtig, dass die Absätze beidseitig getragen werden, auch wenn nur eine Seite betroffen ist. Dieser Rat sollte auch beherzigt werden. Denn eine Reizung neigt dazu, chronisch zu werden und erhöht das Risiko für einen Riss. Die Spitzfußstellung nimmt Spannung von der strapazierten Sehne und der Wadenmuskulatur. Bis die Schmerzen abklingen, sollten Erkrankte auf Sportarten verzichten, die die Achillessehne und die Wadenmuskulatur stark belasten.
Unterstützend kann die schmerzende Stelle in den ersten Tagen gekühlt oder mit durchblutungsfördernden Salben eingerieben werden. Schmerzmittel wie Diclofenac oder Ibuprofen können deutliche Linderung verschaffen. Es muss dabei aber auf mögliche Nebenwirkungen im Magen-Darm – und Herz-Kreislaufbereich geachtet werden.
Der Arzt kann in den Bereich um die entzündete Stelle ein Gemisch aus entzündungshemmendem Kortison und einem örtlich wirksamen Betäubungsmittel spritzen und damit in der Regel schnell und wirksam helfen. Auch andere Substanzen wie Hyaluronsäure kommen hierbei zum Einsatz. Diese Infiltration muss aber unbedingt fachgerecht erfolgen. Wird die Mischung nicht in das umgebende Gewebe, sondern die Sehne direkt gespritzt, so erhöht sich das Risiko eines Risses enorm. Zu häufige Gaben oder Injektionen in die Sehne können das Risiko für einen Riss ebenfalls erhöhen.
Sehne gerissen: was tun?
Erste Hilfe bei Verdacht auf Achillessehnenriss
Bei Verdacht auf einen Achillessehnenriss sollte möglichst rasch ärztliche Hilfe, am besten in der Orthopädie oder Unfallchirurgie, gesucht werden. Als Erste-Hilfe-Maßnahme wird das Bein entlastet und hochgelagert. Die schmerzende Stelle kann vorsichtig gekühlt werden. Achtung: Eis nicht direkt auf die Haut legen, sonst drohen Erfrierungen!
Prinzipiell gibt es zwei Behandlungsmethoden, die konservative beziehungsweise die operative Versorgung.
Konservative Therapie
Bei einer sogenannten konservativen Therapie des Achillessehnenrisses wird auf eine Operation verzichtet. Wenn sich die Sehnenenden bei der sonographischen Kontrolle bei gestrecktem Fuß aneinander legen, kann durchaus eine konservative Therpie erfolgen. Vorerkrankungen, welche einen chirurgischen Eingriff sehr risikoreich machen würden sowie ein hohes Alter können die Entscheidung für eine konservative Versorgung beeinflussen.
Es wird zunächst eine Orthese oder ein Unterschenkelgips in Spitzfußstellung für zwei Wochen getragen, anschließend erfolgt die Versorgung mittels Stiefel- oder Schuhorthesen für sechs Wochen. Während dieser Zeit erfolgt eine stufenweise Verringerung der Spitzfußstellung nach ärztlicher Vorgabe. In der Zeit, in der das Bein nur teilbelastet werden kann, sollte eine Thromboseprophylaxe erfolgen. Auch Physiotherapie und physikalische Anwendungen kommen dann zum Einsatz.
Die konservative Therapie ist meist etwas langwieriger gegenüber der operativen Versorgung, denn die Sehne braucht Zeit und Ruhe, um heilen zu können. Nicht selten verlängert sich dabei die Sehne. Kleinste Bewegungen, die sich auch in ruhig gestellter Form nicht vermeiden lassen, und die Narbe selbst führen dazu. Dann fehlt die Spannung.
In so einem Fall kann man konservativ nicht mehr viel machen. Die Betroffenen bleiben auf Dauer eingeschränkt. Ist die Sehne erst einmal zu lang, lässt sich die Kraft aus den Wadenmuskeln nicht mehr übertragen. Schnelles Laufen oder gar Springen sind passé. Auch normales Gehen kann Probleme bereiten, so dass es zu Humpeln oder Hinken kommt. Eine Verkürzung der Sehne kann dann nur noch durch eine Operation erreicht werden.
Operation eines Achillessehnenrisses
Sind bei einem Riss sonographisch die beiden Sehenenden weit voneinander entfernt, ist eine Operation das Verfahren der Wahl (Achillessehnen-Rekonstruktion). Die Sehne und die Funktion des Fußgelenks können nur durch eine möglichst schnelle Versorgung wieder vollständig hergestellt werden. Ohne rechtzeitige Therapie kann es unter Umständen zu einer Rückbildung (Atrophie) der Wadenmuskulatur kommen. Bei der Achillessehnen-Rekonstruktion näht man die Sehnenenden wieder zusammen. Bei schlechter Sehnenqualität erfolgen spezielle Nahttechniken. Es kann auch körpereigenes Sehnenmaterial mit eingearbeitet werden. Am häufigsten ist mittlerweile die minimal-invasive OP-Methode (Bildergalerie unten): Mittels mehrerer kleiner Schnitte, erfolgt die Naht der Sehne mit speziellen Instrumenten unter der Haut. Der Vorteil hierbei: Es treten weniger Wundheilungsstörungen auf.
Achillessehnen-OP mit kleinen Schnitten
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Bei minimal-invasiven Eingriffen reparieren Chirurgen die Achillessehne durch kleine Hautschnitte mit OP-Besteck.
Der Operateur setzt oberhalb des Risses einen Schnitt und schiebt zwei löffelähnliche Instrumente unter die Haut.
Dann wird der Faden durch die Haut, den unteren Stumpf der Sehne und das OP-Besteck gefädelt.
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Jetzt zieht der Chirurg die Fäden mithilfe der Löffel-Instrumente durch den Hautschnitt nach oben.
© W&B/Dr. Ulrike Möhle
In einer Art Rahmen vernäht der Operateur die Sehne unter der Haut. Die Stümpfe werden so wieder aneinandergebracht und können zusammenwachsen.
Nach der Operation
Nach der Operation erfolgt die Versorgung mit einer Orthese oder in einem Unterschenkelgehgips in Spitzfußstellung für vier bis sechs Wochen. Nach einem Schema wird diese Spitzfußstellung stufenweise verringert, bis sich der Fuß wieder in normaler Position befindet. Während der Fuß nur teilbelastet werden kann sollte eine Thromboseprophylaxe erfolgen.
Im Anschluss hilft eine Physiotherapie, den verkürzten Wadenmuskel und die eingesteiften Gelenke des Beines wieder in Gang zu bekommen. Hierbei ist es wichtig, die Anweisungen von Operateurin oder Operateur zu befolgen. Sie können am besten einschätzen, wieviel Belastung der frisch vernähten Sehne zuzumuten ist. Auch Lymphdrainagen gegen Schwellungen und Krankengymnastik stehen so lange auf dem Programm, bis der Fuß voll belastet werden kann. Dann folgt eine Schulung, um wieder richtig gehen zu lernen. All das braucht Zeit. Ob Patienten nach einem Achillessehnenriss wieder genauso Fußball oder Squash spielen können wie vorher, hängt sehr davon ab, wie sich die Rehaphase gestaltet und wie gewissenhaft und intensiv sie Muskeln und Standfestigkeit trainieren. Denn das Training endet längst nicht dann, wenn der verletzte Fuß im Alltag wieder einigermaßen belastbar ist.
Mit rund zehn Wochen Physiotherapie sollten Betroffene mindestens rechnen. Heilt die Sehne gut, kann man nach drei bis vier Monaten gemäßigt Sport treiben. Nach einem Jahr schließlich sollten die Patienten mit dem operierten Bein wieder auf Zehenspitzen stehen und auf und ab wippen können. Das ist der letzte Test. Gelingt er, können sie wieder auf den Platz. Und das ohne Bedenken. Nach einer verheilten Achillessehnenruptur könne alle Belastungen wieder wie zuvor ausgeübt werden. Eine weitere Schonung aus Angst vor einem erneuten Riss ist nicht sinnvoll.
Risiken der Operation
Es können aber auch Probleme auftreten: Die Sehne liegt direkt unter der Haut, nur von wenig weichem Gewebe umhüllt, und ist schlecht durchblutet. Da passiert es leicht, dass die Wunde nicht gut heilt. Das kann größere Eingriffe zur Folge haben, bei denen man Haut aus anderen Körperteilen verpflanzen muss.
Bei der minimal-invasiven Methode, auch perkutane Technik genannt, besteht ein anderes, gar nicht so seltenes Risiko. Der Suralis-Nerv, der direkt neben der Sehne verläuft, wird in rund 5 von 100 Fällen verletzt. Die Folgen: Nervenschmerzen an der betroffenen Stelle oder ein Taubheitsgefühl, falls der Nerv zerstört wurde.
Wenn der Sehnenriss bereits einige Wochen alt ist oder die Stumpfenden auseinandergerutscht sind, lässt sich eine offene Operation kaum umgehen. So sieht man die Sehne am besten. Schließlich ist eine Sehne eine ziemlich faserige Angelegenheit.
Welches Therapieverfahren im Einzelfall das geeignetere ist, und welche Komplikationen und Nachteile die jeweilige Behandlungsmethode mit sich bringen kann, sollte individuell in einer Fachpraxis oder spezialisiertem Zentrum besprochen werden. Auch werden Faktoren wie ein hohes Alter, Begleiterkrankungen und die individuelle sportliche Anforderung der Betroffenen bei der Wahl der Therapie berücksichtigt.
Achillessehnenriss: Wie kann man das Risiko senken?
Den normalen Verschleiß- und Abnutzungsprozessen der Achillessehne lässt sich nicht vorbeugen. Trotzdem gibt es Möglichkeiten, das allgemeine Verletzungsrisiko zu senken:
- nicht überlasten, nach Sport oder Anstrengungen für Erholungsphasen sorgen
- regelmäßiger, moderater Sport ist günstiger als seltene Spitzenleistungen
- vor dem Training immer die Muskeln gut aufwärmen
- beim Sport die Belastung nur allmählich steigern
- auf gute, individuell passende Schuhe achten
Dr. med. Martin Talke
© W&B/Privat
Beratender Experte
Dr. med. Martin Talke ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie mit Zusatzbezeichnungen Sportmedizin und Physikalische Therapie. Von 1980 bis 2012 war er in eigener orthopädischer Praxis in Berlin tätig. Seit 2013 arbeitet er in einem Medizinischen Versorgungszentrum in Berlin.
Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.
