Gallensteine: Behandlung nicht immer nötig

Was sind Gallensteine?

Gallensteine sind kleine Steinchen, die aus verfestigter Gallenflüssigkeit bestehen.

Gallensteine kommen bei ungefähr jedem sechsten Menschen in Deutschland vor, aber nur ein Viertel der Betroffenen entwickelt tatsächlich Beschwerden.

Kommt es jedoch zu Symptomen wie Schmerzen im Oberbauch, die vielleicht in den Rücken oder die rechte Schulter ausstrahlen, ist Handeln angesagt: Denn Patienten mit einem von solchen Krankheitszeichen begleiteten Gallensteinleiden – von Ärzten auch symptomatische Cholelithiasis genannt – haben ein erhöhtes Risiko, aufgrund ihrer Gallensteine Komplikationen zu entwickeln.

Mediziner teilen die Cholelitihiasis nach der Lage der Steine ein: Finden sich Steine in der Gallenblase, sprechen sie von Cholecystolithiasis, bei Steinen im Gallengang von Choledocholithiasis.

Was für Symptome hat man bei Gallensteinen?

Dreiviertel der Gallensteinträger entwickeln zeitlebens keine Beschwerden. Die meisten wissen daher gar nichts von der Existenz ihrer Steine. Das ist auch nicht weiter schlimm, denn solange Gallensteine keine Probleme bereiten, wird ohnehin nicht behandelt.

Bei den übrigen 25 Prozent der Betroffenen machen sich die Gallensteine irgendwann bemerkbar. Zu den typischen Beschwerden gehören:

• Schmerzattacken im rechten Oberbauch
• Übelkeit und eventuell Erbrechen
• Völlegefühl

Die Symptome treten oft nach fettreichen Mahlzeiten, zum Teil aber auch unabhängig davon auf.

Was ist eine Gallenkolik und welche Symptome ruft sie hervor?

Besonders unangenehm ist eine richtige Gallenkolik. Der Schmerz setzt dabei oft aus heiterem Himmel ein und steigert sich dann noch. Er kann in die rechte Schulter oder in den Rücken ausstrahlen. Meist ist ein Stein von der Gallenblase in den Gallengang gerutscht und verstopft diesen. Im Bemühen, das Hindernis weiterzuschieben, zieht sich die Gallengangsmuskulatur krampfartig zusammen – es kommt zur schmerzhaften und in Wellen verlaufenden Gallenkolik.

Welche Probleme können bei Gallensteinen entstehen?

Gallenstau und Ikterus

Probleme gibt es vor allem dann, wenn ein Gallenstein den Gallengang vollständig blockiert. Die Gallenflüssigkeit kann dann nicht mehr in den Darm abfließen und staut sich in die Gallenblase, die Leber und eventuell in die Bauchspeicheldrüse zurück. Dort kann das angesammelte Sekret zu Entzündungen führen, die mitunter sehr schmerzhaft sind. Bleibt der Abfluss für die Gallenflüssigkeit über längere Zeit blockiert, kommt es häufig zu einer Gelbfärbung der Haut und des Augenweiß (Ikterus).

Gallenblasenentzündung, Bauchfellentzündung

Symptome einer Gallenblasenentzündung (Cholecystitis) können Fieber, Abgeschlagenheit und Schwäche sein. Im schlimmsten Fall führt eine Entzündung der Gallenblase dazu, dass die Wand des Organs porös wird und reißt, so dass die Gallenflüssigkeit in den Bauchraum gelangt und dort möglicherweise eine lebensbedrohliche Bauchfellentzündung (Peritonitis) auslöst.

Entzündungen von Leber und Bauchspeicheldrüse

Auch in der Leber und Bauchspeicheldrüse (Pankreas) kann das Gallensekret zu Entzündungen führen. Bevor nämlich der Gallengang in den Darm mündet, erhält er noch Zufluss von der Bauchspeicheldrüse. Liegt der Stein hinter diesem Zufluss, also nahe beim Darmausgang, staut sich das Gallensekret nicht nur in Gallenblase und Leber, sondern auch in die Bauchspeicheldrüse zurück.

Wie werden Gallensteine festgestellt?

1. Anamnese:

Bei Beschwerden wird der Arzt zunächst versuchen, die Art und Begleitumstände der Symptome zu erfragen.

2.Tastuntersuchung

Bei Bauchschmerzen und anderen Krankheitszeichen, die auf ein Gallenleiden hindeuten, tastet er anschließend den Bauch ab.

3. Ultraschalluntersuchung (Sonografie)

Eine Ultraschalluntersuchung sichert dann meist die Verdachtsdiagnose. Mithilfe der Sonografie lassen sich die Gallensteine in 95 Prozent aller Fälle erkennen. Außerdem erhält der Arzt Aufschluss über die Größe und Form der Gallenblase und ihre Wandbeschaffenheit. Auch die Größe und Beschaffenheit der Bauchspeicheldrüse sowie möglicherweise Hinweise für vorhandenes Bauchwasser (Aszites) als Symptom einer beginnenden Bauchfellentzündung lassen sich in der Ultraschalluntersuchung erkennen.

4. Blutuntersuchung

Zusätzlich ist eine Untersuchung des Blutes notwendig. Eine Erhöhung der sogenannten Leberenzyme (GOT, GPT, Gamma-GT) und von Gallensekretstoffen wie Bilirubin deuten auf einen Gallenstau hin. Erhöhte Enzyme der Bauchspeicheldrüse (Lipase) können ebenfalls ein Hinweis sein, da sich bei Steinen, die nahe der Mündung des Gallengangs in den Dünndarm liegen, auch das Sekret der Bauchspeicheldrüse zurückstaut. Erhöhte Entzündungswerte im But (weiße Blutkörperchen, CRP) unterstützen die Diagnose einer Gallenblasen- /Gallenwegsentzündung.

MRCP

Zum Ausschluss oder zur Diagnose von Steinen in den Gallengängen, die nicht mit Ultraschall festgestellt werden können, hat sich inzwischen eine spezielle Variante der Magnetresonanztomografie, die sogenannte Magnetresonanz-Cholecystopankreatikografie (MRCP) bewährt. Anhand dieser elektromagnetischen Untersuchung lassen sich durch Darstellung der Gallengänge vorhandene Engstellen diagnostizieren. Die MRCP hat als röntgenstrahlfreie Untersuchung die endoskopische retrograde Cholangeopankreatikografie (ERCP) im Bereich der Diagnosestellung inzwischen fast völlig abgelöst.

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Endosonografie

Alternativ zur MRCP kommt die Endosonografie infrage, bei der ein Endoskop wie bei der Magenspiegelung über den Mund, Magen und Zwölffingerdarm in die Gallengänge eingeführt wird. Mit dem Gerät werden Ultraschallbilder der Gallengänge "von innen" angefertigt. Insbesondere kleine Steine können hier mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aufgespürt werden.

ERCP

Der Arzt kann mithilfe einer speziellen Untersuchung die Gallengänge auch mit Kontrastmittel darstellen. Dazu führt er ein schlauchartiges, mit einer Kamera ausgestattetes Untersuchungsgerät (Endoskop) über den Mund, Magen und Dünndarm in die Gallengänge ein. Diese Untersuchung nennt sich endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP).

Im Gegensatz zur MRCP oder Endosonografie kann der Arzt bei der ERCP nach der Diagnostik häufig anschließend direkt behandeln. Eine ERCP ist daher zum Beispiel sinnvoll, wenn aufgrund der vorausgegangenen Untersuchungen ein dringender Verdacht auf Steine im Gallengang besteht.

Findet der Arzt beispielsweise Gallensteine im Gallengang, kann er sie mit einer Art Körbchen oder Ballon entfernen oder vor Ort zertrümmern, nachdem er die Mündung des Gallengangs in den Dünndarm (Vatersche Papille) mit einem Schnitt erweitert hat, so dass die Steine leichter abgehen können.

Um den Abfluss von Gallenflüssigkeit in den Darm zu gewährleisten, kann es manchmal notwendig sein, ein Plastikröhrchen (Stent) in den Gallengang zu legen. Dieser Stent wird üblicherweise nach einiger Zeit endoskopisch entfernt.

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Weitere Untersuchungen

Eine konventionelle Röntgenuntersuchung oder eine Computertomografie sind nur dann sinnvoll, wenn es darum geht, verkalkte Gallensteine aufzuspüren oder auszuschließen. Diese machen jedoch nur ein Viertel der Gallensteine aus. Die Röntgenaufnahme des Bauchraums kann auch angezeigt sein, um auszuschließen, dass sich freie Luft im Bauch befindet, was ein Hinweis darauf sein kann, dass ein inneres Organ, wie die Gallenblase, geplatzt ist.

Behandlung

Die Schmerzen einer Gallenkolik werden zunächst akut behandelt. Anschließend sollte aber eine ursächliche Therapie erfolgen, damit sich ein solches Geschehen möglichst nicht wiederholt.

Behandlung einer Gallenkolik

Eine Gallenkolik geht in vielen Fällen von selbst vorüber. Doch da ein solches Ereignis extrem schmerzhaft ist und sich zudem Komplikationen ergeben können, sollte man bei Verdacht auf eine Gallenkolik trotzdem unbedingt einen Arzt aufsuchen. Er kann geeignete Schmerzmittel und krampflösende Medikamente (Spasmolytika) verabreichen, welche die Verkrampfungen im Magen-Darm-Trakt lösen. Lindernd wirken auch warme Wickel im Oberbauchbereich.

Haben Gallensteine einmal Symptome verursacht, sollte nach Linderung der akuten Beschwerden die Gallenblase entfernt werden. Denn die Beschwerden wiederholen sich meistens, dann möglicherweise mit Entzündungen und Gallenstauungen. Außerdem ist bei zahlreichen sehr großen Gallensteinen die Gefahr, eines Tages an Gallenblasenkrebs zu erkranken, etwas erhöht.

Behandlung von Gallengangs- und Gallenblasensteinen

Bei Gallenblasensteinen, die zu Symptomen geführt haben, ist die operative Entfernung der Gallenblase die Therapie der Wahl. Auch bei sehr großen Gallenblasensteinen kann dies erwogen werden. Liegen Gallengangssteine vor, die Beschwerden verursachen, sollten diese zunächst beseitigt werden, gefolgt von der operativen Entfernung der Gallenblase.

• Operative Entfernung der Gallenblase

Meist wird nicht mehr die offene Operation, sondern die minimalinvasive Schlüssellochmethode (laparoskopische Cholecystektomie) angewandt: Durch drei nur wenige Millimeter lange Einschnitte werden die notwendigen Instrumente in den Bauchraum geschoben.

Unter Kontrolle mit einer Kamera kann die gesamte Gallenblase durch die winzigen Einschnitte entfernt werden. Durch dieses risikoarme Vorgehen entstehen lediglich sehr kleine Narben.

In seltenen Fällen muss die Gallenblase auch bei Patienten ohne Symptome entfernt werden. Dies empfiehlt sich zum Beispiel, wenn sehr große Gallensteine oder eine steingefüllte sogenannte Porzellangallenblase vorliegen. Bei letzterer besteht das Risiko, dass Gallenblasenkrebs entsteht. Daher sollte die Gallenblase in diesem Fall vorsorglich entfernt werden.

• Endoskopische Steinentfernung

Die bereits beschriebene Methode, über ein Endoskop durch Mund, Speiseröhre, Magen und Dünndarm in die Gallenwege zu gelangen (ERCP), wird teilweise auch zur Therapie angewandt. Hat sich im Ultraschall gezeigt, dass ein Stein im Gallengang Koliken verursacht, kann er mithilfe der ERCP entfernt oder zertrümmert werden.

Auch eine Erweiterung der Mündung des Gallengangs in den Darm (Vatersche Papille) ist mit einem endoskopischen Eingriff möglich (endoskopische Papillotomie). So können die Steine beziehungsweise Steinstückchen leichter abgehen oder entfernt werden.

• Weitere Behandlungsmethoden

Von einer Steinzertrümmerung mit Stoßwellen oder Laser raten Experten heute ab, da diese Methode keine komplette Sanierung darstellt beziehungsweise es immer wieder zur erneuten Steinbildung kommen kann. Auch bei der jahrelangen Dauertherapie mit einer Gallensäure (UDCA) bei reinen Cholesterinsteinen kann es zum erneuten Auftreten von Steinen kommen.

Wie und warum bildet sich ein Gallenstein?

Der größte Teil der Gallenflüssigkeit besteht aus Wasser. Der Rest setzt sich aus mehreren Stoffen zusammen, unter anderem Cholesterin, Gallensäuren und Bilirubin (Gallenfarbstoff). Solange die Stoffe jeweils in einem bestimmten Verhältnis in der Gallenflüssigkeit enthalten sind, bleiben sie im Wasser gelöst.

Gerät dieses Gleichgewicht aber aus den Fugen, nimmt die Menge eines Stoffes gegenüber einem anderen beispielsweise stark zu, bilden sich Kristalle – es entstehen Gallensteine.

Welche Faktoren begünstigen Gallensteine?

Risikofaktoren für Gallensteine sind zum Beispiel:

• weibliches Geschlecht: Die Wahrscheinlichkeit, dass sich bei einer Frau Gallensteine finden, ist fast drei Mal so hoch wie bei einem Mann.
• fettreiche Ernährung
• stark erhöhtes Körpergewicht (Übergewicht, Adipositas)
• höheres Alter
• Störungen des Gallenabflusses, beispielsweise durch eine Engstelle oder einen Verschluss im Gallengang
• genetische Veranlagung: In manchen Familien kommen Gallensteine gehäuft vor.

Beratender Experte

Dr. med. Nicola Scalercio ist Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie. Er hat in Berlin und München Medizin studiert und war anschließend in verschiedenen Kliniken tätig. Seit 2019 arbeitet er als niedergelassener Gastroenterologe. Seine Tätigkeitsschwerpunkte sind: Darmspiegelung, Ultraschall, Erkrankungen des Verdauungssystems und der Leber. Er ist Mitglied mehrerer Fachgesellschaften.