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Zwangsstörungen (Zwangserkrankungen)

Immer wieder Hände waschen, zehnmal nachsehen, ob die Tür verschlossen ist – belastende Zwangshandlungen und -gedanken sind typische Symptome einer Zwangserkrankung

aktualisiert am 25.07.2019
Mann wäscht sich die Hände

Zwanghaftes Händewaschen ist ein mögliches Symptom der Zwangsstörung


Zwangsstörungen - kurz erklärt

Die Zwangsstörung (Zwangserkrankung) ist eine häufige psychische Störung. Die Betroffenen müssen immer wieder bestimmte Handlungen oder Gedankengängen folgen, obwohl diese meist als unsinnig oder belastend empfunden werden. Solche Zwänge können das gesamte Leben beeinträchtigen. Warum Zwangsstörungen entstehen, ist noch nicht eindeutig geklärt. Psychologische und organische Faktoren scheinen dabei zusammenzuwirken. Die Diagnose wird anhand der typischen Symptome gestellt. Als Therapie kommen in erster Linie kognitive Verhaltenstherapie, aber auch Medikamente infrage – eine Kombination der beiden Verfahren wird ebenfalls eingesetzt. Die Behandlung hilft in der Regel, die Zwangssymptome auf ein erträgliches Maß zu reduzieren, ganz vertreiben lassen sie sich meist nicht. Aber es kommt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität.

Was ist eine Zwangsstörung?

Eine Zwangsstörung zeichnet sich durch wiederkehrende unerwünschte Gedanken und/oder Handlungen aus. Die Betroffenen wissen meist um die Unsinnigkeit, sind aber nicht in der Lage, auf die kurzfristig erleichternd wirkenden ritualisierten Handlungen zu verzichten. Unterschieden werden dabei Zwangshandlungen, Zwangsgedanken oder Zwangsimpulse. Häufige Zwangserkrankungen sind Wasch-, Kontroll- oder Ordnungszwänge.

Der Übergang vom "normalem Verhalten" zur Zwangsstörung ist dabei fließend: Die Meisten kennen das Gefühl, am liebsten zweimal kontrollieren zu wollen, ob man das Bügeleisen auch tatsächlich ausgeschaltet hat. Leidet jemand an einer Zwangserkrankung, wird dieses Bedürfnis zum nicht unterdrückbaren Zwang. Der Betroffene kann nicht anders, als wieder und wieder zu kontrollieren – oder bestimmte Handlungen auszuführen oder stereotype Gedankengänge zu verfolgen.

Die Zwangserkrankung ist die vierthäufigste psychische Störung. Etwa zwei bis drei Prozent aller Erwachsenen in Deutschland leiden im Laufe ihres Lebens unter mehr oder weniger ausgeprägten Zwangsstörungen. Schätzungen zufolge liegt die tatsächliche Anzahl der Erkrankten aber höher. Denn Betroffene suchen oft erst dann einen Arzt auf, wenn die Zwangsstörung den Alltag erheblich beeinträchtigt. Die ersten Zwangssymptome treten häufig schon im Kindes- und Jugendalter auf. Die Häufigkeit bei Kindern und Jugendlichen liegt bei etwa ein bis drei Prozent. Zu 85 Prozent tritt die Erkrankung vor dem 30sten Lebensjahr auf, ein Beginn nach dem 40sten Lebensjahr ist selten. Im Erwachsenenalter scheinen Frauen ein etwas höhers Erkrankungsrisiko zu besitzen, wohingegen bei den Kindern das männliche Geschlecht eher betroffen ist.

Was ist eine zwanghafte Persönlichkeit?

Von der Zwangsstörung abzugrenzen ist die zwanghafte Persönlichkeit: Hier leidet weniger der Betroffene selbst, sondern vielmehr seine Umgebung. Menschen mit zwanghafter Persönlichkeit werden oft als pedantisch, reinlich, ordnungs- und regelverliebt empfunden. Die Betroffenen selbst erleben ihre Charakterzüge jedoch nicht als übertrieben und ihre Zwanghaftigkeit nicht als sinnlos. Deshalb sind sie selten bereit, sich deswegen behandeln zu lassen.

Hierbei liegt der entscheidende Unterschied. Menschen mit einer Zwangsstörung wissen meist um die Sinnlosigkeit ihrer Zwangshandlungen, mindestens zu Beginn der Zwänge. Sie sind jedoch nicht in der Lage, diese längerfristig zu unterdrücken und leiden daher oft extrem unter dem erhöhten Zeitaufwand, den begleitenden Ängsten und den Einschränkungen der Alltagsfähigkeit infolge ihrer Zwängen.

Acht bis 29 Prozent der Patienten mit einer Zwangsstörung leiden auch an einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung.

Symptome: Wie äußern sich Zwangsstörungen?

Wie äußern sich Zwangshandlungen und Zwangsrituale?

Ein Betroffener spürt einen inneren Zwang, bestimmte Handlungen ausführen zu müssen – obwohl er weiß, dass sie unsinnig oder zumindest stark übertrieben sind. Zum Beispiel kontrolliert er zehnmal nacheinander, ob die Haustür verschlossen ist – obwohl er weiß, dass er die Tür zu gemacht hat. Trotzdem muss er die Aktion in stereotyper Weise wiederholen, bis er sich endlich einigermaßen sicher fühlt. Mediziner sprechen von Kontrollzwang.

Zwangshandlungen laufen meist nach selbst definierten "Regeln" ab. Sie heißen daher auch Zwangsrituale. Beispielsweise berührt ein Betroffener jede Herdplatte einzeln in einer genau festgelegten Reihenfolge, um zu spüren, ob die Platten alle kalt sind – ob der Herd also wirklich aus ist. Oft muss dabei gezählt und der ganze Vorgang wiederholt werden. So entsteht schließlich ein komplexes Ritual, das exakt befolgt werden "muss". Passieren dabei "Fehler", muss es von vorne beginnen. Andernfalls – so fühlt es sich für den Betroffenen an – droht eine selbst verschuldete Katastrophe.

Am häufigsten beziehen sich solche Zwangshandlungen auf Themen wie Ordnung, Sauberkeit, Kontrolle oder Reinlichkeit. Betroffene fürchten dabei beispielsweise unheilbar zu erkranken (zum Beispiel an HIV) oder einen nicht wiedergutzumachenden Schaden zu verursachen. Beim Waschzwang spüren die Betroffenen zum Beispiel den Drang, immer und immer wieder die Hände zu waschen oder stundenlang zu duschen.

Versuchen Betroffene, die Handlungen zu unterdrücken, tritt Angst oder Anspannung, bei vielen auch ein Ekelgefühl auf. Die Zwangshandlungen dienen dazu, diese unangenehmen Gefühle kurzfristig zu vermindern und wieder mehr Sicherheit zu erlangen.

Langfristig führen Zwänge allerdings zu noch größerer Unsicherheit. Oft schränken sie das Leben massiv ein. Denn Betroffene vermeiden immer mehr Situationen, die Zwänge auslösen könnten. Zum Beispiel benutzt ein Mensch mit Kontrollzwang im weiteren Krankheitsverlauf seinen Herd gar nicht mehr, um nicht nach dessen Verwendung kontrollieren zu müssen, ob er ausgeschaltet ist.

Was sind Zwangsgedanken?

Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich gegen den Willen des Betroffenen aufdrängen. Sie werden als sehr unangenehm oder quälend erlebt. Zum Beispiel drängt sich plötzlich der schlimme Gedanke auf, eine nahestehende Person zu verletzen oder gar zu töten. Ein Autofahrer denkt beispielsweise, er könnte einen Fußgänger am Straßenrand anfahren. Eine Mutter denkt, sie könnte ihr geliebtes Baby mit dem Kopfkissen ersticken.

Von zentraler Bedeutung ist dabei häufig eine extreme Form des Zweifels (pathologischer Zweifel), die Überschätzung des persönlichen Einflusses beziehungsweise der eigenen Verantwortung und der Verlust des Vertrauens in die eigene Wahrnehmung ("Habe ich den Herd wirklich ausgemacht?", "Habe ich gerade jemanden unsittlich berührt?"). Nicht selten werden hierbei Zusammenhänge zwischen Handlungen oder Ereignissen hergestellt, welche dem "gesunden Menschenverstand" zufolge in keinem Zusammenhang stehen können, zum Beispiel Abwendung eines Schicksals durch eine bestimmte Anzahl von Wiederholungen oder eine bestimmte Anordnung von Objekten (magisches Denken).

Solche Gedanken lösen Angst- und Schamgefühle aus und führen oft zum Vermeidungsverhalten: Die Betroffenen versuchen, Situationen aus dem Weg zu gehen, in denen solche Gedanken auftreten. Die Gefahr, dass der Betreffende die befürchtete Handlung tatsächlich ausführt, besteht normalerweise nicht. Ganz im Gegenteil: Diese Gedanken, welche oft aggressive, sexuelle oder blasphemische Inhalte betreffen, sind für Betroffene zumeist wesensfremd und eher eine Folge von Perfektionismus und überhöhten moralischen Standards. Die oft extrem schamhafte und bedrohliche Qualität dieser Gedanken (zum Beispiel: "Ich könnte pädophil sein") ist oft dafür verantwortlich, dass viele Betroffene sich erst nach vielen Jahren der Verunsicherung und des Rückzugs ihren Bezugspersonen oder professioneller Hilfe anvertrauen und Hilfe erfahren.

Gedankliche Rituale

Neben Zwangsgedanken gibt es auch gedankliche Rituale: Sie dienen Betroffenen dazu, Zwangsgedanken wieder zu "neutralisieren". Ein Beispiel: Zunächst drängt sich ein aggressiver oder blasphemischer Zwangsgedanke auf. Als Konsequenz "muss" innerlich ein Gebet aufgesagt werden, damit die Angst und Anspannung abflaut. Manche Patienten "müssen" zum Beispiel bestimmte Formeln aufsagen, damit Angehörigen kein Unglück passiert.

Grübelzwänge sind dagegen typisch für schwere Depressionen. Die Betroffenen denken stundenlang über die gleichen Inhalte nach – beispielsweise frühere Fehler oder Geldsorgen. Dieses Zwangsgrübeln lässt meist nach, wenn die Depression behandelt wird und abklingt.

Zwänge werden als unsinnig empfunden

Ein wesentliches Symptom von Zwängen: Betroffenen wissen selbst, dass ihre Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken eigentlich unsinnig sind. Sie werden nicht als angenehm empfunden. Sie drängen sich auf. Die Betroffenen erleben ihr eigenes Handeln als widersinnig, übertrieben, unnötig, seltsam und störend.

Versuchen sie jedoch, eine Zwangshandlung zu unterlassen, empfinden sie ein unangenehmes und wachsendes Gefühl von Angst, Anspannung und Unruhe. Letztlich müssen sie die Handlung ausführen, obwohl sie es eigentlich nicht wollen. Der Intellekt sagt zwar "alles in Ordnung", doch das Gefühl der Sicherheit will sich nicht einstellen ("not-just-right Gefühl"). Viele Betroffene machen sich Sorgen, sie würden allmählich die Kontrolle über eigene Gedanken und Handlungen verlieren.

Die Betroffenen haben in der Regel nicht das Gefühl, dass die Zwänge von außen kommen, also von der Umwelt auferlegt wurden. Die Zwänge werden als "selbst gemacht" erlebt, das heißt als eigene Gedanken und zur eigenen Person gehörig.

Zwänge können den ganzen Alltag dominieren

Ein ausgeprägter Zwang kann den Alltag erheblich beeinträchtigen. Im Extremfall ist es Patienten zum Beispiel nicht mehr möglich, das Haus zu verlassen oder einer geregelten Arbeit nachzugehen. Sie sind den ganzen Tag damit beschäftigt, ihren Zwangshandlungen oder –gedanken nachzugeben.

Viele wissen nicht, dass eine Krankheit hinter ihren Beschwerden steckt. Statt einen Arzt um Rat zu fragen, schämen sich für ihr unsinniges Verhalten und versuchen, ihre Probleme zu verheimlichen.

Meist bessern sich Zwänge jedoch nicht von selbst – im Gegenteil. Oft breiten sie sich auf immer mehr Situationen im Leben aus, rauben immer mehr Zeit. Es fällt schwerer, Beruf und soziale Kontakte aufrecht zu erhalten. Familienangehörige und Freunde reagieren oft mit Unverständnis.

Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen

Einer verbreiteten Auffassung zufolge fehlt betroffenen Kindern und Jugendlichen im Unterschied zu zwangserkrankten Erwachsenen häufiger die Einsicht in die Unsinnigkeit und der Widerstand gegen die Zwänge. Neuere Studien scheinen dies eher zu widerlegen. Sehr häufig treten jedoch massive familiäre Beeinträchtigungen auf, Familienmitglieder werden in das Zwangssystem mit eingebunden. Kinder und Jugendliche mit Zwängen suchen in aller Regel nicht selbständig und seltener freiwillig Behandlung auf, oft erst auf Druck verzweifelter Eltern und Familienangehöriger. Dabei besteht infolge früher, oft erst nach Jahren spezifisch diagnostizierter und behandelter Zwangserkrankungen ein deutlich erhöhtes Risiko anhaltender Beeinträchtigungen der sozialen, emotionalen und schulischen Entwicklung.

Fallbeispiele zu Zwangsstörungen

Ursachen: Wodurch entstehen Zwangsstörungen?

Was Zwangsstörungen im Einzelnen verursacht, ist nicht restlos erforscht. Die erbliche Veranlagung spielt offenbar eine Rolle, dazu kommen psychologische und biologische Faktoren. Außerdem scheint die individuelle "Gehirn-Chemie" einen entscheidenden Einfluss zu haben. Meist ist ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren notwendig, welche individuell unterschiedlich sind.

Hirnbotenstoffe aus dem Gleichgewicht?

Als Ursache bei Zwangsstörungen wird auch eine Störung des Gleichgewichtes von Neurotransmittern diskutiert. Neurotransmitter sind Botenstoffe, die Signale zwischen den Nervenzellen weitergeben. Es gibt verschiedene Arten von Neurotransmittern. Für die Aktivitäten im Gehirn, die bei Zwangsstörungen ablaufen, sind besonders Serotonin und Dopamin interessant. Beide Botenstoffe spielen auch bei Depressionen eine Rolle und sind unter anderem für Stimmung, Impulsivität, Sexualität und Angst mitverantwortlich.

In bildgebenden Verfahren (MRT- und PET-Untersuchungen) konnte eine Veränderung in bestimmten Gehirnarealen bei Betroffenen gezeigt werden, inwiefern diese Veränderungen aber Ursache oder Folge der Erkrankung ist, ist nicht sicher zu sagen.

Möglicherweise sind die Ursachen auch in Störungen der sogenannten Basalganglien im Gehirn zu suchen. Sie liegen in der rechten und linken Hirnhälfte unterhalb der Großhirnrinde und steuern unter anderem Bewegungsabläufe. Ist ihre Funktion gestört, klappt womöglich das Zusammenspiel zwischen einem Bewegungs-Impuls und der zugehörigen Bewegung nicht mehr richtig.

Erbanlagen spielen eine Rolle

Ein erblicher Faktor scheint das Risiko für eine Zwangsstörung zu erhöhen. Zwangsstörungen treten in Familien gehäuft auf. Zudem sprechen Ergebnisse aus Zwillingsstudien für eine wichtige Rolle genetischer Ursachen. In Zwillingsstudien werden eineiige Zwillinge mit zweieiigen Zwillingen in Hinblick auf Unterschiede ihres Erkrankungsrisikos verglichen. So lässt sich herausfinden, welchen Anteil genetische und Umwelt-Faktoren auf die Entstehung von Krankheiten haben.

Umweltfaktoren

Auch schwerwiegende traumatische Erlebnisse, wie zum Beispiel sexuelle Übergriffe oder Gewalterfahrungen, die mit intensiver Angst und Ekel verbunden sind, können bei der Entstehung von Zwangssymptomen eine Rolle spielen. Darüber hinaus können sich Zwänge infolge neurologischer Gehirnverletzungen, Schlaganfällen oder Schädel-Hirn-Traumata entwickeln. Neuere Untersuchungen zeigen, dass bei einem Teil der Betroffenen auch Infektionen in der Kindheit, insbesondere Streptokokken ein möglicher Auslöser sind. Große Registerstudien aus Skandinavien konnten belegen, dass Kinder mit einem positiven Streptokokkentest ein höheres Risiko hatten, später an Zwängen oder Tics zu leiden, als wenn sie einen negativen Streptokokkentest hatten.

Nach neuesten Erkenntnissen spielen allgemein schwere Infektionen im Kindesalter sowie Autoimmunerkrankungen ursächlich eine Rolle, indem sie das Risiko für psychische Erkrankungen und auch Zwangsstörungen erhöhen können.
Auch die Geburt eines Kindes zeigte sich in einigen Studien gehäuft als Auslöser einer Zwangsstörung.

Psychologische Ursachen

Experten gehen davon aus, dass bestimmte Faktoren in der Erziehung oder persönliche Lernerfahrungen bei der Entstehung von Zwängen mitwirken. Dazu zählen beispielsweise eine übertriebene Sauberkeitserziehung und ein ängstlicher Erziehungsstil. Auch berichten Zwangsbetroffene gehäuft von früher körperlicher und emotionaler Vernachlässigung und frühen Verlusten von Bezugspersonen, beispielsweise ein früher Tod eines Elternteils. Bei vielen Betroffenen spielen Trennungs- und Verlustängste eine Rolle, ganz besonders auch bei Sammelzwängen (Pathologisches Horten, im englischen "Hoarding Disorder").

Hohe Leistungserwartung und große Strenge können verunsichern und bewirken, dass Betroffene später im Leben sehr streng mit sich selbst umgehen, perfektionistisch werden, um Fehler zu vermeiden. Fehlende Erfahrungen von Sicherheit und Zuwendung können einen für viele Zwangserkrankte charakteristischen Mangel an Fertigkeiten des Umgangs mit negativen Gedanken und Gefühlen führen, verbunden mit einer reduzierten Toleranz gegenüber unangenehmen Gedanken und Gefühlen. Daher zeigen Erwachsene mit Zwangsstörungen sehr häufig ängstlich-unsichere und perfektionistische Wesenszüge.

Wie entwickeln sich die Zwänge?

Experten gehen davon aus, dass bei der Entstehung von Zwängen Lernmechanismen (Konditionierung) von zentraler Bedeutung sind: Ein ursprünglich neutraler Reiz – zum Beispiel Schmutz – wird mit einem sehr unangenehmen Erlebnis gekoppelt, das mit Angst und Anspannung verbunden ist. Diese Verknüpfung heißt klassische Konditionierung.

Später ruft bereits der Anblick oder die Vorstellung von Schmutz Angst und Anspannung hervor. Die Betroffenen lernen, die innere Anspannung durch Waschen und Reinigen abzubauen, sich kurzfristig besser zu fühlen (negative Verstärkung). Doch die Erleichterung hält nur bis zum nächsten Reiz an. Langfristig werden Zwangshandlungen immer häufiger und komplexer, zunehmend bestimmen Zweifel und Unsicherheit den Alltag.

Diagnose: Wie wird eine Zwangsstörung diagnostiziert?

Der Arzt erkundigt sich in einem ausführlichen Gespräch nach den genauen Beschwerden und fragt nach der persönlichen Krankheitsgeschichte.

Eine Zwangsstörung liegt dann vor, wenn Zwangshandlungen und/oder Zwangsgedanken so ausgeprägt sind, dass sie das Leben der Betroffenen beeinträchtigen. Es ist dann ratsam, sich an einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, einen Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder einen approbierten Psychologischen Psychotherapeuten zu wenden. Er kann die Diagnose überprüfen. Handelt es sich tatsächlich um eine Zwangserkrankung? Oder sind die Zwangssymptome Zeichen einer anderen psychischen Störung?

Typisch für eine Zwangsstörung sind folgende Merkmale:

  • Die Zwangshandlungen und -gedanken oder -impulse treten seit mindestens zwei Wochen, und davon an den meisten Tagen auf.
  • Die Zwänge werden als quälend und/oder sinnlos empfunden.
  • Der Alltag wird durch die Zwänge beeinträchtigt.
  • Zwangsgedanken und -impulse werden der eigenen Person zugeordnet, sie werden also nicht als "fremd" oder "von außen gemacht" erlebt.
  • Bei Widerstand/Unterlassung kommt es zu innerer Unruhe und Angst.

Mithilfe bestimmter Fragebögen (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS) werden Symptome des Zwangsdenkens und Zwangshandelns abgefragt.

Eine genaue körperliche Untersuchung ist wichtig. Denn manchmal sind organische Ursachen für die beobachteten Symptome verantwortlich. Zum Beispielt treten bei bestimmten neurologischen Erkrankungen Zwänge gehäuft auf. Manchmal ist ergänzend eine EEG-Untersuchung oder eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels zum Ausschluss anderer Erkrankungen notwendig.

Der Facharzt oder Psychotherapeut muss andere Krankheiten abgrenzen

Der Facharzt beziehungsweise der approbierte Psychotherapeut wird versuchen, andere psychische Störungen als Ursache auszuschließen, beispielsweise eine Persönlichkeitsstörung. Auch Schizophrenie oder Depressionen können manchmal Ähnlichkeit mit Zwangsstörungen haben und damit verwechselt werden.

Bei beiden Erkrankungen treten häufig auch Zwangssymptome auf. Der wesentliche Unterschied zur Zwangsstörung besteht aber in der Wahrnehmung des Zwangs: Die Zwangsgedanken werden bei Depression und Schizophrenie zwar als belastend, meist aber nicht als überflüssig oder sinnlos empfunden wie bei einer Zwangsstörung. Psychische Erkrankungen wie Depressionen oder eine Angststörung können aber gemeinsam mit Zwangsstörungen auftreten.

Begleiterkrankungen bei Zwangsstörungen (Komorbidität):

  • Angststörung
  • Stimmungsschwankungen, vor allem Depressionen
  • zwanghafte Persönlichkeitsstörung (siehe oben)
  • Tic-Störung
  • Schizophrenie
  • Ess-Störungen
  • Tourette-Syndrom

Hintergrundinformation - Zwangsspektrumsstörungen

Unter Zwangsspektrumsstörungen versteht man eine Reihe von psychischen Störungen, denen der wiederholende Charakter von Handlungen sowie die mangelnde Fähigkeit, unangemessene Impulse oder Verhaltensweisen zu unterdrücken gemeinsam ist.

Zu den Zwangsspektrumsstörungen zählen zum Beispiel das zwanghafte Aufkratzen der Haut ("Skin-Picking") oder das zwanghafte Haare ausreißen ("Trichotillomanie"). Auch das krankhafte Horten und Sammeln ("Messie-Syndrom") und die krankhafte Beschäftigung mit dem eigenen Körperbild ("körperdysmorphe Störung") sowie der eigenen Gesundheit ("hypochondrische Störung") werden in der künftigen Nomenklatur zu den Zwangsspektrumsstörungen gerechnet. Auch neuropsychiatrische Erkrankungen wie Tic-Störungen oder das Tourette-Syndrom zählen zum Zwangsspektrum.

Therapie: Wie wird eine Zwangsstörung behandelt?

Die Therapie von Zwangsstörungen ist individuell und richtet sich nach Schwere und Art der Störung. Infrage kommen eine psychotherapeutische (verhaltenstherapeutische) Behandlung und eine medikamentöse Therapie. Häufig wird beides kombiniert.

Bei Kindern und Jugendlichen ist die Einbeziehung der Familie verpflichtend. Auch bei erwachsenen Zwangserkrankten in der Einbezug von Partnern und Familienangehörigen in aller Regel sinnvoll beziehungsweise sogar notwendig.

Wirksamste Therapie: Kognitive Verhaltenstherapie

Die wirksamste Behandlungsform ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit 

therapeutisch begleiteter Exposition (auslösender Reiz oder Gedanke wird dargeboten) und Reaktionsmanagement ("wie reagierte ich darauf?", "wie könnte ich noch reagieren?"). Diese Therapieform hilft besonders dann, wenn die Zwangshandlungen im Vordergrund stehen und gleichzeitig keine andere schwere psychische Störung wie zum Beispiel eine schwergradige depressive Symptomatik, eine Psychose oder eine posttraumatische Belastungstörung besteht.

Wie funktioniert die kognitive Verhaltenstherapie? Vereinfacht gesagt setzt sich der Betroffene mit Unterstützung eines Therapeuten Schritt für Schritt genau den Reizen oder Situationen aus, die üblicherweise seine Zwänge auslösen (Exposition). Dabei erlernt der Patient alternative Möglichkeiten (Reaktionsmanagement) des Umgangs mit den dabei auftretenden Gefühlen (Emotionen) und erfährt eine Überprüfung der an der Aufrechterhaltung der Zwänge beteiligten Überzeugungen und Befürchtungen (beispielsweise die Befürchtung, dass die ausgelösten Emotionen nicht ausgehalten oder nie mehr weggehen könnten). Das erfordert sehr viel Mitwirkung des Patienten. Er muss sich bewusst dafür entscheiden, vorübergehend sogar mehr Angst und Anspannung zu erleben. Es macht keinen Sinn, wenn er dazu gezwungen wird oder seinem Therapeuten zuliebe mitmacht. Denn der Patient muss die Übungen später auch selbständig in seinem Alltag umsetzen.

Oft ist hier direkte Therapeutenbegleitung nur schwer möglich. Das Internet kann dann allerdings Abhilfe schaffen, indem der Patient über Video professionell unterstützt wird (internetbasierte Therapie).

Voraussetzung für eine kognitive Verhaltenstherapie ist eine intensive Vorbereitung mit einer genauen Verhaltensanalyse. Therapeut und Patient untersuchen, in welchen Situationen die Zwänge auftreten und mit welchen Gedanken und Gefühlen sie einhergehen. Im weiteren Verlauf der spezifischen Behandlung der Zwangserkrankung lernt der Betroffene zu verstehen, welche Funktion die Zwänge für ihn haben.

Neuere Therapieverfahren: Achtsamkeitsbasierte und metakognitive Therapie

In der klassischen und wissenschaftlich am besten belegten kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) stehen folgende Strategien im Vordergrund (siehe oben): 

- Aufdecken und Konfrontation mit den auslösenden Reizen (Exposition von Zwängen)

- Verminderung (Reduktion) von Zwangshandlungen

- Bearbeitung fehlerhafter Gedanken und Überzeugungen

Dem gegenüber streben akzeptanzbasierte Therapieverfahren vor allem die Förderung einer akzeptierenden Handlung gegenüber unangenehmen Gedanken und Gefühlen (Emotionen) an.

Auch in der Behandlung von Zwangsstörungen haben sich achtsamkeitsbasierte Übungen (Achtsamkeitstherapie) aus dem Bereich der Acceptance-Commitment-Therapy (ACT) beziehungsweise der Mindfulness-based Stress-Reduction (MBSR) bewährt. Betroffene werden beispielsweise angeleitet, eine annehmende und gegenwartsbezogene Haltung gegenüber ihren Zwangsgedanken einzunehmen. Sehr häufig zeigt sich als Ergebnis der Therapie eine deutlich verbesserten Toleranz der Betroffenen gegenüber ihrer unangenehmen Gedanken und Gefühlen. Diese werden nun als natürlicher Bestandteil des Lebens angenommen.

Die metakognitive Therapie bildet ein weiteres, spezifisch in der Behandlung von Zwängen angewendetes Verfahren. Hierbei wird die zentrale Bedeutung von (fehlerhaften) Überzeugungen über die Beeinflussbarkeit und Folgen eigener Gedanken ("Meta"-Gedanken) in den Mittelpunkt gestellt. In alltagsnahen Verhaltensexperimenten und Expositionen werden die eigenen Gedanken überprüft. Beispielsweise sind Zwangsgedanken häufig mit der Überzeugung verbunden, dass eigene Gedanken bedrohlich sein können, und daher kontrolliert, unterdrückt oder vermieden werden müssen. Praktische Übungen fokussieren entsprechend die Überprüfung und Korrektur dieser häufig fehlerhaften Überzeugungen.

Wissenschaftliche Untersuchungen konnten bislang keinen Nachweis für eine Überlegenheit dieser neueren Therapieverfahren anstelle oder in Ergänzung zu klassischen Strategien der kognitiven Verhaltenstherapie zeigen. Allerdings zeigen vielversprechende klinische Erfahrungen, dass eine um achtsamkeitsbasierte Übungen und Strategien der metakognitiven Therapie ergänzte Expositionsbehandlung der Zwänge insgesamt zu einer verbesserten Aufmerksamkeits- und Emotionsregulation, einer ruhigeren Haltung im alltäglichen Leben sowie gegenüber dem Zwang, zu einer Stimmungsverbesserung und einem besseren Schlaf führen kann.

Therapie mit Medikamenten

Medikamente aus der Gruppe der Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer - SSRI und nicht selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer - Clomipramin) können Zwänge mindern. Die Wirkstoffe verstärken den Effekt des Botenstoffes Serotonin im Gehirn. Sie werden gegen Depressionen verschrieben, kommen aber auch bei Zwangsstörungen zum Einsatz, dann üblicherweise in höherer Dosis. Die Dosierung wird vom behandelnden Arzt festgelegt.

Bei knapp der Hälfte der mit SSRI behandelten Patienten kommt es zu einem Rückgang der Symptome. Die Wirkung ist insgesamt nur mäßig ausgeprägt. Die Wirkung tritt allerdings erst nach sechs bis acht Wochen ein. Falls die Medikamente helfen, werden sie üblicherweise für ein bis zwei Jahre verordnet.

Die frühere Überzeugung, dass Serotonin-Wiederaufnahmehemmer nicht abhängig machen, muss in jüngster Zeit in Frage gestellt werden. Ein Suchtverhalten in Bezug auf Einnahme von Antidepressiva ist nicht zu befürchten, jedoch können nach Absetzen von Antidepressiva Entzugssymptome über Wochen oder sogar Monate und sogar mögliche sogenannte Rebound-Phänomene auftreten (letzteres ist aber noch nicht hinreichend erforscht). Unter Rebound Phänomenen versteht man eine vorübergehende Verstärkung der Symptome, welche sogar über das Ausmaß vor Beginn der Behandlung hinaus gehen können. Wenn die Medikamente abgesetzt werden, sollte dies auf jeden Fall sehr vorsichtig und in kleinen Schritten über eine längeren Zeitraum erfolgen. Bei den Nebenwirkungen müssen solche unterschieden werden, die zu Beginn auftreten: dazu zählen Beispiel Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und Unruhe. Bei längerdauernder Einnahme sind diese Nebenwirkungen meistens nicht mehr relevant oder lassen zumindest nach. Sehr häufig sind eine Minderung sexueller Funktionen (wie verminderte Libido, Erektions- und Ejakulationsstörungen). Auch eine Gewichtszunahme tritt häufiger auf als früher angenommen. Aufgrund dieser neuen Erkenntnisse sollte noch stärker darauf geachtet werden, bei Zwangsstörungen die Möglichkeiten der Psychotherapie zu nutzen und SSRI erst dann einzusetzen, wenn Psychotherapie nicht ausreichend wirkt oder nicht verfügbar ist. Der nicht selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Clomipramin hat ein ähnliches Nebenwirkungsspektrum wie SSRI, verursacht aber weitere Nebenwirkungen wie zum Beispiel Mundtrockenheit. Patienten sollten sich zu Wirkung und möglichen Nebenwirkungen ausführlich vom Arzt beraten lassen.

Die Erfolgsaussichten der Behandlung sind unterschiedlich. Vollständig beseitigen lassen sich Zwangsstörungen oft nicht. Meist können die Zwänge aber auf ein erträglicheres Maß gebracht werden. Dadurch kann es insgesamt zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität kommen.

Selbsthilfegruppen

In Selbsthilfegruppen haben Patienten und ihre Angehörigen die Möglichkeit, sich mit anderen Betroffenen auszutauschen. Sie können Unterstützung finden und sich gegenseitig Hilfestellung geben. Informationen, Adressen und aktuelle Literaturempfehlungen vermittelt zum Beispiel die Deutsche Gesellschaft für Zwangserkrankungen e.V.: http://www.zwaenge.de/therapie/frameset_therapie.htm

Behandlungsoptionen: Ambulante oder stationäre Therapie?

Wer von Zwangsstörungen betroffen ist, sollte sich über das Krankheitsbild informieren, denn allein ein Wissen und Verständnis, dass es sich bei Zwängen um krankhafte Phänomene handelt, kann sehr entlastend wirken. Sollten Sie ein Betroffener sein, wünschen und hoffen wir, dass Ihnen das Lesen dieser Informationen schon Hilfe bietet. Wer sich darüber hinaus noch genauer informieren will, kann heute auf eine Vielzahl guter Ratgeber zurückgreifen, die von Experten verfasst wurden.

Wenn dies nicht ausreicht, das heißt das Leben durch die Zwänge deutlich beeinträchtigt ist, ist eine Therapie zu empfehlen. Die Therapie der ersten Wahl ist eine kognitive Verhaltenstherapie. Grundsätzlich gilt, dass zunächst eine ambulante Therapie versucht werden sollte. Am besten wäre es hier, wenn der Therapeut (Verhaltenstherapie) viel Erfahrung in der Behandlung von Zwangsstörungen hat. Wer hierzu Informationen einholen will, kann sich an die Deutsche Gesellschaft für Zwangserkrankungen e.V. wenden, die Ihnen Therapeutenempfehlungen geben können.

Sollte dies nicht ausreichen, ist eine stationäre oder teilstationäre Behandlung zu empfehlen. Im Rahmen einer stationären oder teilstationären Behandlung kann eine intensivere Psychotherapie der Zwangsstörung angeboten werden. Auch hier ist zu empfehlen, eine Klinik mit einem entsprechenden Schwerpunkt für Zwangsstörungen zu wählen, was ebenfalls über die Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V. erfragt werden kann.

Herr Prof. Dr. med. Ulrich Voderholzer

Beratender Experte:

Professor Dr. Ulrich Voderholzer ist Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Medizinisch-Psychosomatischen Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee und Experte für Zwangserkrankungen, Schlafstörungen und Depressionen. Er ist Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Vorstand des Wissenschaftlichen Beirates der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V. (DGZ) und veröffentlichte zahlreiche Publikationen.

Quellen:

  • Neurologen und Psychiater im Netz, Was sind Zwangserkrankungen?; https://www.neurologen-und-psychiater-im-netz.org/psychiatrie-psychosomatik-psychotherapie/erkrankungen/zwangserkrankungen/was-sind-zwangserkrankungen/ (abgerufen am 7. Januar 2019)
  • Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V; http://www.zwaenge.de/ (abgerufen am 7. Januar 2019)
  • H. Blair Simpson, Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (abgerufen am 8. Januar 2019)
  • H. Blair Simpson, Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (abgerufen am 8. Januar 2019)

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.