Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

Was ist eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung?

Von einer Pankreatitis spricht man, wenn sich die Bauchspeicheldrüse entzündet. Dabei unterscheidet man zwischen einer akuten Pankreatitis und einer chronischen Pankreatitis. Bei einer chronischen Pankreatitis kommt es schubweise zu immer wieder kehrenden nicht-infektiösen Entzündungen. Durch diese wiederholten Entzündungen kann es zu einem bindegewebigen Umbau und zunehmenden Funktionsverlust des Organs kommen. Dadurch kommt es zu den unten aufgeführten Symptomen und Folgen.

Ursachen: Was löst die Entzündung in der Bauchspeicheldrüse aus?

Die Entstehungsmechanismen der chronischen Pankreatitis sind in vielen Punkten noch unklar. Als häufigste Ursache für eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung findet sich ein jahrelanger Alkohol- oder Zigarettenkonsum. Allerdings gibt es keine gesicherte Schwellendosis für Alkohol, sodass bei manchen Menschen bereits eine geringe Alkoholmenge ausreicht, um eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung auszulösen.

Aber auch andere Faktoren wie bestimmte Medikamente oder ein erhöhter Kalziumspiegel im Blut, zum Beispiel verursacht durch einen Überfunktion der Nebenschilddrüse (Hyperparathyreoidismus), begünstigt eine Bauchspeicheldrüsenentzündung. Auch bestimmte Fettstoffwechselstörungen, die zu hohen Triglyceridspiegeln im Blut führen, können ebenfalls für eine Pankreatitis verantwortlich sein. Für diese Fettstoffwechselstörungen sind in Kürze ganz neue Medikamente zu erwarten. Des Weiteren kann eine chronische Pankreatitis durch erbliche Faktoren (heriditäre Pankreatitis) hervorgerufen werden. Diese Ursache ist häufig für das Auftreten einer chronischen Pankreatitis bei Kindern verantwortlich, wird aber auch im Erwachsenenalter gefunden.

Ob eine angeborene Fehlbildung des Pankreas, bei der zwei getrennte Abflussgänge bestehen bleiben (Pankreas divisum) allein zu einer chronischen Entzündung führen kann, ist noch nicht gesichert. Meist kommen weitere Risikofaktoren dazu.

In circa 15 bis 20 Prozent der Fälle lässt sich für die Bauchspeicheldrüsenentzüngung keine Ursache finden, man spricht dann von einer idiopathischen Pankreatitis.

Symptome: Welche Beschwerden ruft die chronische Pankreatitis hervor?

Schmerzen stellen das Hauptsymptom von Patienten mit chronischer Pankreatitis dar. Diese können ständig vorhanden sein oder auch in immer wieder kehrenden Schüben auftreten, manchmal auch als späteinsetzender Schmerz nach dem Essen. Die Schmerzen strahlen häufig gürtelförmig aus und können bis in den Rücken ziehen. Diese Beschwerden sind aber nicht spezifisch für eine Bauchspeicheldrüsenentzündung und können auch durch andere Erkrankungen verursacht sein. Daher ist eine sorgfältige Untersuchung beim Arzt notwendig um zur richtigen Diagnose zu kommen.

Auch können vor allem fettige Speisen Schmerzen, Übelkeit oder Erbrechen auslösen. Bei fortgeschrittener Entzündung kommt es zu einer Funktionseinschränkung der Bauchspeicheldrüse. Diese äußert sich zum einen durch eine verminderte Produktion der Verdauungsenzyme (exokrine Insuffizienz), wodurch es zu einer unzureichenden Verdauung der aufgenommenen Nahrung (Maldigestion) kommt. Die Folgen sind Gewichtsverlust, Fettstühle (Steatorrhoe), Durchfall (Diarrhoe) oder Blähungen (Meteorismus). Zum anderen kann es zu einer verminderten Insulinproduktion (endokrine Insuffizienz) kommen, bei der nach dem Essen zu wenig Insulin abgegeben wird. Insulin sorgt dafür, dass der Blutzucker aus der Blutbahn in die Zellen aufgenommen wird, ein lebenswichtiger Prozess zur Energiegewinnung aller Zellen. Steht nun zu wenig Insulin zur Verfügung, erhöht sich der Blutzuckerspiegel, da der "Toröffner" und damit die Aufnahme in die Zellen fehlt. Es kommt zur Entwicklung eines Insulinmangeldiabetes (Diabetes mellitus, pankreopriver Diabetes mellitus Typ IIIC).

Durch die chronische Pankreatitis können sich auch die Gallenwege verengen, was sich in einer Gelbfärbung der Haut (Ikterus) äußern kann.

Folgen: Wie gefährlich ist die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung?

Ist das Organ immer wieder entzündet, geht das Gewebe langsam zugrunde. Hierdurch kommt es zu einer eingeschränkten Funktion und eine Pankreasinsuffizienz entsteht. Durch die verminderte Produktion von Verdauungsenzymen (exokrine Insuffizienz) kommt es zu einer verminderten Verwertung der Nahrungsbestandteile, insbesondere die Fettverdauung ist beeinträchtigt, was unter anderem zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen im Körper führen kann. Dieser Vitaminmangel betrifft vor allem die Vitamine A, D, E und K. Eine endokrine Pankreasinsuffizienz geht mit einer verminderten Bildung der Hormone Insulin und Glukagon einher. Beide spielen bei der Blutzuckerregulation eine zentrale Rolle. Fehlt Insulin, kann sich ein Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) ausbilden. Das Besondere an dieser Form des Diabetes ist, dass beide Hormone fehlen und betroffene Patienten nicht nur durch Überzuckern, sondern auch durch Unterzuckerung gefährdet sind.

Neben einer Pankreasinsuffizienz können weitere Komplikationen auftreten: Durch wiederkehrenden Entzündungen kann es nicht nur zu einem bindegewebigen Umbau der Drüse (Fibrose) sondern auch zu Verkalkungen des Organs und der Ausführungsgänge kommen. Diese können den Gallengang in Mitleidenschaft ziehen und diesen einengen, was zur Gelbsucht führt. Darüber hinaus wird teilweise der Zwölffingerdarm eingeengt (Duodenalstenose), was die Nahrungspassage behindert. Hervorgerufen werden die verengten Stellen häufig auch durch Pseudozysten der Bauchspeicheldrüse. Diese flüssigkeitsgefüllten Hohlräume vergrößern sich mit der Zeit und drücken auf benachbarte Bereiche. Falls es zu Beschwerden hierdurch kommt, können die Zysten meist endoskopisch in den Magen oder Zwölffingerdarm entleert werden. Patienten mit chronischer Pankreatitis haben auch ein erhöhtes Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Diagnose: Wie stellt der Arzt eine chronische Pankreatitis fest?

Die Symptome im Bauch können auf verschiedene Krankheiten hinweisen. Zudem fehlen bislang spezifische Nachweismethoden, die gezielte Anhaltspunkte für eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung liefern. Dadurch dauert es oft lange, bis der Arzt die richtige Diagnose stellt. Mit den folgenden Verfahren bekommt der Mediziner Hinweise auf eine chronische Pankreatitis:

• Blutuntersuchung: Bestimmung von Pankreasenzymen im Blut wie Lipase oder Amylase. Allerdings können trotz bestehender chronischer Entzündung die Werte manchmal unauffällig sein und sind nur im akuten Stadium erhöht.
• Pankreasfunktionstest: Meistens wird das Enzym Elastase-1 in einer Stuhlprobe bestimmt. Ist seine Konzentration erniedrigt, spricht dies für eine nachlassende Funktion des exokrinen Pankreasgewebes. Dies ist derzeit die praktikabelste Bestimmung der exokrinen Pankreasfunktion. Spezielle Atemtest mit markierten Substraten stehen ebenfalls zur Verfügung, sind aber nur in wenigen Zentren etabliert.
• Oraler Glucosetoleranztest: Zur Überprüfung der endokrinen Funktion (Insulinbildung), sollte ein Zuckertest durchgeführt werden. Der HbA1C-Wert zeigt eine diabetische Stoffwechsellage in den letzten Wochen an.
• Ultraschalluntersuchung: Damit kann der Arzt die Bauchspeicheldrüse bildlich darstellen und überprüfen, ob sich das Organ sichtbar verändert hat. Sind die Ergebnisse zu ungenau, kann der Mediziner eine Endosonografie anschieben. Dabei führt er den Ultraschallkopf mit Hilfe eines Endoskops (schlauchartiges Gerät mit Mikrochipkamera) in die Speiseröhre ein und sieht sich das Pankreas durch die Magen- oder Dünndarmwand genauer an.
• Weitere bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomografie (MRT) oder MRCP (Magnetresonanz-Cholangio-Pankratikografie, spezielle MRT-Untersuchung) sowie die Computertomografie (CT) sind weitere diagnostische Verfahren und sollten bei unklaren Pakreasveränderungen im Ultraschall oder in der Endosonographie zum Einsatz kommen. Die MRCP kann besonders gut Veränderungen in den Pankreasgängen nachweisen.

Therapie: Wie behandelt der Arzt eine Pankreatitis?

Für die Therapie akuter Schübe rezidivierender Bauchspeicheldrüsenentzündungen gelten die gleichen Behandlungsansätze wie bei einer akuten Pankreatitis. Zur Behandlung ist fast immer eine Krankenhauseinweisung notwendig, um vor allem eine ausreichende Flüssigkeitsgabe zu gewährleisten. Auch die notwendigen häufigen Verlaufskontrollen, Laborkontrollen und der Einsatz bildgebender Verfahren machen eine stationäre Behandlung im Krankenhaus sinnvoll. Auch leiden Patienten eines akuten Schubes meist unter heftigen Schmerzen, so dass eine ausreichende Schmerzmittelgabe wichtiger Bestandteil der Therapie ist. Bei leichteren Schmerzen kann eine Therapie mit Novaminsulfon erfolgen. Bei starken Schmerzen kommen Opioide wie zum Beispiel Pethidin zum Einsatz. In manchen Zentren wird auch mit einer sogenannten thorakalen Peridualanästhesie (PDA) eine gute Schmerzlinderung erreicht. Werden die Schmerzen durch eine Abflussbehinderung der Ausführungsgänge ausgelöst kommen endoskopische Behandlungen zur Behebung der Abflussstörung oder auch chirurgische Maßnahmen in Betracht. Auch chronische Schmerzen, die sich durch Schmerzmittel nicht mehr behandeln lassen, machen manchmal einen operativen Eingriff notwendig, der die Entfernung eines Teils der Bauchspeicheldrüse oder des Pankreasgangs erforderlich macht. Daher ist eine differenzierte Ursachenforschung für die Schmerzentstehung sehr wichtig und sollte von einem interdisziplinären Expertenteam festgelegt werden.

Daneben muss der Erkrankte strikt auf Alkohol verzichten und sollte möglichst keine Zigaretten rauchen. Beides verschlechtert die Beschwerden.

Zur Behandlung der exokrinen Pankreasinsuffizienz, bei der die Bauchspeicheldrüse zu wenige Verdauungsenzyme bereitstellt, werden entsprechende Enzym-Präparate (Pankreatin) verschrieben. Der Patient nimmt die Enzyme zum Essen ein. Ziel ist, Beschwerden wie Fettstühle zu vermindern und die Nährstoffaufnahme zu verbessern.

Hat sich durch die andauernde Entzündung ein Diabetes entwickelt (endokrine Pankreasinsuffizienz), muss dieser behandelt werden. Hierfür kommen zunächst eine Diät und orale Antidiabetika zum Einsatz, ist der Blutzuckerspiegel damit nicht ausreichend einzustellen muss Insulin gespritzt werden. Da der körpereigene Gegenspieler, das Glukagon, ebenfalls häufig fehlt, bekommen Patienten mit dieser Form des Diabetes leichter eine Unterzuckerung und die Insulintherapie erfordert viel Erfahrung. Die seltene Form der autoimmunen Pankreatitis wird mit immunsupprimierenden Medikamenten wie Cortison behandelt.

Neben chronischen Schmerzen können auch weitere Komplikationen wie Gangverengungen vom Pankreasgang oder Gallengang oder große Pseudozysten einen endoskopischen oder operativen Eingriff notwendig machen. Da Operationen am Pankreas anspruchsvoll sind und eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig ist, sollten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenerkrankungen an einem spezialisierten Zentrum behandelt werden.

Ernährung: Was Patienten beachten sollten

In vielen Fällen müssen Patienten Pankreasenzyme einnehmen, die vor allem das Enzym Lipase für die Fettverdauung enthalten und heute sehr wirksam sind. Daneben empfehlen Experten, dass Betroffene zu einem Ernährungsmediziner oder –berater gehen. Denn aufgrund der entzündeten Bauchspeicheldrüse fehlen den Betroffenen häufig Nährstoffe und Spurenelemente, sie sind unterernährt. Erkrankte nehmen vor alem zu wenig fettlösliche Vitamine auf – also die Vitamine A, D, E und K. Besteht ein Mangel, können Nahrungsergänzungsmittel diesen ausgleichen – dies erfolgt in Absprache mit dem behandelnden Arzt.

Zu einer fettarmen Ernährung raten die meisten Mediziner heute nicht mehr. Zwar können Patienten, deren Verdauung durch die erkrankte Bauchspeicheldrüse beeinträchtigt ist, Fett weniger gut verstoffwechseln. Aber der Enzymersatz sollte dieses Defizit normalerweise beheben. Außerdem haben Betroffene zum Teil einen erhöhten Energiebedarf.

Ganz wichtig: keinen Alkohol trinken und nicht rauchen! Wie schnell die Krankheit fortschreitet, wird entscheidend vom Alkohol- und Tabakkonsum beeinflusst. Wer nicht selbst von diesen Suchtmitteln loskommt, sollte sich in einer entsprechenden Einrichtung beraten lassen.

Verschiedene Faktoren haben dazu beigetragen, dass vielen Patienten in spezialisierten Zentren heute viel besser als früher geholfen werden kann. Verantwortlich dafür sind unter anderem moderne genetische und bildgebende Diagnoseverfahren, die Möglichkeit Pseudozysten und schmerzhafte Stenosen endoskopisch (also ohne Operation) zu behandeln sowie verbesserte konservative Behandlungsmethoden und Operationsverfahren.

Unser Beratender Experte:

Professor Dr. med. Markus M. Lerch ist Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie und Endokrinologie und Direktor der Klinik für Innere Medizin A an der Uniklinik Greifswald. Herr Lerch ist zugleich Präsident der Europäischen Pankreasgesellschaft und hat die Deutsche Leitlinie zur chronischen Pankreatitis mitverfasst.