Komplexes regionales Schmerzsyndrom (Morbus Sudeck)

Anhaltende, starke Schmerzen an Arm oder Bein, für die sich keine Ursache finden lässt, bezeichnen Ärzte als komplexes regionales Schmerzsyndrom (Morbus Sudeck). Meist geht eine Verletzung, ein Unfall oder ein Operation an der betroffenen Gliedmaße voraus. Mehr zu Ursachen, Symptomen und Therapie

von Dr. Ralph Müller-Gesser, aktualisiert am 10.10.2018
Handbeschwerden

Die Schmerzen nach einer Verletzung bessern sich einfach nicht? Manchmal ist ein CRPS die Ursache


Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS, Morbus Sudeck)

- kurz zusammengefasst

Beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS, ehemals auch Morbus Sudeck genannt) klingen die Schmerzen nach einer Operation oder einem Trauma an einer Extremität nicht wie erwartet ab sondern verstärken sich sogar. Neben den anhaltenden Schmerzen finden sich weitere Veränderungen wie eine gesteigerte Hauttemperatur, Schwellung und Sensibilitätsstörungen an der betroffenen Stelle. Auch veränderter Haar- und Nagelwuchs kann vorkommen. Ein Hauptproblem neben den Schmerzen stellt eine zunehmende Funktionseinschränkung dar.

Wichtig ist daher eine rechtzeitige zielgerichtete Therapie um einer Chronifizierung der Erkrankung vorzubeugen. Zwei wichtige Säulen bilden dabei die Physio- und Ergotherapie sowie eine medikamentöse Therapie. Begleitend kann eine Psychotherapie sinnvoll sein. Die Prognose hängt stark vom Behandlungsbeginn und dem Ausmaß der Erkrankung ab. Im Rahmen der multimodelen Therapie bekommen die meisten Patienten das CRPS in den Griff und können den Alltag gut meistern.

Was ist ein CRPS (Morbus Sudeck)?

Eine Krankheit mit vielen Namen: Morbus Sudeck, Sudecksche Krankheit, Algodysthrophie oder sympathische Reflexdystrophie. Heute wird zunehmend der Begriff Komplexes regionales Schmerzsyndrom (engl.: Complex regional pain syndrom, CRPS) verwendet.

Das dahinter steckende Gesundheitsproblem, welches der deutsche Chirurg Paul Sudeck Anfang des 20. Jahrhunderts als Erster beschrieb, sind starke und länger anhaltende Schmerzen an Arm oder Bein. Nach einer Verletzung einer Extremität klingen die Schmerzen nicht wie erwartet ab. Im Gegenteil: Sie verstärken sich und im Laufe der Zeit gesellen sich weitere Symptome hinzu wie Schwellung, Temperaturveränderungen der Haut, ein gesteigertes Nagel- und Haarwachstum sowie Bewegungs- und Funktionseinschränkungen.

Das Auftreten eines CRPS nach einer Verletzung wird mit zwei bis fünf Prozent der Verletzten angegeben und betrifft vorwiegend Menschen im Alter zwischen 40 und 70 Jahren. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer, die Hände mehr als doppelt so häufig wie die Füße. Vor allem bei zu spätem Therapiebeginn oder falscher Therapiewahl droht das Schmerzsyndrom chronisch zu werden und kann zu schweren Funktionseinschränkungen führen.

Einteilung des CRPS:

1.)  Nervenbeteiligung: Wenn es bei der ursächlichen Verletzung auch zu einer Nervenschädigung gekommen ist, liegt ein CRPS II vor. Alle anderen Fälle werden unter einem CPRS I zusammengefasst.

2.) Hauttemperatur: Es wird zwischen einem warmen und kalten Typ bei Krankheitsbeginn unterschieden. Beim warmen Typ ist die betroffene Region überwärmt und gerötet. Beim kalten Typ ist die Haut kalt und bläulich verfärbt. Die Bedeutung dieser Einteilung ist allerdings noch unklar.

Verband anlegen

Ursachen und Risikofaktoren für die Entstehung eines CRPS

Verletzung einer Extremität

Die Ursache des CRPS ist nicht bekannt. Das CRPS ist ein posttraumatisches Schmerzsyndrom, das heißt, der Erkrankung geht häufig eine Verletzung voraus. Zum einen kann dies ein Bruch oder eine Operation an der Extremität sein, zum anderen reichen manchmal aber auch kleinere Verletzungen wie eine Verstauchung oder eine Prellung aus. Auch nach Gefäßverschlüssen (Thrombosen) kann das Schmerzsyndrom entstehen. In zirka zehn Prozent der Fälle findet sich allerdings kein auslösendes Ereignis.

Die Rolle des Nervensystems

Aktuell wird diskutiert, ob eine sogenannte neurogene Entzündungsreaktion zur Auslösung des CRPS beiträgt. Zunächst kommt es zu einer lokalen Ausschüttung von Entzündungs-Botenstoffen an der betroffenen Stelle, im Verlauf werden diese Stoffe aber auch zentral ausgeschüttet, so dass es zu einer Veränderung der zentralen Schmerzverarbeitung kommen kann. 

Darstellung CRPS als Animation

Symptome: Welche Beschwerden bereitet ein CRPS?

  • Schmerzen und Sensibilitätsstörungen

Die Erkrankungen durchläuft verschiedene Phasen. Zunächst dominieren die Schmerzen. Die Betroffenen beschreiben die Beschwerden mal als "Messerstiche", mal als unerträgliches Kribbeln ("als ob Ameisen den Arm hoch- und runterlaufen") oder auch als Dauerbrennen. Die Schmerzen treten in Ruhe auf, verschlimmern sich aber oft bei Bewegung. Einfache Berührungen oder leichte Schmerzreize können als unangenehm und äußerst schmerzhaft empfunden werden (Hyperästhesie) – genau wie der Druck auf Gelenke. Typischerweise gehen die Beschwerden über das Maß weit hinaus, das bei der jeweiligen Verletzung oder Behandlung zu erwarten wäre. Die Sensibilitätsstörungen sind meist nicht an bestimmte Nervenversorugungsgebiete gebunden und werden zum Beispiel als "handschuhartig" beschrieben.

  • Schwellungen, verändertes Nagel- und Haarwachstum

Neben den Schmerzen und Sensibilitätsstörungen können weitere Veränderungen oder Symptome auftreten. In Arm oder Bein sammelt sich Wasser an, die Extremität schwillt an (Ödembildung). Aufgrund einer gestörten Durchblutung verändern sich Hautfarbe und Hauttemperatur. Nicht selten schwitzt die Haut angrenzender Bereiche stark. Auch starkes Zittern (Tremor) oder krampfähnliche Bewegungen der Gliedmaße können vorkommen. Außerdem wachsen Nägel und Haare an der betroffenen Region schneller als üblich.

Die Symptome können sich individuell über den Verlauf hinweg ändern.

  • Kraftlosigkeit und Steifheit

Die Muskeln verlieren an Kraft und Umfang (Atrophie), der Knochen verliert an Stabilität und Substanz (Osteopenie) und die beteiligten Gelenke versteifen. Die Folge: Die Funktion der Gliedmaße bleibt dauerhaft eingeschränkt. Manchmal ist die Schwäche so stark ausgeprägt, dass die Gliedmaße wie gelähmt erscheint.

  • Psychische Begleiterscheinungen

Neben den körperlichen Beschwerden wirkt sich ein CRPS auch auf die Psyche der Patienten aus. Aufgrund der Schmerzen und der Belastung können psychische Begleiterkrankungen wie Depressionen, aggressives Verhalten und ein vermindertes Selbstwertgefühl entstehen. Solche psychischen Belastungssymptome können die Erkrankung verschlimmern, weshalb sie im Rahmen der Behandlung ebenfalls angegangen werden sollten.

Häufig entstehen psychische Symptome im Verlauf der Erkrankung durch den Umstand, dass die Erkrankung nicht diagnostiziert wird und Patienten für sich und ihre Umwelt (Familie, soziale Kontakte, Arbeitskollegen) keine Erklärung für ihre Beschwerden und die damit verbundenen Einschränkungen in den genannten Lebensbereichen finden.

Sprechstunde beim Arzt

Diagnose: Wie wird ein CRPS diagnostiziert?

Ein CRPS ist eine klinische Diagnose. Der Verdacht auf das Vorliegen der Erkrankung ergibt sich aus dem Artzgepräch und der körperlichen (orthopädischen und neurologischen) Untersuchung. Andere Ursachen für die starken Schmerzen, wie beispielsweise bakterielle Infektionen, Durchblutungsprobleme, zur Knochenreparatur eingesetztes Metall oder übersehene Verletzungen müssen ausgeschlossen werden.

Typische Anzeichen für ein CRPS

Charakteristische Beschwerden lassen den Arzt an ein CRPS denken. Dazu zählen:

  • Die anhaltenden Schmerzen lassen sich nicht durch die ursprüngliche Verletzung erklären
  • Der Betroffene reagiert überempfindlich auf Schmerzreize und Berührungen (Hyperästhesie)
  • Die Haut der Gliedmaße zeigt Unterschiede in Temperatur und Farbe
  • Die Schweißproduktion angrenzender Hautbereiche ist erhöht
  • Die Gliedmaße ist geschwollen
  • Die Beweglichkeit ist eingeschränkt
  • Eine Muskelschwäche ist feststellbar
  • Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum
  • Die Symptome sind durch keine andere Erkrankung erklärbar

Technische Untersuchungen

Im Anschluss an die klinische Untersuchung greift der Arzt bei Bedarf auf technische Untersuchungen wie die Messung der Hauttemperatur, Röntgen, Kernspin- oder Computertomografie zurück. Im Röntgenbild lassen sich bei der Hälfte der CRPS-Patienten kleinfleckige Veränderungen am Knochen feststellen. Diese weisen auf einen Knochenabbau hin (Osteopenie). Dieser ist häufig durch den mangelnden Gebrauch der betroffenen Gliedmaße zu erklären. Hilfreich ist bisweilen auch ein Knochenszintigramm. Der Grund: Bei CRPS-Patienten ist typischerweise der Knochenstoffwechsel um die Gelenke der betroffenen Gliedmaße erhöht. Wenn sich im Szintigramm die injizierte radioaktive Substanz an diesen Stellen anreichert, kann dies ein weiterer Hinweis auf die Erkrankung sein. Temperaturunterschiede der Haut lassen sich mit speziellen Hautthermometern messen. Differenzen von mehr als ein bis zwei Grad Celsius bekräftigen die Diagnose.

Die Diagnose des CRPS ist eine sogenannte Ausschlussdiagnose, das heißt, dass andere Ursachen für das Schmerzsyndrom zunächst abgeklärt und ausgeschlossen werden müssen. Auch hierfür können technische Untersuchungen hilfreich sein.

Seniorin mit Medikamenten auf der Hand

Therapie: Wie wird ein CRPS behandelt?

Die Therapieziele sind Schmerzkontrolle und Wiedererlangen der Funktion. Die Therpie sollte aus der Kombination mehrerer Bausteine bestehen. Moderne Schmerztherapien sind umfassend angelegt. Mediziner sprechen von multimodalen Ansätzen. Das bedeutet, dass neben den Medikamenten auch verschiedene andere therapeutische Verfahren zum Einsatz kommen. Eine zentrale Rolle in der Therapie spielt auch der Patient selbst, indem ihm zunächst die Erkrankung erklärt wird und ihm Ratschläge und Übungen an die Hand gegeben werden, so dass er selbst aktiv mitarbeiten kann, die Erkrankung in den Griff zu bekommen. Die Mitarbeit des Patienten (Compliance) ist sehr wichtig.

Medikamentöse Behandlung: Bekämpfung von Entzündung und Schmerz

Da die Ursachen der Erkrankung unbekannt sind, zielt die Behandlung in erster Linie auf die Symptome ab. Gegen die Schmerzen kommen Schmerzmittel zum Einsatz – verabreicht nach einem international anerkannten Schema. Je nach Verlauf können spezielle Schmerzmittel gegen Nervenschmerzen (neuropathische Medikamente) wie Gabapentin oder Pregabalin sowie weitere Medikamente, welche den Abbau von Knochensubstanz verhindern (Bisphosphonate) oder Entzündungen bekämpfen (beispielsweise Ibuprofen oder Kortison) zum Einsatz kommen.

Auch sogenannte DMSO (Dimethylsulfoxid)-Salbe kann angewandt werden. Diese wird mehrmals täglich auf den betroffenen Körperabschnitt aufgetragen. Die Studienlage ist hier noch nicht abschließend geklärt, aktuell stellt die Creme keine Standardtherapie dar. 

Physio- und Ergotherapie: Wiedererlangung der Funktion

Eine sehr wichtige Rolle spielt die Physio- und Ergotherapie bei der Behandlung des Schmerzsyndroms. Ziel ist es, die betroffene Extremität wieder funktionsfähig zu bekommen und die Sensibilitätssörungen zu behandeln.

Neben der klassischen Form der Physiotherapie und der manuellen Lymphdrainage kommen auch Verfahren zum Einsatz, welche verhaltenstherapeutische Elemente enthalten, wie beispielsweise die Spiegeltherapie. Dabei betrachtet der Betroffene seine gesunde Gliedmaße im Spiegel und bewegt sie. Das Spiegelbild soll dem Gehirn vortäuschen, es handle sich um die kranke Extremität. Dadurch soll die Beweglichkeit verbessert und die Angst vor Schmerzen genommen werden. Eine weitere Methode ist die"pain exposure physical therapy" (PEPT), wobei der Patient lernt, trotz Schmerzen seine Extremität zu bewegen. Es existiert mittlerweile in der Physiotherapie eine Zusatzqualifikation zur "Handtherapie". Bei derartig spezialisierten Therapeuten besteht häufig auch eine große Expertise zur CRPS-Behandlung.

Psychologische Betreuung

Ein weiterer Pfeiler der multimodalen Schmerztherapie ist die psychologische Betreuung. Denn chronische Schmerzzustände gehen nicht selten mit psychischen Problemen einher, welche die Beschwerden verstärken und so einen Teufelskreis herbeiführen können. Vielen Betroffenen machen Ängste, Depressionen und ein vermindertes Selbstwertgefühl zu schaffen. Zur Bewältigung dieser Probleme kann – neben verschiedenen Entspannungstechniken – eine Psychotherapie beitragen. Ergänzend kann zudem eine Verhaltenstherapie sinnvoll sein, dabei lernen die Betroffenen, wie sie bestimmte angstauslösende Alltagssituationen besser meistern können.

Weitere invasive Maßnahmen: Nervenstimulation und Nervenblockaden

Ergänzend werden zudem Verfahren der Neurostimulation eingesetzt. Neben der sehr aufwändigen Stimulation am Rückenmark (Spinal cord stimulation) kommen wesentlich häufiger sogenannte TENS-Geräte (Transkutane elektrische Nervenstimulation) zum Einsatz, bei denen mit Hilfe von Elektroden Reizstrom appliziert wird, um die Schmerzweiterleitung zum Gehirn zu verringern respektive zu verhindern. Auch hier existiert bislang kein eindeutiger wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit. Auch die Blockade des Sympathikus durch einspritzen von Lokalanästhetika (Betäubungsmittel) stellt eine weitere Therapieoption dar, allerdings sollten alle invasiven Maßnahmen nach vorheriger Prüfung durch Experten und nur von geeigneten Zentren durchgeführt werden.

Krankheitsverlauf und Prognose

Die Prognose des CRPS hängt sehr davon ab, wie frühzeitig die Therapie beginnt und welches Ausmaß die Beschwerden haben. Ein Großteil der Patienten bekommt mit einer multimodalen Behandlung die Krankheit in den Griff. Sie lernen die Schmerzen zu kontrollieren. Gelegentlich bleiben kleinere Bewegungs- und Funktionseinschränkungen zurück. Dramatisch verläuft die Erkrankung nur für einen kleinen Teil der Patienten: Bei ihnen bleibt das Schmerzsyndrom bestehen und sie büßen dauerhaft die Funktion der betroffenen Gliedmaße ein. Leider sind im Internet Berichte von derartigen Verläufen eindeutig überrepräsentiert, was die Sorgen der Betroffenen noch vergrößert. Ein Wiederauftreten der Erkrankung ist möglich. Grundsätzlich sollte jedoch jeder Patient wissen, dass es sich beim CRPS um eine potentiell vollständig heilbare Erkrankung handelt. Eine wesentliche Aufgabe des Arztes besteht daher darin, dem Patienten dabei zu helfen, eine positive Einstellung zu der Erkrankung zu gewinnen. Dazu gehört auch die Mitteilung einer realistischen zeitlichen Perspektive, damit auch das persönliche Umfeld und die Arbeitsstelle entsprechend informiert werden kann. Hierüber kann es gelingen, dem Patienten den Druck zu nehmen, der sich zwangsläufig aufbaut, wenn er nach einer vermeintlichen Bagatellverletzung lange ausfällt.

Vorbeugen

Die Möglichkeiten, einem CRPS vorzubeugen, sind sehr beschränkt. Diskutiert wird, ob die Einnahme von Vitamin C der Entwicklung eines CRPS bei sogenannten Risikopatienten (hohes Alter, handgelenksnaher Speichenbruch) entgegenwirkt. Allerdings ist die Datenlage hierzu sehr uneinheiltich. Allgemein wird eine vollwertige Ernährung (proteinreich, Vitamin C, Vitamin-D und calciumhaltig) für sechs bis acht Wochen nach einem Bruch empfohlen.

Etwaige Behandlungsversuche sollten Patienten jedenfalls immer vorab mit ihrem Arzt abstimmen.

Dr. med Gereon Schiffer

Unser beratender Experte

Dr. Gereon Schiffer ist Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie. Nach dem Medizinstudium an der Universität Köln begann er seine Ausbildung zum Facharzt an der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Universitätsklinik Köln. Von März 2008 bis August 2010 leitete er kommissarisch den "Schwerpunkt Unfallchirurgie". Seit dem 1.6.2013 ist er Chefarzt der Klinik für Unfallchirurgie, Handchirurgie und Orthopädie an den GFO Kliniken Rhein-Berg, Standort Vinzenz-Pallotti Hospital, Bergisch Gladbach-Bensberg.

 

Quellen

  • Deutsches Ärzteblatt, Morbus Sudeck: Schmerzkontrolle und Restitution der Funktionalität, Dr. Andreas Böger, Dtsch Arztebl (2018) 115(3); https://www.aerzteblatt.de/archiv/195811/Morbus-Sudeck-Schmerzkontrolle-und-Restitution-der-Funktionalitaet (abgerufen am 11. September 2018)
  • Salahadin A, "Complex regional pain syndrome in adults: Prevention and management", ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (2018); https://www.uptodate.com/contents/complex-regional-pain-syndrome-in-adults-prevention-and-management (abgerufen am 12. September 2018)
  • Salahadin A., "Complex regional pain syndrome in adults: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis", ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (2018); https://www.uptodate.com/contents/complex-regional-pain-syndrome-in-adults-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?topicRef=5630&source=see_link (abgerufen am 12. September 2018)

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.