Einspruch bei der Krankenkasse

Was tun, wenn die Krankenkasse einen Antrag ablehnt?

Was tun, wenn die Krankenkasse eine Leistung nicht zahlt? Dann können Sie sich unter Umständen wehren. Wir weisen Ihnen den Weg durch das Bürokratie-Labyrinth zum Widerspruch.

Von Dr. Laura Weisenburger , Aktualisiert am 08.11.2022

Wird ein Antrag bei der Krankenkasse abgelehnt, besteht zunächst kein Grund zur Sorge. Oft kann Widerspruch eingelegt werden.

Ihre gesetzliche Krankenkasse hat einen Antrag auf eine bestimmte Leistung abgelehnt und Sie wollen das nicht akzeptieren? Sie können gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegen. Wichtig ist dabei, dass Sie Fristen beachten und den Widerspruch gut begründen, also genau erklären, warum diese Leistung für Sie notwendig ist.

Hilfe bei Widerspruch oder Klagen erhalten Sie unter anderem ebenfalls bei:

• Sozialverbänden

• Unabhängigen Patientenberatungen

• Selbsthilfevereinen

• Kanzleien mit Schwerpunkt Sozialrecht

• einigen Verbraucherzentralen

Sind Sie privat versichert? Hier gibt es Extraregelungen zu beachten. Bei einer Ablehnung kann man innerhalb von drei Jahren direkt klagen. Es ist vorher kein Widerspruchsverfahren nötig. Sinnvoller ist es jedoch, der Kasse die Notwendigkeit der Hilfeleistung nochmals zu erläutern. Oft prüft die Kasse ihre Entscheidung dann.

So läuft ein Widerspruch bei der gesetzlichen Krankenkasse ab:

Gespräch beim Arzt

Manche Leistungen müssen bei den Kassen extra beantragt werden. Am besten vorher klären, welche Leistungen abgedeckt sind.

Antrag

zur Krankenkasse

Die Kassen müssen wirtschaftlich arbeiten und prüfen alle Anträge genau. Auch wenn die Kasse nur anruft, gilt das als Bescheid und die Frist läuft. Wichtig: auf einem schriftlichen Bescheid bestehen.

genehmigt

lehnt ab

Widerspruch einlegen

Frist: innerhalb von 4 Wochen

Wichtig beim Widerspruch
Frist einhalten: Innerhalb eines Monats muss der Widerspruch bei der Kasse eingehen, persönlich oder schriftlich per Einschreiben. E-Mail reicht nicht!
Begründungen mitschicken: Warum brauche ich diese medizinische Leistung? Stellungnahme, Befunde, Kontaktdaten usw. beilegen.
Richtigstellen: Die Argumentation der Kasse ist falsch? Das müssen Sie schreiben und gut begründen.

Auch die Krankenkasse muss Fristen einhalten

3 Wochen: ohne Gutachten vom Medizinischen Dienst

5 Wochen: mit Gutachten

genehmigt

Die Kosten werden übernommen

zweite Ablehnung

Nicht aufgeben, es besteht die Möglichkeit zu klagen…

keine fristgerechte Nachricht

Leistung gilt als vorläufig bewilligt, Kasse kann aber Ablehnung nachreichen.

Frist: innerhalb eines Monats

Richtig klagen:
• mit professioneller Hilfe (Anwalt/Anwältin für Sozialrecht)
• Gerichtskosten muss man nicht selbst zahlen, Anwaltskosten aber schon.
Gut zu wissen: Kommt gar keine Antwort der Kasse, ist innerhalb von drei Monaten eine Untätigkeitsklage möglich.

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