Rheumatoide Arthritis:
Therapie

Die rheumatoide Arthritis sollte ganzheitlich behandelt werden. Die bestmögliche Therapie ist daher nur durch ein Zusammenspiel von Haus- und Fachärzten (Rheumatologen, Orthopäden und Chirurgen), Physio- und Ergotherapeuten, Psychologen und Sozialarbeitern möglich.

Ziel der Therapie ist die bestmögliche Hemmung entzündlicher Prozesse, die Schmerzlinderung und der Erhalt von Funktion und Kraft der Gelenke. Dies wird vor allem durch die frühzeitige und kontinuierlich angepasste medikamentöse Therapie erreicht. Insgesamt stützt sich die Behandlung auf mehrere Säulen:

•    Medikamente
•    Injektionstechniken und operative Verfahren
•    Physiotherapie
•    Ergotherapie
•    Physikalische Therapie
•    Psychologische Therapie
•    Ernährung
•    Patientenschulung

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie besteht in der Regel in der Kombination verschiedener Therapieprinzipien mit dem Ziel möglichst rasch Schmerzen, Entzündungs- und Schädigungsprozesse zu unterdrücken. In erster Linie werden hierzu cortisonartige (Glukocorticoide) und Basismedikamente (krankheitsmodifizierende Substanzen) eingesetzt und ergänzend bei Bedarf nichtcortisonhaltige Entzündungshemmer, Schmerzmittel und lokale Injektionstechniken (Glukocorticoide, radioaktive Substanzen (Radiosyniorthese), und andere) sowie operative Verfahren (Synovektomie).

Basistherapie und "Biologicals"

• Basistherapie:

Die Basistherapie verfolgt das Ziel, die Entzündung, die Gelenkzerstörung und das Voranschreiten der Krankheit zu bremsen. Aus diesem Grunde sollte möglichst frühzeitig damit begonnen werden. Ein Erfolg ist oft erst nach einigen Monaten zu verzeichnen, da sich die volle Wirkung der meisten Medikamente erst nach vier bis 16 Wochen entfaltet.

Basistherapeutika unterdrücken verschiedene Entzündungsmechanismen und können die Krankheit so eindämmen. Wegen der möglicherweise kritischen Nebenwirkungen sind regelmäßige Kontrollen der Blutwerte nötig. Methotrexat und Leflunomid sind die am häufigsten eingesetzten Basistherapeutika.

In leichteren Fällen kann auch Sulfasalazin oder das Malariamittel Chloroquin helfen. Weitere Basistherapeutika sind Ciclosporin und Azathioprin. In schweren Fällen oder wenn die Therapie nicht anschlägt, können verschiedene Basismedikamente miteinander kombiniert werden.

Die häufigsten Nebenwirkungen unter einer Therapie mit Basistherapeutika sind Veränderungen des Blutbildes, Störungen der Nieren- und Leberfunktion, Magen-Darm-Beschwerden, Müdigkeit und Kopfschmerzen. Nach Absetzen der Medikamente verschwinden diese Beschwerden meist, bleibende Schäden sind die Ausnahme.

• "Biologicals":

Die sogenannten Biologicals sind gentechnisch hergestellte Hemmstoffe von TNF-alpha, des Interleukin-1-Rezeptor, Interleukin-6-Rezeptor und anderer bedeutsamer Zielmoleküle. Hierzu zählen auch Hemmstoffe, die gegen verschiedene  Immunzellen (B-Zellen, T-Zellen) gerichtet sind. Sie wirken gezielt auf verschiedene Krankheitsprozesse und hemmen Immunprozesse, Entzündung und Gewebeschädigung. Biologicals werden vor allem dann eingesetzt, wenn die Krankheit mit Basistherapeutica wie Methotrexat nicht ausreichend unterdrückt werden kann. Eine Therapie mit Biologicals ist relativ teuer. Meist werden Biologicals mit Methotrexat kombiniert.

Wie bei der Basistherapie müssen auch bei den Biologicals gemeinsam mit dem Arzt alle möglichen Vorteile und Nachteile sorgfältig abgewogen werden. Langfristige unerwünschte Wirkungen sind mittlerweile durch Medikamentenregister relaiv gut untersucht. Verschiedene Register zeigen eine leicht erhöhte Rate von Hautkrebs bei der Therapie mit TNF-Blockern.

Glukokortikoide

Glukokortikosteroide (Cortison-artige Substanzen) wirken entzündungshemmend und unterdrücken die überschießende Reaktion des Immunsystems. Sie können auf diese Weise dazu beitragen, die durch die Erkrankung hervorgerufenen Schäden zu minimieren. Eingesetzt werden diese Stoffe zum Beispiel um die Zeit, bis eine Basistherapie zu wirken beginnt, zu überbrücken, aber auch als längerfristige Therapieoption. Da ein Knochenschwund (Osteoporose) eine Nebenwirkung bei regelmäßiger Einnahme dieser Medikamente ist, sollte dem gegebenenfalls durch eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D oder bestimmten Medikamenten – beispielsweise Bisphosphonaten – vorgebeugt werden. Über mögliche Nebenwirkungen dieser Arzneien informiert der Arzt.

Schmerztherapie und ergänzende Arzneimittel

• Nichtsteroidale Antirheumatika
  

Um die Schmerzen und die Entzündung zu hemmen, werden hauptsächlich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), wie zum Beispiel Diclofenac und Ibuprofen eingesetzt. Sie haben als gemeinsames Wirkprinzip die Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase, welches unter anderem zur Produktion von Entzündungsstoffen, den Prostaglandinen, notwendig ist.

Cyclooxygenase-Hemmer können bei Bedarf oder über längere Phasen angewandt werden. Dabei steigt jedoch das Risiko für Magen-Darm-Geschwüre, insbesondere wenn zusätzlich Glukokortikoide eingenommen werden. Denn die von der Cyclooxygenase hergestellten Prostaglandine spielen auch eine wichtige Funktion dabei, die Schleimhaut des Magens gegen die Magensäure zu schützen.

Um Geschwüren vorzubeugen, kann der Arzt sogenannte Protonenpumpen-Hemmer verschreiben, welche die Produktion von Magensäure verringern. Eine Alternative sind Cyclooxygenase-2-Hemmer, die nur einen bestimmten Typ der Cyclooxygenase und nicht die im Magen vorkommende Version hemmen.

Weil Cyclooxygenase-Hemmer als unerwünschte Wirkung das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen erhöhen, sollten sie bei Rheumatoider Arthritis nach Möglichkeit nicht als Dauertherapie eingesetzt werden. Auch für Rheuma-Patienten, die bereits einen Herzinfarkt erlitten haben, eignen sich diese Medikamente weniger.

Reine (nicht entzündungshemmende) Schmerzmittel (Analgetika) finden Anwendung, wenn trotz ausreichender Entzündungshemmung durch Glukokortikoide und Basistherapeutika weiterhin phasenweise oder anhaltend Schmerzen bestehen, zum Beispiel durch eingetretene Gelenkschäden. Je nach Art und Stärke der Schmerzen werden Substanzen wie zum Beispiel Paracetamol, Novaminsulfon bis hin zu Opioden (Morphin-artigen Medikamenten) verwendet.

• Weitere Medikamente

Verschiedene Heilpflanzen können schmerzlindernd und entzündungshemmend wirken. Eventuell können so Schmerzmittel und Glukokortikosteroide eingespart werden. Eine Basistherapie können diese Arzneien aber auf keinen Fall ersetzen.

Teufelskralle: Die Heilkraft der Teufelskralle ist schon seit Jahrhunderten bekannt. Das Wurzelextrakt wirkt entzündungshemmend und schmerzlindernd. Die Wirksamkeit ist mittlerweile durch zahlreiche Studien belegt.

Fischöl-Präparate: Die Wirksamkeit von Fischöl-Präparaten beruht auf den hohen Gehalt an Omega-3-Fettsäuren. Diese Lipide reduzieren die Bildung entzündungsfördernder Sustanzen.  Durch Einnahme von Fischöl kann bei der rheumatoiden Arthritis die Zahl schmerzhafter Gelenke und die morgendliche Gelenksteife vermindert werden. Eine Hemmung der Gelenkschädigung ist nicht bekannt.

Medikamente zur Injektion in das Gelenk

Bei akuten Beschwerden kann der Arzt auch Lokalanästhetika und Glukokortikosteroide direkt in das betroffene Gelenk spritzen. Sie wirken dort schmerzlindernd und entzündungshemmend.

Chemische (Chemosynoviorthese) oder radioaktive Verödungsmedikamente (Radiosynoviorthese) können ebenfalls in das betroffene Gelenk gespritzt werden, um die Gelenkinnenhaut zu veröden. Die volle Wirkung dieser Behandlung entfaltet sich erst allmählich, hält aber häufig lange an. Beide Verfahren sind jedoch noch nicht zufriedenstellend in Studien untersucht.

Operation

Eine Operation kann sinnvoll sein, wenn konservative Behandlungsmethoden nicht mehr ausreichen. Welcher operativer Eingriff zu welchem Zeitpunkt in Frage kommt, muss der Arzt im Einzelfall entscheiden. Prinzipiell gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Gelenkersatz (Endoprothese)

Bei zunehmendem Verschleiß ist ein Gelenkersatz in Erwägung zu ziehen. Ziel ist es, dem Patienten wieder eine schmerzfreie oder –arme Bewegung zu ermöglichen. Zur Verfügung stehen Materialien wie Titan, Keramik, Metall oder Polyäthylen. Bei einer totalen Endoprothese werden Gelenkkopf und -pfanne ersetzt, bei einer Teilendoprothese lediglich der Gelenkkopf.

Es ist wichtig, den richtigen Zeitpunkt für einen Gelenkersatz nicht zu verpassen. Je größer der Funktionsverlust vor der Operation, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die volle Funktionsfähigkeit auch danach nicht erreicht werden kann. Außerdem können vorgeschädigte und spröde Knochen nur eingeschränkt mechanischen Halt für die Prothese bieten.

Endoprothesen sind nur begrenzt haltbar. Zwei Operationsverfahren kommen in Frage: Bei der einen Methode wird der Prothesenschaft im Knochen einzementiert. Eine Belastung des Gelenkes ist schon nach wenigen Tagen möglich. Beim zementfreien Verfahren wird in den gesunden Knochen eine Höhle eingefräst, in die der Gelenkersatz eingesetzt wird, so dass Knochen und Prothese eine feste Verbindung eingehen können. Diese Prothesen sind meist etwas länger haltbar.

• Gelenkversteifung (Arthrodese)

Dieser Eingriff erfolgt, wenn ein Gelenkersatz nicht mehr möglich ist. Die zerstörten Gelenkflächen werden entfernt und die Knochen mit Platten, Schrauben, Drähten oder Nägeln fixiert, bis das Gelenk verknöchert und versteift ist.

• Gelenkresektion (Arthroplastik)

Bei zerstörten Gelenkflächen, aber noch gut erhaltenem Bandapparat, Gelenkkapsel und Muskeln wird dieser Eingriff gewählt. Nach Entfernung der zerstörten Gelenkanteile, werden die Gelenkflächen neu geformt und durch körpereigenes Gewebe (Kapselgewebe, Fettgewebe, Muskelfaszie) ersetzt. Die Gelenkresektion ist nicht für tragende Gelenke wie Hüfte oder Knie geeignet, da sie der Belastung nicht standhalten würden.

• Gelenkflächenkorrektur

Bei stärkeren Achsabweichungen wird mit der Gelenkflächenkorrektur das Ziel verfolgt, wieder eine gleichmäßige Belastung der Gelenkanteile zu erreichen beziehungsweise einen begrenzten Knorpelschaden aus der Belastungszone des Gelenks zu verlagern.
Der Knochen wird dazu durchtrennt und mittels Schrauben, Platten, Drähten und Nägeln in der korrigierten Position stabilisiert. Meist wird der Eingriff bei jüngeren Patienten durchgeführt und mit einer Synovektomie (Entfernung der Gelenkhaut) kombiniert.

• Synovektomie

Die Artikulosynovektomie oder Tenosynovektomie kommt in Frage, wenn die Gelenkflächen noch intakt sind und die Erkrankung trotz medikamentöser Therapie über mehr als sechs Monate weiter fortschreitet. Dabei wird die entzündete Gelenkschleimhaut (Synovektomie) beziehungsweise das entzündete Sehnenscheidengewebe (Tenosynovektomie) operativ komplett entfernt. Der Eingriff kann offen, aber auch bei einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie) erfolgen. Mit diesem Eingriff wird die Entzündung und damit der knorpelzerstörende Prozess, die Knochendestruktion sowie die schwellungsbedingte Kapsel- und Bänderüberdehnung reduziert.

Physiotherapie

Regelmäßige Physiotherapie ist ein wichtiger Baustein in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Bei einer hohen Krankheitsaktivität und im akuten Schub werden die Gelenke passiv bewegt und schmerzlindernde Verfahren sowie eine schmerzarme Lagerung angewandt. Die manuelle Therapie dient der Muskellockerung. Bei einer niedrigen Krankheitsaktivität helfen aktive Bewegungsübungen die Gelenke beweglich zu halten, zu stabilisieren und Muskeln aufzubauen.

Ergotherapie

Das Ziel der Ergotherapie ist die Erhaltung oder Wiederherstellung der Selbstständigkeit. Der Patient übt in der Ergotherapie tägliche Gebrauchsfunktionen, mit dem Ziel, ein möglichst normales Leben zu führen. Er trainiert Maßnahmen für den Gelenkschutz, den Umgang mit Werkzeugen, Hilfsmitteln und Gehhilfen.

Beispiele für Alltagshilfen:

• Greifhilfe: Bei eingeschränkter Bewegungsfähigkeit der Hand kommen sogenannte Greifhalter zum Einsatz. Gegenstände wie Schreibinstrumente oder Besteck können so besser gehalten werden.

• Knöpfhilfe: Das Gerät wird individuell der Handform angepasst, ist leicht zu greifen und erleichtert das Schließen von Knöpfen.

• Trinkbecher: Becher mit zwei Henkeln oder Schnabeltassen ermöglichen das Trinken ohne etwas zu verschütten.

• Flaschenöffner: Zum Beispiel für Schraubverschlüsse gibt es Öffner mit speziellem Griff, die das Öffnen mit wenig Kraftaufwand ermöglichen.

• Schnürsenkel: Durch den Einsatz elastischer Schnürsenkel wird das An- und Ausziehen von Schuhen ermöglicht, ohne dass eine Schleife gebunden werden muss.

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie hat das Ziel, die Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit der Gelenke möglichst lange aufrecht zu erhalten. Darüber hinaus dient sie der Muskelentspannung. Wärme- und Kältetherapie, Elektrotherapie, medizinische Bäder, Massagen oder Bewegungsbad: Für jeden Patienten gilt es, ein individuelles Therapiekonzept zusammenzustellen.

• Eine Kältetherapie kann zum Beispiel in Form von Bädern, Eispackungen oder einem Aufenthalt in einer Kältekammer (Ganzkörper-Kryotherapie) erfolgen. Die Schmerzrezeptoren in der Haut werden durch die Kälte kurzzeitig blockiert und so die Schmerzleitung in den Nervenfasern verringert. Gleichzeitig wirkt die Therapie abschwellend und entzündungshemmend.

• Eine Wärmetherapie fördert die Durchblutung und die Muskelentspannung. Zugleich  regt sie den Stoffwechsel an. Wärme kann durch Bäder, Fangopackungen, Heißluft, Rotlicht, Ultraschall oder elektrisch erzeugt werden. Bei einer akuten Gelenkentzündung ist eine Wärmebehandlung allerdings nicht sinnvoll, weil sie das entzündliche Geschehen unterstützt.

Insgesamt gilt sowohl bei Kälte- als auch Wärmeanwendungen: Nicht jedem Patienten tut dasselbe gut. Eine physikalische Therapie muss daher auf die jeweiligen Vorlieben abgestimmt sein.

Die Badetherapie (Balneotherapie) nutzt die Kombination verschiedener Physiotherapien. Kalte oder warme Bäder in verschiedenen Flüssigkeiten (Schwefelbad, Solebad) werden mit mechanischer Wirkung (Auftrieb) oder elektrischen Strömen (Stangerbad) kombiniert.

Die klassische Massage hilft gegen Muskelverspannungen.

Elektrotherapie: In unterschiedlichen Frequenzen hat eine Elektrotherapie unterschiedliche Wirkungsweisen. Im Nieder- und Mittelfrequenzbereich wirkt sie durchblutungsfördernd und schmerzlindernd, im Mittelfrequenzbereich auch muskelkräftigend und im Hochfrequenzbereich als Wärmetherapie eher in der Tiefe. Patienten mit Herzschrittmacher oder Metall-Implantaten (wie zum Beispiel künstlichen Gelenken) dürfen die Therapie nicht oder nur eingeschränkt anwenden.

Die Schonung eines kranken Gelenkes beschleunigt nur die Versteifung und überlastet gesunde Gelenke. Unter fachkundiger Anleitung moderat ausgeübter Sport (Schwimmen, Radfahren, Gymnastik, Spazieren gehen) erhält die Beweglichkeit und kräftigt die Muskulatur. Sport in einer Gruppe macht nicht nur mehr Spaß, sondern motiviert auch gleichzeitig. Patienten mit rheumatoider Arthritis sollten sich aber immer zuerst beim Arzt beraten lassen, ob und welche Sportarten sie in welcher Intensität ausüben können.

Psychologische Therapie

Chronische Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis haben immer auch Auswirkungen auf die Psyche. Eine leichtere Krankheits– und Schmerzbewältigung stehen im Zentrum der psychologischen Therapie. Aber auch Entspannungstechniken, wie autogenes Training, können Rheumakranken helfen, besser mit ihrem Leiden umzugehen.

Ernährung

Eine spezielle Ernährung kann eine konventionelle Therapie nicht ersetzen, sie aber positiv unterstützen. Günstig ist eine fleischarme Kost. Fleisch enthält große Mengen an Arachidonsäure, einem Vorläufer der entzündungsfördernden Prostaglandine. Eine kalzium- und vitaminreiche Kost ist wichtig, um Osteoporose vorzubeugen.

Die Wirkung sogenannter Radikalfänger (wie Vitamin E und C, Selen und Zink) bei einer rheumatoiden Arthritis ist wissenschaftlich nicht gesichert. Da diese Produkte jedoch auch Nebenwirkungen aufweisen, sollten Sie sich bevor Sie auf solche Mittel zurückgreifen, grundsätzlich von Ihrem Arzt oder Apotheker dazu beraten lassen!

Patientenschulung

Patientenschulungen haben zum Ziel, die Betroffenen über ihre Erkrankung aufzuklären, sie im Umgang damit zu unterstützen und praktische Hilfestellungen zu geben, die den Patienten helfen, sich auf die neue Lebenssituation einzustellen. Der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen kann entscheidend zur Krankheitsbewältigung beitragen.