Malignes Melanom: Therapie

Welche Behandlungsstrategie gewählt wird, hängt vor allem davon ab, wie weit fortgeschritten die Krankheit ist
aktualisiert am 11.09.2013

Operation: Unter Umständen müssen auch Lymphknoten herausgenommen werden

Jupiter Images/FRENCH PHOTOGRAPHERS ONLY

Das Melanom wird – sofern machbar – operativ entfernt. Ist der bösartige Tumor dicker als ein Millimeter und gibt es bislang keine Hinweise auf Tochtergeschwülste im Körper, wird in der Regel zusätzlich ein ganz bestimmter Lymphknoten, der sogenannte Wächterlymphknoten, auf Krebszellen untersucht. Er heißt so, weil er der erste Lymphknoten in der Umgebung des Tumors ist, den die Krebszellen auf ihrem Weg zu anderen Organen passieren müssen. Der Wächterlymphknoten übernimmt also quasi die Rolle eines ersten "Wachtpostens". Die Probenentnahme aus diesem Lymphknoten heißt Wächterlymphknotenbiopsie (mehr dazu weiter unten). Finden sich in diesem Lymphknoten bösartige Zellen, hat sich der Krebs offenbar doch schon ein Stück weit im Körper ausgebreitet. In diesem Fall werden – außer dem Melanom – auch die benachbarten Lymphknoten herausgenommen.

Um den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen und möglicherweise kleinste noch nicht nachweisbare Tochtergeschwülste (Metastasen) im Körper zu bekämpfen, wird Patienten mit höherem Risiko eine zusätzliche Behandlung empfohlen: die adjuvante (= unterstützende) Immuntherapie mit Interferon-alpha (mehr dazu weiter unten). Ein höheres Risiko besteht beispielsweise bei einer Tumordicke über 1,5 Millimeter oder dann, wenn auch Lymphknoten entfernt werden mussten.

Tochtergeschwülste an anderen Organen werden, falls möglich, in einer Operation entfernt. Bei Hirnmetastasen kann auch eine Bestrahlungstherapie durchgeführt werden. Ist eine Operation nicht möglich, stehen verschiedene Chemotherapien oder Chemoimmuntherapien zur Verfügung.

Operative Therapie

Bei der Behandlung des Melanoms steht die vollständige operative Entfernung der verdächtigen Hautveränderung an erster Stelle. In der Regel erfolgt das in lokaler Betäubung (Lokalanästhesie). Bei eindeutigem Verdacht auf ein malignes Melanom sollte der Tumor mit einem Sicherheitsabstand von einem Zentimeter entfernt werden. Der Sicherheitsabstand ist die Entfernung zwischen Schnittrand und Melanom. Falls vor der Operation eine Tumordickenmessung mittels Ultraschall durchgeführt wurde (siehe dazu auch Kapitel "Diagnostik"), richtet sich der Sicherheitsabstand nach der geschätzten Dicke des Melanoms. Andernfalls muss nach Entfernung des bösartigen Tumors und feingeweblicher Bestimmung der Tumordicke eventuell eine Nachoperation mit dem empfohlenen Sicherheitsabstand erfolgen.

Empfehlungen zu Sicherheitsabständen beim malignen Melanom:

Tumordicke ≤ 2 Millimeter – Sicherheitsabstand 1 Zentimeter

Tumordicke > 2 Millimeter – Sicherheitsabstand 2 Zentimeter

Die Empfehlungen zu den Sicherheitsabständen bei der Operation von Melanomen haben sich in den letzten Jahren grundlegend geändert. Wie sich in großen repräsentativen Studien herausstellte, haben die früher eingehaltenen großen Sicherheitsabstände (von bis zu fünf Zentimeter bei dicken Tumoren) am Verlauf der Erkrankung nichts geändert.

Wächterlymphknoten-Biopsie

Um frühzeitig kleinste Tochtergeschwülste – sogenannte Mikrometastasen – zu erfassen, hat sich in den letzten Jahren die Probenentnahme (Biopsie) aus dem Wächterlymphknoten etabliert. Der Wächterlymphknoten ist der erste Lymphknoten aus dem Lymphabstromgebiet des Tumors. Die Biopsie des Wächterlymphknotens wird ab einer Tumordicke von einem Millimeter empfohlen, wenn bei der Ausbreitungsdiagnostik (siehe Kapitel "Diagnostik") keine Metastasen gefunden wurden. Für das Verfahren wird in den Schnittrand nach Entfernung des Tumors sowohl eine radioaktiv angereicherte als auch eine mit Farbstoff markierte Substanz gespritzt. Mit einem Geigerzähler, der die Radioaktivität misst, kann dann der Wächterlymphknoten identifiziert und eine Probe entnommen werden. In einer feingeweblichen Untersuchung wird sie auf Tumorzellen überprüft.

Die Untersuchung des Wächterlymphknotens hilft, die Prognose des Patienten besser zu beurteilen. Eventuell können weitere Therapiemaßnahmen eingeleitet werden.

Vorgehen bei Lymphknotenmetastasen

Beim Nachweis von Mikrometastasen im Wächterlymphknoten wird eine operative Entfernung der benachbarten Lymphknoten (radikale Lymphadenektomie) empfohlen, weil die Hoffnung besteht, dass die Prognose des Patienten dadurch verbessert wird. Gesichert ist das aber noch nicht.

Werden bereits in der Ausbreitungsdiagnostik (siehe Kapitel "Diagnostik") Lymphknotenmetastasen gefunden, stellt die radikale Lymphadenektomie die Standardtherapie dar.

Vorgehen bei Organmetastasen

Wenn möglich sollten Metastasen an anderen Organen auch operativ entfernt werden. Dieses Vorgehen ist insbesondere bei einzelnen Metastasen sinnvoll. Bei einzelnen Metastasen im Gehirn kann alternativ eine spezielle gewebeschonende Strahlentherapie (sogenannte stereotaktische Bestrahlung) zum Einsatz kommen.

Stadieneinteilung des Tumors (Staging)

Nach der Ausbreitungsdiagnostik (siehe Kapitel "Diagnostik"), der operativen Entfernung des Melanoms und der Entfernung von Lymphknoten- oder anderer Organmetastasen erfolgt eine Stadieneinteilung des Tumors. Beim malignen Melanom hat sich die sogenannte TNM-Klassifikation etabliert. Dabei steht T1-4 für die Tumordicke, N1-3 für die Zahl der befallenen Lymphknoten und M1a-1c für die Organmetastasen.

Unterstützende (adjuvante) Therapie

Eine adjuvante Therapie kann sich an die erfolgreiche Behandlung des Tumors anschließen. Ziel ist es, kleinste, noch nicht nachweisbare Tochtergeschwülste, die möglicherweise im Körper verblieben sein könnten, zu bekämpfen und so die Prognose des Patienten zu verbessern. Die Therapie mit Interferon-alpha konnte in klinischen Studien sowohl bei Patienten mit dickeren Melanomen (Tumordicke > 1,5 Millimeter) als auch bei Patienten nach Entfernung von Lymphknotenmetastasen die Prognose verbessern. Interferon-alpha beeinflusst das Immunsystem, die Behandlung wird daher Immuntherapie genannt. Abhängig vom behandelnden Zentrum und der Stadieneinteilung des Tumors wird entweder ein Therapieschema mit hohen Dosen Interferon-alpha oder ein Niedrigdosisschema durchgeführt. Bei der Hochdosis-Behandlung kann es zu schweren Nebenwirkungen kommen. Daher sollten Vor- und Nachteile sorgfältig abgewogen und mit dem Patienten besprochen werden.

Chemotherapie, Chemoimmuntherapie

Diese Therapieformen kommen bei Patienten mit Metastasen zur Anwendung, die nicht operiert werden können. Abhängig vom Tumorstadium und der Art der Metastasen können sowohl Chemotherapien mit einer Substanz (Monotherapie) als auch mit mehreren Zytostatika (Polychemotherapie) durchgeführt werden. Die Medikamente sollen vor allem Tumorzellen im Körper vernichten. Zu einem Teil treffen sie allerdings auch gesunde Zellen, insbesondere diejenigen, die sich schnell teilen. Deshalb hat eine Chemotherapie oft auch unerwünschte Effekte. In den letzten Jahren sind neue Therapien entwickelt worden, die in den molekularen Mechanismus der Melanome eingreifen und bei einigen Patienten mit metastasiertem Melanom unter bestimmten Voraussetzungen sehr vielversprechende Wirkungen zeigten.

Nachsorge

Ist die Therapie beendet, gilt es vor allem, ein mögliches Wiederauftreten der Krankheit frühzeitig zu erkennen. Dafür werden feste Nachsorgetermine beim Arzt vereinbart. Die empfohlenen Zeitabstände richten sich nach dem Stadium der Krankheit, also nach der Tumordicke und der Ausbreitung des malignen Melanoms. Die Untersuchungen finden alle drei bis sechs Monate über insgesamt zehn Jahre statt. Die Nachsorge ist auch bei Patienten mit dünnen Melanomen und einer guten Prognose sehr wichtig, da Patienten mit einem Melanom in der Vorgeschichte ein erhöhtes Risiko haben, an einem Zweitmelanom zu erkranken.


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