Herzklappenfehler:
Therapie

Kann bei einem Herzklappenfehler noch abgewartet werden, oder ist bereits eine Operation erforderlich? Patienten, aber auch manche Ärzte machen diese Entscheidung gerne davon abhängig, wie ausgeprägt die Beschwerden des Betroffenen im täglichen Leben sind. Doch dass ein Patient keine Symptome spürt (asymptomatisch ist), muss nicht heißen, dass es sich um einen leichten Herzklappenfehler handelt. Verlässt man sich also nur auf das subjektive Wohlergehen des Betroffenen, besteht die Gefahr, dass der günstigste Operationszeitpunkt verpasst wird. Das ist insbesondere bei einem Mitralklappenfehler und noch häufiger bei einem Aortenklappenfehler der Fall.

Der Patient mit Herzklappenfehler sollte sich deshalb in regelmäßigen Abständen bei einem fachkundigen Arzt (überlicherweise einem Kardiologen) vorstellen, der alle Untersuchungsbefunde in ihrer Gesamtheit betrachtet. Der Arzt kann den Betroffenen dann individuell beraten: zum tatsächlichen Schweregrad seiner Erkrankung, zum Verlauf, zur noch zulässigen körperlichen Belastung sowie zur individuell besten Therapieform. Dabei spielen natürlich auch Begleiterkrankungen und das Alter des Patienten eine wichtige Rolle.

Was kann mit Medikamenten erreicht werden? Grundsätzlich ist ein Herzklappenfehler ein mechanisches Problem und kann durch eine medikamentöse Therapie nicht gebessert oder rückgängig gemacht werden. (Nur bei akuter bakterieller Entzündung einer Herzklappe, der infektiösen Endokarditis, kann durch hochdosierte antibiotische Therapie gelegentlich die Entwicklung eines Herzklappenfehlers verhindert werden). Medikamente können jedoch durch einen Herzklappenfehler verursachte Beschwerden lindern. So werden bei Kurzatmigkeit (Luftnot) harntreibende Medikamente (Diuretika) eingesetzt, bei nachlassender Pumpleistung und Vergrößerung der Herzkammern kommen ACE-Hemmer und Betablocker in Betracht, zur Verlangsamung der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern werden Betablocker oder Verapamil, häufig auch Digitalispräparate verwendet. Bei Vorhofflimmern ist zusätzlich eine Blutgerinnungshemmung zur Verhinderung einer Blutgerinnselbildung mit Vitamin K-Antagonisten notwendig, eine sogenannte Thromboembolieprophylaxe.

Bei der operativen Korrektur eines Herzklappenfehlers unterscheidet man zwischen klappenerhaltenden Eingriffen (Klappenrekonstruktion) und dem Herzklappenersatz:

Klappenrekonstruktion

Die klappenerhaltende Operation (Rekonstruktion) gelingt heute bei rund 80 Prozent der Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz. Auch bei reiner Mitralklappenstenose (ohne Undichtigkeit) versucht man, ohne Operation auszukommen: Über einen kleinen Einschnitt in der Leiste schiebt der Arzt einen Katheter (eine Art dünnen, biegsamen Schlauch) zur verengten Klappe. An der Spitze des Katheters sitzt ein zusammengefalteter Ballon, der an der gewünschten Stelle gefüllt werden kann. Idem sich der Balllon ausdehnt, "sprengt" er die verengte Klappe.

Herzklappenersatz

Die heute verfügbaren mechanischen Herzklappen werden aus speziellen Kunststoffen hergestellt und sind sehr gut haltbar. Die am häufigsten eingesetzten Modelle sind Kippscheibenprothesen und Doppelflügelklappen. Jeder Patient mit einer künstlichen Herzklappe muss lebenslang gerinnungshemmende Medikamente zur Verhinderung von Blutgerinnselbildung einnehmen. Als Alternative zu den mechanischen Herzklappen werden heute sehr häufig biologische Klappen eingesetzt. Sie haben den Vorteil, dass eine Gerinnungshemmung auf Dauer nicht notwendig ist (vorausgesetzt, dass kein Vorhofflimmern besteht), und dass sie geräuschlos sind. Biologische Klappen werden überwiegend aus tierischem Gewebe, das heißt aus (mit Glutaraldehyd behandelten) Schweineklappen oder Rinderherzbeuteln hergestellt.
 

Biologische Klappe oder mechanische Klappe?

Da biologische Klappen nur eine begrenzte Haltbarkeit (Lebensdauer) von 10-15 Jahren haben, wird Patienten, die jünger als 60-65 Jahre sind, eine mechanische Herzklappe mit unbegrenzter Haltbarkeit empfohlen. Sollte die Blutgerinnungshemmung mit Vitamin-K-Antagonisten problematisch sein – wie zum Beispiel in der Schwangerschaft oder bei Berufen mit erhöhtem Verletzungsrisiko – wird auch jüngeren Patienten zur biologischen Klappenprothese geraten.
 
Bei bestimmten Herzklappenoperationen ist heute ein minimalinvasives Vorgehen möglich. Dabei ist der Hautschnitt kleiner (4,5-8 cm) und die Öffnung des Brustkorbs weniger ausgedehnt, so dass die Stabilität des Brustkorbs besser erhalten bleibt. Die Patienten erholen sich nach der Operation meist schneller. Wegen der begrenzten Öffnung des Brustkorbs können jedoch andere Herzbereiche nicht eingesehen werden; so sind Kombinationseingriffe an Herzklappen und Herzkranzgefäßen (Bypass) nicht möglich.
 
Eine erst wenige Jahre alte Alternative zur offenen Herzoperation ist das Einsetzen von Aorten-Herzklappenprothesen mit dem Herzkatheterverfahren: Bei dieser Methode wird die neue Herzklappe in einen Stent (ein kleines Gittergerüst) eingenäht. Dieser wird im zusammen-gefalteten Zustand mit einem Katheter (einer Art dünnem Schlauch) entweder über eine Leistenarterie oder operativ über die Herzspitze in der erkrankten Aortenklappe in Position gebracht. Diese Technik hat den Vorteil, dass sie ohne vorübergehende Stilllegung des Herzens und ohne Herzlungen-Maschine auskommt. Deshalb ist sie für manche schwer kranke Patienten leichter zu ertragen als eine Operation an der Herzlungen-Maschine. Doch auch dieses Operationsverfahren ist risikobehaftet und wird zur Zeit (noch) nur alten Patienten mit hohem Risiko für eine operativen Herzklappenersatz vorgeschlagen.

Worauf ist nach den Herzklappenersatz zu achten?
 
Oberstes Gebot bei einer mechanischen Herzklappe ist die sorgfältige Kontrolle der Gerinnungshemmung und pünktliche Einnahme der vom Arzt bestimmten Dosis an gerinnungshemmendem Medikament. Die Gerinnungshemmung ist richtig eingestellt, wenn der INR Wert (= International Ratio) bei einer Aortenklappenprothese 2,5-3,0, bei einer Mitralklappenprothese bei 3,0-3,5 eingestellt ist. Jede Abweichung von diesen Werten nach unten bedeutet eine erhöhte Gefahr einer ernsten Klappenfunktionsstörung, bei Abweichung nach oben nimmt die Blutungsgefahr zu. Nach Implantation von biologischen Klappen müssen die Patienten in der Regel nur während der ersten drei Monate gerinnungshemmende Medikamente nehmen mit einem INR-Wert von 2,0-3,0.
 
Sowohl mechanische als auch biologische Herzklappenprothesen sind besonders anfällig für eine bakterielle Infektion, wenn Bakterien vermehrt ins Blut eingeschwemmt werden. Eine bakterielle Endokarditis kann zu einer lebensbedrohlichen Komplikation werden. Deshalb ist es notwendig, dass Patienten mit mechanischer oder biologischer Herzklappenprothese sich bei bakteriellen Infektionen (zum Beispiel eitrige Bronchitis, eitrige Nebenhöhleninfektion, Harnwegsinfekt) konsequent mit Antibiotika behandeln lassen. Außerdem wird dringend empfohlen, bei Eingriffen in Mund und Rachen (zahnärztliche Eingriffe, bei denen das Zahnfleisch, die Mundschleimhaut oder der Kieferknochen verletzt wird, zum Beispiel Zahnsteinentfernung, Zahnextraktion und Zahnimplantation) sowie bei Operationen an den oberen Luftwegen, bei denen die Schleimhaut verletzt wird (Mandelentfernung, Polypenentfernung und Bronchoskopie mit Entnahme von Gewebeproben) eine so genannte Endokarditisprophylaxe durchzuführen. Dies bedeutet, im Regelfall 30-60 Minuten vor dem Eingriff Amoxicillin 2 g oder bei Penicillin-Allergie Clindamycin 600 mg einzunehmen. Im Zweifelsfall sollte immer der Kardiologe hinsichtlich der richtigen oder notwendigen Prophylaxe gefragt werden.

Im Übrigen sollte sich jeder Patient nach Herzklappenoperation zu regelmäßigen kardiologischen Nachuntersuchungen einfinden. Bei diesen Nachuntersuchungen werden die notwendigen Laboruntersuchungen, das Abhören des Herzens mit dem Stethoskop, ein EKG und Echokardiogramm Routine sein.