Die Arzneidetektive

Ein Mittel gegen Parkinson. Dreimal täglich eine halbe Tablette, sagt das Rezept. Aber das Medikament lässt sich gar nicht teilen – es ist eine Kapsel. Eine Verordnung für ein Schilddrüsen-Präparat, die eine andere Stärke aufweist als beim letzten Mal – dabei handelt es sich um ein Folgerezept. Ein Rezept für ein Antibiotikum, das einer bakteriellen Mandelentzündung beikommen soll – doch das Mittel ist für den kleinen Patienten, ein zweijähriges Kind, gar nicht zugelassen. Drei Beispiele aus einer Woche in der Apotheke von Dr. Peter Aurnhammer in Ismaning bei München. Drei Fälle, in denen der Apotheker und sein Team aufklären und anleiten, Nachforschungen anstellen und Lösungen finden müssen.

Gut 18 000 Apotheken vor Ort gibt es in Deutschland. Sie haben pro Jahr etwa eine Milliarde Kontakte mit Kundinnen und Kunden, hat der Apotheken-Dachverband ABDA errechnet. Macht pro Tag rund 3,3 Millionen Begegnungen am „Handverkaufstisch“, wie der Abgabe- und Beratungsplatz in der Offizin in der Branchensprache heißt. Kommunikation spielt hier „eine unfassbar große Rolle“, sagt Dr. Isabel Waltering. Die Pharmazeutin forscht und lehrt an der Universität Münster und arbeitet auch selbst in einer Apotheke. Dem pharmazeutischen Nachwuchs bringt sie das Thema „Interaktion in der Apotheke“ nahe, unter anderem also Beratung und Gesprächsführung.

Dass es so ein Fach heute gibt, darf als Fortschritt gelten. „Vor 30 Jahren war Kommunikation kein relevantes Thema“, sagt Dr. Kirsten Lennecke, die ihr Pharmazie-Studium Anfang der 90er-Jahre abschloss. Im Berufsleben merkte sie bald, dass es im Gespräch nicht nur darauf ankommt, medizinische Fachwörter zu übersetzen. „Es geht vor allem darum, zu erfahren, welche Fragen die Kunden haben und was für Informationen sie benötigen.“ Lennecke studierte einige Semester Psychologie und gibt ihr Wissen heute als Coach weiter.

„Schon die Begrüßung, aber auch jede Nachfrage der Apothekenmitarbeiterin kann der Kunde als Einladung zu einem Gespräch verstehen“, sensibilisiert Lennecke ihre Kolleginnen und Kollegen für das Thema. Blickkontakt helfe, auch menschlich miteinander in Kontakt zu kommen. „Fragen wie ‚Kennen Sie sich mit dem Mittel schon aus?‘ können ein Anstoß sein, um allgemein über die Arzneitherapie zu reden.“ Vielleicht hat die Kundin oder der Kunde Zweifel am Sinn der Therapie oder Angst vor Nebenwirkungen? Möglicherweise offenbaren sich auch Probleme mit der Anwendung, beispielsweise der Augentropfen. „Es gibt keine Standardberatung zu einem Arzneimittel“, betont Lennecke. „Jeder Patient benötigt individuelle Antworten.“

Die Frage der richtigen Verabreichung ist ohnehin der große Knackpunkt, meint Isabel Waltering. „Wir sind die letzte Station, bevor der Kunde sein Mittel zu Hause einnimmt – von unserer Beratung hängt daher die Therapiesicherheit ab.“ Man könne den Patientinnen und Patienten vieles zeigen: wie sich die Tablette richtig teilen lässt oder ein Video vom korrekten Einsatz eines Asthmasprays. „Am wichtigsten ist aber, es den Kunden einmal machen zu lassen.“

Auch das gehört zum Kommunikationsauftrag: Das Fachwissen aus Medizin und Pharmazie in die Lebenswelt der Patientinnen und Patienten zu übertragen. Dabei gilt es, den richtigen Ton zu finden. Manche Menschen, die seit jungen Jahren mit chronischen Krankheiten wie Typ-1-Diabetes leben, sind längst „Experten in eigener Sache“, weiß Apotheker Peter Aurnhammer. Andere sind von einer Diagnose so überfordert, dass sie für jedes einfache Wort dankbar sind. Für den einen sind „dicke Beine“ ein passendes Bild, die andere fühlt sich mit dem Fachbegriff „Ödeme“ eher ernst genommen. Egal wie – Ziel sollte sein, die Patientinnen und Patienten als Partner in die Therapie einzubeziehen, so Waltering, „auch wenn unser Gesundheitswesen davon noch ein ganzes Stück entfernt ist“.

Immerhin hat die Apotheke um die Ecke einen Standortvorteil, weiß Dr. Udo Puteanus vom Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen. Viele Apotheken seien seit Jahrzehnten im Viertel verankert. „Das Team kennt die Bevölkerung, und die Bevölkerung kennt oft auch das Personal.“ Das schaffe einen Vertrauensbonus, der der Beratung zugutekomme: Sie beginnt häufig mit privatem Geplänkel, vielleicht spricht man darüber, was der Dackel so macht – und kommt dann darauf, dass dem Herrchen das Gassigehen schwerfällt, weil die Luft knapp wird.

Apotheker Puteanus zählt zu den wenigen Sozialpharmazeuten in Deutschland: Expertinnen und Experten, die sich mit der Rolle der Apotheken für die öffentliche Gesundheit beschäftigen. Eine Nischendisziplin. Denn was sich täglich millionenfach an Handverkaufstischen im Land abspielt, ist wissenschaftlich gesehen eine große Unbekannte. Zwar kontrollieren die Apothekerkammern in Eigenregie immer wieder die Qualität der Beratung mit verdeckten Testkäufen. Doch welchen Einfluss die Gespräche in der Apotheke auf das Gesundheitsverhalten haben, wie sie vielleicht zur Vorsorge motivieren, ob so auch Menschen erreicht werden, die sich bislang wenig um ihre Gesundheit kümmern oder gar keine Hausärztin oder keinen Hausarzt haben – darüber weiß die Wissenschaft in Deutschland wenig.

Der Stellenwert der Apotheken für Prävention und Gesundheitsförderung ist in der Forschung unterbelichtet“, kritisiert Puteanus. Auf die Frage „Was leisten die Apotheken in Deutschland für die Gesundheit?“ könne man hierzulande genau genommen keine Antwort geben – anders als in England, wo die Sozialpharmazie wissenschaftlich etabliert sei.

Apotheken sind niedrigschwellig, die Öffnungszeiten sind lang, man braucht keinen Termin, die Wege sind kurz. Günstige Voraussetzungen, um auch Menschen anzusprechen, die es im Leben nicht so leicht haben. Darauf deuten zumindest erste Forschungsergebnisse hin, berichtet Puteanus. Etwa von einem Projekt in Münster, in dem es unter anderem darum ging, mithilfe einer Stadtteilapotheke isolierte ältere Menschen zurück ins Leben zu holen. Eine Sozialarbeiterin bot in dem Rahmen Beratungstermine in der Apotheke an – und tat‑
sächlich erwies sich dieser Weg als ideal, um die Betroffenen anzusprechen. Sie waren häufig ohnehin vor Ort, etwa um ein Rezept einzulösen.

Umso bedenklicher ist es für Puteanus, dass in den vergangenen Jahren mehrere Tausend Apotheken dichtmachen mussten – häufig aus wirtschaftlichen Gründen oder weil sich kein Nachfolger finden ließ. Die Schließungen betrafen offenbar vor allem sozial benachteiligte Gegenden, so eine im vergangenen Jahr veröffentlichte Studie mit Zahlen für Nordrhein-Westfalen – Orte also, in denen Apotheken als leicht zugängliche Gesundheitsdienstleister womöglich noch mehr gebraucht werden als anderswo.

Seit Jahren drängen die Apothekerverbände darauf, dass die pharmazeutische Beratung nicht nur stärker gesehen, sondern auch eigens vergütet wird. Jetzt könnte es so weit sein: Nach zähem Ringen mit den gesetzlichen Krankenversicherungen sollen einzelne Beratungsleistungen als „pharmazeutische Dienstleistungen“ Kassenleistung werden (Stand Ende Mai 2022). Aller Voraussicht nach zählt dazu die Medikationsanalyse. Bisher müssen Apotheken den aufwendigen Arznei-Check – in der Regel mit zwei Beratungsterminen, viel Recherchearbeit und abschließenden Empfehlungen – meist in Rechnung stellen.

Lohn für pharmazeutische Leistung – klingt gut. Aber Isabel Waltering ist skeptisch, ob das reicht, um die Versorgung zu verbessern. Eine belgische Studie von 2019 zeigt, dass diejenigen, denen die Medikationsanalyse am meisten nützen würde – ältere Menschen – das Angebot oft nicht annehmen. „Viele wollen sich nicht mit ihrer Erkrankung beschäftigen“, beobachtet Waltering. „Wie man im Ruhrgebiet sagen würde: ‚Ach, geben Sie mir einfach die Pillen und gut ist.‘“ Nach ihren Erfahrungen seien es oft Angehörige, die nach einer Medikationsanalyse fragen – die Betroffenen selbst, häufig über 80, wären mit der komplexen Arzneitherapie schnell überfordert. „Wir können uns Therapietreue nicht erkaufen“, meint Waltering. Motivieren, den jeweils besten Weg ausmachen: „Das bleibt die Aufgabe guter Beratung und Kommunikation.“

Wie wertvoll dieses Können ist, sei dem Berufsstand zu wenig bewusst, moniert Waltering. Ihren Studierenden gibt sie gerne diesen Appell mit: „Mehr pharmazeutisches Rückgrat, bitte!“

Mein Fall: Asthmaspray fürs Wohnzimmer

Dr. Peter Aurnhammer, Ismaning: Seit Jahren litt die ältere Kundin unter der fortschreitenden Lungenkrankheit COPD – und es wurde schlimmer. Um die Atemnot akut lindern zu können, hatte ihr der Arzt nun ein Asthmaspray verordnet. Die Kundin löste das Rezept bei uns ein. Als ich am nächsten Tag wegen einer anderen Sache bei ihr anrief, fragte ich sie, ob das Medikament wirke. Überhaupt nicht, gab sie zurück. Ich konnte mir das nicht vorstellen: Das Präparat schlägt normalerweise schnell an.

So löste ich den Fall: Zufällig wohnte die Kundin neben der Apotheke. Ich ging zu ihr rüber und bat sie, mir zu zeigen, wie sie mit dem Spray umgeht. Da wurde mir alles klar: Die Frau war so kurzatmig, dass sie kaum in der Lage war, das Spray richtig anzuwenden. Also das Mundstück fest mit den Lippen zu umschließen und erst mit dem Einatmen einen Spraystoß auszulösen. Der Wirkstoff landete in den Mundwinkeln, in der Raumluft, aber gewiss nicht in den Bronchien. Was tun? Ich schlug dem Arzt ein anderes Präparat vor: einen Pulverinhalator, bei dem der Wirkstoff erst austritt, wenn man tief einatmet. Damit kam sie klar – und konnte ihre Atemnot lindern.

Mein Fall: Juckreiz, Magenschutz und warum weniger manchmal mehr ist

Apothekerin Franziska Scharpf, Sonthofen: Bauchweh, Blähungen, ab und an Durchfall. Seit Monaten litt die ältere Kundin unter Verdauungsbeschwerden. Hinzu kam ein quälender Juckreiz. Der Arzt wusste nicht recht weiter. Konnte es an der Arzneitherapie liegen?So löste ich den Fall: Die Kundin nahm viele Tabletten ein. Um einen Zusammenhang mit den Symptomen zu klären, schlug ich ihr eine Medikationsanalyse vor. Dabei sichten wir alle Arzneien eines Kunden – auch die rezeptfreien – und prüfen zum Beispiel, ob eine Verordnung stimmig ist und die Dosis passt. Die Kundin bekam einen Säureblocker. Aber warum? Sie hatte weder Sodbrennen noch bekam sie Schmerzmittel, die auf den Magen schlagen. Ich erfuhr, dass das Medikament bei einem Klinikaufenthalt angesetzt und danach weiter verordnet worden sei. Säureblocker können aber genau die Beschwerden machen, von denen die Kundin berichtete – Bauchweh also durch Magenschutz! Beim nächsten Arzt-besuch gab sie meinen Vorschlag weiter, das Mittel auszuschleichen und abzusetzen. Tatsächlich, bald wurde beides besser, die Verdauungsbeschwerden und das Jucken. Ich glaube, das Beispiel erklärt, warum mir „Magenschutz“ zu verniedlichend klingt. Säureblocker sind hochwirksame Mittel, die Nebenwirkungenhaben – und nach meiner Beobachtung oft zu lange genommen werden.

Mein Fall: Frühstücksrituale und das Problem mit der Übelkeit

Apothekerin Cornelia Bernhard, Lüchow: Nicht jeder Kunde spricht von sich aus über Probleme mit seinen Arzneimitteln. Das habe ich im Laufe der Jahre beobachtet. Ich stelle daher gern die Frage: „Wie kommen Sie mit Ihren Medikamenten zurecht?“ So kam es auch, dass mir eine ältere Kundin erzählte, sie leide seit einiger Zeit unter Übelkeit. Sie vermute die Ursache in ihren vielen Tabletten.

So löste ich den Fall: Sie nahm eine ganze Reihe von Arzneien – für die Schilddrüse, den Blutdruck, gegen Typ-2-Diabetes. Um eine mögliche Ursache für die Übelkeit einzukreisen, regte ich eine Medikationsanalyse an. Dabei besprechen wir auch, wie die Kunden ihre Mittel einnehmen. Schnell fiel mein Verdacht auf das Diabetes-Mittel Metformin: Die Kundin nahm es morgens nüchtern ein, um danach mit gutem Gefühl frühstücken zu können. So aber kann das Medikament den Verdauungstrakt reizen – und Übelkeit hervorrufen. Es sollte, sagte ich der Kundin, nach dem Essen eingenommen werden. Umso mehr freute ich mich, als sie mir nach einigen
Wochen erzählte, dass die Übelkeit weg sei. Sie nehme die Tablette nun nach dem Frühstück ein. Der Einnahmezeitpunkt ist bei vielen Mitteln wichtig: Er beeinflusst nicht nur die Verträglichkeit, sondern auch die Wirkung.

Mein Fall: Wie Muskelzucken und Wasserhaushalt zusammenhängen

Apotheker Christoph Unglaub, Velburg: Gegen seine dicken Füße habe er vom Kardiologen ein neues, entwässerndes Medikament bekommen, erzählte mir der Kunde. Aber seitdem er das Mittel nehme, habe er „so komische Muskelzuckungen“ und eine pelzige Zunge, auch Durchfall mache ihm zu schaffen – wie soll er da noch entspannt spazieren gehen! Könne das mit dem neuen Medikament zu tun haben?

So löste ich den Fall: In unserer Kartei sah ich, dass der Kunde auch noch einen Blutdruck-
senker bekam, den ACE-Hemmer Ramipril. Das konnte eine Erklärung sein! Beide Mittel zusammen, die entwässernde Tablette und der ACE-
Hemmer, führen dazu, dass der Körper verstärkt Kalium aufnimmt. Zu viel Kalium im Blut kann zu Muskelsymptomen oder Durchfall führen. Gemeinsam mit dem Patienten rief ich beim Hausarzt an, um eine Blutkontrolle vorzuschlagen. Einige Tage später kam der Kunde wieder: Tatsächlich, der Kaliumspiegel war zu hoch. Der Arzt stellte auf ein anderes entwässerndes Mittel um – und der Stuhlgang normalisierte sich bald. Auch die anderen Symptome besserten sich.
Übrigens hatte der Kunde beim Kardiologen seinen Medikationsplan nicht dabei. Mir hat das wieder klargemacht, wie wichtig es ist, immer den aktuellen Plan mitzunehmen, damit Haus- und Fachärzte auf dem gleichen Stand sind.

Mein Fall: Prellungen und die Sache mit der Gerinnung

Apotheker Paul Schmitz, Fürth: Ein Stammkunde hatte sich beim Sport eine Prellung zugezogen. Jetzt brachte er mir vom Orthopäden ein grünes Rezept – eine Verordnung für ein rezeptfreies Mittel, ein Enzympräparat, das die Verletzung lindern sollte. Ich stutzte: Der Kunde erhielt von uns auch einen Gerinnungshemmer, weil er kurz zuvor einen Stent bekommen hatte – und das Enzymmittel wirkt ebenfalls gerinnungshemmend. Eine riskante Kombi!

So löste ich den Fall: Ich ging zum Orthopäden hoch, die Praxis ist über der Apotheke. Auf meinen Vorschlag bekam der Patient eine schmerzstillende Salbe – also eine lokale Behandlung.

Mein Fall: Schwindel, Bluthochdruck und Nasenspray

Apothekerin Claudia Cramer, Herscheid: Der Verdacht auf Schlaganfall hatte sich im Krankenhaus zum Glück nicht bestätigt. Doch noch immer litt der Mann, um die 40 und beruflich sehr engagiert, unter Schwindel. Auch der Blutdruck spielte verrückt – dabei hatte der Kunde vorher nie Probleme damit gehabt. Wir sprachen über seine Beschwerden, und beiläufig sagte er: „Meine Nase ist auch total dicht. Das sind die Pollen.“ Ich fragte ihn, was er gegen die verstopfte Nase nehme: abschwellende Nasentropfen.

So löste ich den Fall: Abschwellende Nasentropfen können den Blutdruck erhöhen. Ich schlug vor, auf ein anti- allergisches Nasenspray umzusteigen. Nach einigen Wochen hatte sich der Blutdruck normalisiert, auch der Schwindel war weg. Ob es allein an den Nasentropfen lag? Ich weiß es nicht. Aber ich mache oft die Erfahrung, dass die Leute Nasentropfen und -sprays unterschätzen. Sie sollten nur für wenige Tage zum Einsatz kommen.