Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck (Hypertensive Retinopathie): Überblick

Die hypertensive Retinopathie ist eine Erkrankung der Netzhaut (Retina) bei chronischem Bluthochdruck oder akut zu hohem Blutdruck. Mehr zu Ursachen, Diagnose, Therapie

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von Dr. med. Claudia Osthoff, aktualisiert am 12.02.2019

Was ist Bluthochdruck?

Bluthochdruck (arterielle Hypertonie) ist eine Kreislaufkrankheit. Fast die Hälfte aller über Fünfzigjährigen ist betroffen. Aber nicht nur: Mehr und mehr haben auch Kinder und Jugendliche mit Bluthochdruck zu tun. Übergewicht spielt dabei eine wichtige Rolle.

Wenn wiederholt Werte ab 140/90 mmHg in der Arztpraxis gemessen werden, liegt ein Bluthochdruck vor. Grenzwerte bei der Selbstmessung: 135/85 mmHg. Diese Limits gelten für Erwachsene (bei Kindern sind sie etwas niedriger). Der Bereich von 130 – 139 systolisch/85 – 89 mmHg diastolisch gilt als hoch normal, wobei die Werte bereits erhöht sind. Normal sind Werte von 120 – 129 mmHg/80 – 84 mmHg.

Als systolischer Blutdruckwert gilt der obere Messwert. Der untere heißt diastolischer Wert. Der systolische Druck zeigt den Moment an, in dem die linke Herzkammer sich zusammenzieht und das Blut in den Körperkreislauf pumpt. Der untere Wert entsteht, wenn die Herzkammern wieder geweitet sind, um sich mit Blut zu füllen.

Auch wenn er lange Zeit keine Beschwerden macht, schädigt Bluthochdruck auf Dauer die Blutgefäße. Es entwickelt sich eine Arteriosklerose. Die Schlagadern versteifen und verengen sich. Dadurch verschlechtert sich die Durchblutung der Organe. Dies ist vor allem problematisch, wenn das Herz, das Gehirn, die Nieren oder auch die Augen betroffen sind. Mehr noch: Die Arteriosklerose hat ungünstige Rückwirkungen auf den Blutdruck, er kann weiter ansteigen und lässt sich womöglich schwerer behandeln. Es entsteht also ein Teufelskreis.

Bluthochdruck und Bluthochdruck ist allerdings nicht dasselbe. Es gibt verschiedene Formen, wie auch die Netzhautveränderungen als Folgeerscheinung unterschiedlich ausgeprägt sein können. Ärzte unterscheiden den primären Bluthochdruck "an sich" (primäre, essenzielle Hypertonie) von sekundären Formen, die auf einer anderen Erkrankung beruhen oder in der Schwangerschaft auftreten (siehe unten, Abschnitt "Komplikationen in der Schwangerschaft").

Die primäre Hypertonie kommt mit Abstand am häufigsten vor. Sekundäre Formen sind seltener, fallen aber eher durch einen schlecht beherrschbaren Bluthochdruck oder akute Blutdrucksteigerungen auf. Ein Beispiel dafür ist die sogenannte renovaskuläre Hypertonie aufgrund einer verengten Nierenschlagader (Nierenarterienstenose) – eine Erkrankung, die auch zu hochdrucktypischen Netzhautschäden führen kann.

Bluthochdruck: Die schleichende Gefahr

Meistens kommen Patienten mit zu hohen Blutdruckwerten zum Augenarzt, ohne zu spüren, dass bereits Veränderungen an der Netzhaut vorhanden sind. Die Betroffenen haben zwar Kenntnis von ihrem Bluthochdruck, aber sie sehen nicht den Zusammenhang mit den Auswirkungen an den Blutgefäßen und den möglichen Folgen. Auch leuchtet es ihnen oft nicht ein, warum der Blutdruck weiterhin behandelt werden muss, wenn er sich doch bereits erfolgreich senken ließ.

Dazu muss man wissen: Im Kreislaufsystem haben sich bei Bluthochdruck wichtige Weichen verstellt. Auch die Arteriosklerose bleibt bestehen oder nimmt eher noch zu. Der Blutdruck muss daher auf jeden Fall dauerhaft kontrolliert und reguliert werden, um den Istzustand zu verbessern und weitere Schäden zu vermeiden.

Das gilt natürlich gerade auch dann, wenn der Bluthochdruck bereits die Netzhaut angegriffen hat. Spätestens jetzt sollte also alles unternommen werden, um ihn zu verbessern. Dadurch bestehen gute Chancen, fortschreitende Netzhautschäden und damit verbundene Beschwerden wie eine Sehverschlechterung zu vermeiden. Eine gute Blutdrucksenkung kann auch Folgeerkrankungen des Bluthochdrucks vorbeugen wie etwa ein Schlaganfall oder eine Herzkranzgefäßerkrankung.

Hoher Blutdruck: Was passiert da am Auge?

Zu hoher Blutdruck greift zum einen die Netzhaut-Gefäße an beiden Augen an. Das betrifft vor allem die kleinen Versorgungsadern namens Arteriolen. Auch die Netzhautvenen, die sauerstoffarmes Blut transportieren, bleiben nicht verschont. Zum anderen können die Gefäße der unter der Netzhaut liegenden Aderhaut in Mitleidenschaft gezogen werden. Die Aderhaut ernährt unter anderem die Sehzellen (Sinneszellen) der Netzhaut. Diese auch Fotorezeptoren genannten Zellen nehmen die Lichtimpulse auf, wandeln sie in Nervenimpulse um und geben die darin verschlüsselten Information an das Gehirn weiter.

Die Netzhautgefäße verändern unter der Einwirkung des hohen Blutdrucks ihre Form. Häufig verengen sie sich – vorübergehend oder dauerhaft. Gefäße können sich auch vermehrt "schlängeln", kleine Aussackungen bilden oder sich verschließen. Die Gefäßschäden führen zu Störungen der Versorgung mit Nährstoffen, zu Ablagerungen und zu Blutungen an der Netzhaut. Schließlich können Nervenfasern in der Netzhaut zugrunde gehen (Nervenfaserinfarkt). Bei schwerem Bluthochdruck und ausgeprägter Netzhautschädigung kann zudem der Sehnerv, in dem sich die Nervenfasern bündeln, anschwellen (Papillenödem).

Symptome der Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck

Dauer, Art und Schweregrad des Hochdrucks beeinflussen die Veränderungen an der Netzhaut und die möglichen Symptome. Dabei spielt auch eine Rolle, ob der Bluthochdruck auf einer anderen Krankheit beruht und in welchem Lebensalter oder in welcher Lebensphase er auftritt (zum Beispiel in der Schwangerschaft).

Akute Netzhautschädigung ... und mehr

Ganz akut kann sich eine Retinopathie bei einer krisenhaften Blutdrucksteigerung (hypertensiver Notfall) entwickeln. Darauf können beispielsweise plötzliche Sehstörungen hinweisen.

Auch sind Schädigungen lebenswichtiger Organe möglich. Ist das Gehirn betroffen, können Beschwerden wie starke Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Benommenheit, Gefühlsstörungen und Lähmungen auftreten. Akute Brustschmerzen, die gegebenenfalls in den Rücken ausstrahlen, und Atemnot sind ebenfalls alarmierende Symptome. Sie treten zum Beispiel bei einem Herzinfarkt auf.

Zu einer Hochdruckkrise kommt es mitunter, wenn ein primärer Bluthochdruck entgleist. Womöglich liegt aber auch eine sekundäre Hypertonie vor. Sie kann zum Beispiel auf einer Nierengefäßverengung (siehe oben) oder einer Nieren- beziehungsweise Nebennierenerkrankung beruhen. Betroffene mit sekundären Bluthochdruckformen sind überwiegend jung.

Komplikationen bei Bluthochdruck in der Schwangerschaft

Mit Bluthochdruck in der Schwangerschaft verbundene Krankheitsbilder heißen Spätgestosen – sie treten ganz überwiegend in der Spätschwangerschaft auf. Zum Beispiel kann eine sogenannte Präeklampsie akute Blutdrucksteigerungen auslösen. Kennzeichnend sind zudem Eiweißverluste über die Nieren. Parallel lagert sich Flüssigkeit ein mit eher untypischen Schwellungen im Gesicht und an den Armen, und die Harnmenge nimmt ab. Um möglichen Risiken bei Mutter und Kind rechtzeitig zu begegnen, müssen beide sorgfältig – eventuell in der Klinik – überwacht werden.

Schwerere Ausprägungen der Präeklampsie führen zu plötzlicher Gewichtszunahme durch stark vermehrte Wassereinlagerung – mehr als ein Kilogramm pro Woche. Dazu kommen auch hier Symptome wie Unruhe, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Sehstörungen. Den Übergang in die lebensbedrohliche Verlaufsform (Eklampsie) signalisieren Krampfanfälle, und es drohen ausgeprägte Netzhautschäden mit Sehverlust. Außerdem sind Nierenversagen, Gefäßverschlüsse (Thrombosen) und Funktionsstörungen der Plazenta möglich. Diese schwerwiegende Entwicklung betrifft zum Glück nur wenige Schwangerschaften.

Chronische Netzhautschädigung

Häufig ist noch längere Zeit ein gutes Sehvermögen vorhanden. Dauerhaft unbehandelte, ausgeprägte oder fortschreitende Formen der hypertensiven Retinopathie führen jedoch zu Sehstörungen oder zunehmender Sehschwäche.

Die gute Nachricht: Dank der heutigen Diagnose- und Therapiestandards sind schwerwiegende Entwicklungen, insbesondere Erblindung, selten geworden.

Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Die Diagnose ist schnell gestellt

Was der Augenarzt sieht

Die Untersuchung der Netzhaut ist bei Bluthochdruck deswegen bedeutungsvoll, weil die Gefäße und ihre Veränderungen hier direkt, sozusagen "live", beobachtet und untersucht werden können. Der Augenarzt erkennt die Netzhauterkrankung bei der Untersuchung des Augenhintergrunds (Funduskopie, Ophthalmoskopie). Dabei schaut er mit einer Lichtquelle und Lupe durch die medikamentös erweiterte Pupille des Patienten.

Erste Veränderungen sind Verengungen der Blutgefäße – der Arterien beziehungsweise Arteriolen. Dies kann bedeuten, dass sich ein Bluthochdruck entwickelt oder schon länger besteht. Eine Blutdruckmessung gibt Auskunft über den momentanen Stand. Erhöhte Werte kontrolliert der betreuende Hausarzt oder Internist genauer (siehe Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Diagnose" in diesem Ratgeber).

Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Therapie nach "Blutdruck-Maß"

Die Behandlung richtet sich nach der Diagnose. Zuständig ist hier der Hausarzt, Internist oder Kardiologe. Maßnahmen, die den Blutdruck senken, können teilweise auch die Veränderungen an der Netzhaut günstig beeinflussen. Eine chronische Hypertonie ohne spezielle Grunderkrankung – und das trifft auf die meisten Fälle zu – ist oft durch einen veränderten Lebensstil beeinflussbar. Bei leichtem Bluthochdruck und / oder nur geringfügig ausgeprägter Retinopathie ist dieser Weg eine gute Option.

Dabei geht es darum, Übergewicht zu reduzieren, eine gesunde, salz- und fettarme Ernährung einzuhalten und sich regelmäßig zu bewegen. Auch gilt es, übermäßigen Stress abzubauen und nicht zu rauchen. Letzteres ist neben der Blutdrucksenkung einer der wichtigsten Schritte, um einer Arteriosklerose vorzubeugen oder sie aufzuhalten.

Allerdings sind häufig blutdrucksenkende Medikamente nötig, um eine Hypertonie ausreichend zu behandeln, in der Regel als Medikamentenkombination. Ein gesunder Lebensstil unterstützt die Arzneimitteltherapie und sollte immer angestrebt werden.

Krisenhafter Blutdruckanstieg

Nehmen Sie Kontakt mit Ihrem Arzt auf, wenn Sie deutlich erhöhte Blutdruckwerte messen, auch wenn Sie sich nicht unbedingt unwohl fühlen. Zum Notfall wird ein krisenhafter Druckanstieg, wenn er erheblich ist und Symptome dazukommen, die auf  Organschädigungen hinweisen, also etwa Sehstörungen, Benommenheit, Brustschmerzen oder Atemnot (siehe oben). Es gilt, umgehend den Notarzt zu rufen; eine Notfalltherapie und Weiterbehandlung, eventuell auch intensivmedizinische Versorgung, in der Klinik ist zwingend notwendig.

Die Höhe des Blutdrucks allein ist hier jedoch nicht ausschlaggebend. So lassen sich Blutdruckanstiege, die nicht mit schwerwiegenden Symptomen verbunden ist, bis zu einer bestimmten Grenze oft ambulant beherrschen. Auch wenn sehr hohe Blutdruckwerte prinzipiell kritisch sind, wird der Arzt stets individuell anhand des Gesundheitszustandes des Patienten über die weitere Behandlung entscheiden. Verständigen Sie den Arzt auf jeden Fall auch, wenn Sie bei den Selbstmessungen feststellen, dass der Blutdruck häufiger stark schwankt.

Weitere Informationen im Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Therapie".

Schwangerschaft

Ein deutlich erhöhter Blutdruck wird behutsam gesenkt. Dies erfolgt am besten in einer geeigneten Klinik, wo die notwendigen technischen und personellen Überwachungsmöglichkeiten verfügbar sind. Wichtig ist zudem, dass die betroffene Schwangere körperlich und seelisch mehr zur Ruhe kommt. Bei einer Blutdruckkrise muss die Behandlung unverzüglich in der Klinik erfolgen (Notfall). Liegt nur eine leichte Schwangerschaftsypertonie ohne weitere Risiken vor, kann die Frau, regelmäßige ärztliche Kontrollen vorausgesetzt, auch ambulant betreut werden. Bei der Entscheidung über den geeigneten Zeitpunkt der Entbindung wird das Schwangerschaftsalter, das heißt die Reife des Ungeborenen, herangezogen, ebenso der Gesundheitszustand von Mutter und Kind. Bei milder Präeklampsie zum Beispiel wird die Geburt im Allgemeinen ab der 37. Schwangerschaftswoche eingeleitet. Bei schweren Hochdruckformen und Präeklampsie/Eklampsie ist eine noch frühere, gegebenenfalls sofortige Entbindung (mehr zu Schwangerschaft und Entbindung auf unserem Partnerportal www.baby-und-familie.de) notwendig.

Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Prognose

Wird die Hypertonie als Ursache der Netzhauterkrankung frühzeitig erkannt und erfolgreich behandelt, können sich Veränderungen wie Blutungen und Ablagerungen an der Netzhaut wieder zurückbilden. Ohne Behandlung oder bei Entwicklung chronischer Gefäßschäden sind fortschreitende Netzhautveränderungen und auch Sehstörungen zu erwarten.

Wichtig: Eine hypertensive Retinopathie weist darauf hin, dass der zugrunde liegende Bluthochdruck auch andere empfindlich reagierende Organe vermehrt gefährden kann. Umso mehr kommt es darauf an, ihn fortan konsequent zu senken und gesünder zu leben.

Bluthochdruck und Folgekrankheiten: Gesundheits-Check und Früherkennung

Menschen mit Bluthochdruck, Nierenerkrankungen oder Diabetes mellitus (Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, mehr dazu auf unserem Partnerportal www.diabetes-ratgeber.net) sollten den Blutdruck sowie Herz und Nieren regelmäßig kontrollieren lassen. Zusätzlich empfehlenswert: die Selbstmessung des Blutdrucks. Außerdem werden in bestimmten zeitlichen Abständen augenärztliche Untersuchungen angeraten. Das gilt ganz besonders für Menschen mit Bluthochdruck, die auch einen Diabetes mellitus haben. Bei der Zuckerkrankheit ist das Sehvermögen durch die hier möglichen Netzhautschäden (diabetische Retinopathie) gefährdet. Die schädlichen Einflüsse des Bluthochdruckes und des Diabetes mellitus können sich summieren.

Auch gesunde Menschen sollten von Zeit zu Zeit eine Untersuchung beim Augenarzt einplanen. So kann nicht zuletzt die Entwicklung eines grünen Stares (Glaukom) rechtzeitig erkannt und mit einer geeigneten Therapie aufgehalten werden. Solange keine (Augen-) Erkrankung vorliegt, ist diese Kontrolle derzeit jedoch leider nur auf eigene Kosten möglich (sogenannte IGeL- oder individuelle Gesundheitsleistung).

Schon für 35-Jährige und darüber bezahlen Krankenkassen alle zwei Jahre zumindest aber einen kleinen Herz-Kreislauf-Check. Frauen, die in der Schwangerschaft (nach der 20. Woche) einen Bluthochdruck oder eine Präeklampsie hatten, sollten wegen des erhöhten Risikos für einen späteren Bluthochdruck und damit verbundene Folgeerkrankungen nach der Entbindung regelmäßig Herz und Kreislauf kontrollieren lassen. Insbesondere gilt das bei Vorerkrankungen wie zum Beispiel Diabetes mellitus oder Übergewicht. Vor einer geplanten neuen Schwangerschaft sollten sie sich rechtzeitig von ihrem Frauenarzt und Hausarzt beraten lassen.

Dieser Artikel enthält nur allgemeine Informationen und darf nicht zur Selbstdiagnose oder -behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

Die Netzhaut vermittelt das Sehen

Die Netzhaut (Retina) liegt im hinteren Augenabschnitt. Sie nimmt über spezialisierte Sinneszellen, die sogenannten Fotorezeptoren, Licht- und Farbreize auf, wandelt sie in Nervenimpulse um und leitet diese über Nervenfasern, die im Sehnerven gebündelt werden, zum Gehirn. Somit ist sie von grundlegender Bedeutung für das Sehvermögen.

Empfindliche Blutgefäße der Netzhaut

Die inneren Schichten der Netzhaut werden von der relativ dünnen Zentralarterie (eine Arteriole) versorgt. Sie verzweigt sich in zahlreiche, noch feinere Gefäßäste und feinste Kapillaren. Das Hauptgefäß hat keine Verbindungen zu anderen Versorgungsarterien. Daher kann beispielsweise ein Verschluss nicht kompensiert werden und schlagartig zur Erblindung des betroffenen Auges führen.

Zusätzlich versorgen Gefäße der darunter liegenden Aderhaut (Choroidea) die Netzhaut. Insgesamt besteht so eine gute Durchblutung und Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff, die eine normale Funktion der Netzhaut sicherstellt. Das sauerstoffarme Venenblut, das über die Zentralvene abfließt, nimmt die Stoffwechselprodukte auf.

Bluthochdruck greift die (Netzhaut-)Gefäße an

Bei einer hypertensiven Retinopathie kommt es zu Veränderungen und Schädigungen der Netzhautgefäße und damit auch zu Versorgungsstörungen und Schädigungen der Netzhaut (siehe Abschnitt weiter unten: "Was passiert an der Netzhaut?"). Art und Ausmaß hängen von der Dauer und vom Schweregrad des Hochdrucks ab. Außerdem spielt eine Rolle, ob der Bluthochdruck auf einer anderen Krankheit beruht und in welchem Lebensalter er auftritt.

  • Erste Veränderungen, die der Augenarzt bei der Untersuchung des Augenhintergrundes erkennen kann, sind Verengungen der Netzhautarterien. Dies kann bedeuten, dass ein Bluthochdruck sich entwickelt oder schon länger besteht. Chronisch erhöhter Blutdruck fördert maßgeblich die Gefäßerkrankung Arteriosklerose (Verkalkung der Arterien). An der Netzhaut kann es zu einer ähnlichen Entwicklung kommen, die zudem bei der Untersuchung des Augenhintergrunds erkennbar ist (siehe weiter unten und im Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Diagnose").
  • Eine plötzliche, starke Blutdrucksteigerung kann zu einer akuten Retinopathie führen. Das ist zum Beispiel als Entgleisung eines chronischen Hochdrucks bei primärer, essenzieller Hypertonie. Häufiger noch ist die Netzhauterkrankung einem sekundären Hochdruck geschuldet, zum Beispiel aufgrund von Erkrankungen der Niere (renale Hypertonie) oder der Nierengefäße (Gefäßverengung oder -verschluss: Nierenarterienstenose), wobei reine sekundäre Hochdruckformen hier eher selten sind. Das liegt daran, dass es auch bei Arteriosklerose mit primärem Bluthochdruck zu Gefäßverschlüssen kommen kann.

    Hormonelle Krankheiten wie das Phäochromozytom oder Erkrankungen in der (Spät-) Schwangerschaft wie Präeklampsie und Eklampsie gehören ebenfalls zu den Ursachen eines sekundären Bluthochdrucks. Beide können mit starken Blutdruckanstiegen einhergehen. Die Präeklampsie wird von Medizinern als die klinisch bedeutsamste Schwangerschaftserkrankung bezeichnet, bei der es zu Bluthochdruck und weiteren Komplikationen kommen kann (siehe auch Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Überblick"). Aufgrund verschiedener Mechanismen treten Gefäßverengungen, Blutdruckanstiege und bei schwerem Verlauf Gerinnungsstörungen, Krämpfe sowie hypertensive Netzhautveränderungen (eklamptische Retinopathie) auf.

    Akute Steigerungen sowie schwer beherrschbare, anhaltend hohe Blutdruckwerte bei Hypertonie mit Retinopathie, weiteren Organschäden und dadurch möglichen Symptomen werden in Fachpublikationen als maligne, sozusagen bösartige Form des Bluthochdrucks bezeichnet. Ein messbares Kriterium ist der erheblich erhöhte diastolische Druck (meist über 120 mmHg).

Bluthochdruck plus Diabetes: Besonders riskant

Außer Bluthochdruck begünstigen auch Diabetes (Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2), Fettstoffwechselstörungen und Rauchen die Arteriosklerose. Sie alle sind somit maßgebliche Risikofaktoren für die Schlagadern – von den größeren Gefäßen im Körper bis zu den kleinen Arteriolen, etwa in der Netzhaut.

Häufig kommen die genannten Risikofaktoren sogar kombiniert vor – für die Gefäße umso problematischer. Neben Bluthochdruck setzt gerade auch Diabetes den Netzhautgefäßen zu.

Wie reagieren die Gefäße der Netzhaut auf den Bluthochdruck?

In Organen wie Gehirn und Netzhaut können die kleinen Gefäße (Arteriolen) eine ausreichende Durchblutung unabhängig von allgemeinen Druckschwankungen im Kreislauf gewährleisten, indem sie sich bei Bedarf verengen oder erweitern.

Bei akut oder längere Zeit stark überhöhtem Blutdruck kann diese Selbstregulation jedoch verloren gehen. Die kleinsten Arteriolen weiten sich dann passiv, der verstärkte Blutfluss führt zu Wandschäden, und es kommt zu Gefäßverschlüssen. Flüssigkeit tritt ins umgebende Netzhautgewebe aus. Die feinsten Haargefäße, die Kapillaren werden nicht mehr durchblutet, Netzhautbereiche dadurch nicht mehr versorgt.

Aderhautgefäße (siehe oben, "Bluthochdruck greift die (Netzhaut-)Gefäße an") haben keine solche Selbstregulation.

  • Auf einen akut erhöhten Blutdruck reagieren sie mit einer ausgeprägten Verengung. Die Gefäßinnenwand erleidet auch in diesem Fall feinste Verletzungen, und es treten Gefäßverschlüsse (Mikroinfarkte) auf. Die Kapillaren werden durchlässig. Es kommt zu Schwellungen (Ödemen), Blutungen und Durchblutungsstörungen, die die darüberliegende Netzhaut schädigen können. Der Augenarzt sieht an der Netzhaut Blutungen, Veränderungen der Arteriolen, alte Blutungsreste ("harte Exsudate") und sogenannte Nervenfaserinfarkte, die als "Cotton-wool-Herde" bezeichnet werden (siehe Bild oben). Bis diese sich wieder zurückbilden, können einige Wochen vergehen.

Ziel ist natürlich, den Blutdruck zu senken. Nach sechs bis zehn Wochen müssen die Nervenfaserinfarkte bei erfolgreicher Therapie verschwunden sein.

  • Bei chronischem Bluthochdruck verengen sich die Netzhautgefäße. Meistens entwickeln sich mit der Zeit arteriosklerotische Gefäßschäden. Darüber hinaus kann es bei Fortschreiten zu Schädigungen der Netzhaut kommen, etwa Blutungen, die lange in der Netzhaut sichtbar bleiben.

Ohne Therapie schreiten die Netzhautschäden fort – bis hin zu Verschlüssen größerer Gefäße, eventuell auch der Zentralarterie oder -vene sowie Schwellungen (Ödem) der Makula (der Stelle des schärfsten Sehens) oder des Sehnervs. Dann treten allerdings erhebliche Sehstörungen oder gar ein Sehverlust auf.

Anhand des klinischen Bildes am Augenhintergrund kann der Augenarzt nicht unterscheiden, welche Verlaufsform des Bluthochdrucks für die Schäden verantwortlich ist. Er sieht die Summe der Veränderungen über die Jahre hinweg. Zudem können Gefäßverengungen und arteriosklerotische Zeichen an der Netzhaut auch bei älteren Menschen auftreten, die keinen Bluthochdruck haben – als Folge der normalen Alterung des Gewebes, insbesondere der Gefäße.

Chronischer Bluthochdruck: Lange Zeit symptomlos

Bei chronischem (essenziellem) Bluthochdruck machen die damit verbundenen Netzhautveränderungen lange Zeit keine Symptome. Auch andere mögliche Organschäden der Hypertonie bleiben meistens jahrelang unbemerkt. Die Blutdruckerhöhung lässt sich mittels Blutdruckmessungen erkennen, eventuell auch durch die Untersuchung des Augenhintergrundes. Beides sind keine aufwendigen Maßnahmen und nicht belastend

Bleibt der Blutdruck weiter unentdeckt, schreiten die Gefäß- und Gewebeveränderungen fort. Es entsteht schließlich eine hypertensive Retinopathie. Chronische Schäden der Nervenfaserschicht oder am Sehnerv können sich nun durch zunehmende Sehschwäche offenbaren.

Akutes Risiko durch Blutdruckspitzen

Der Blutdruck kann auf hohem Niveau schwanken, manchmal kommt es zu Blutdruckspitzen. Bei einem akuten, sehr starken Blutdruckanstieg sind unter Umständen neben Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit weitere alarmierende Anzeichen wie Brustschmerzen und verschiedene Sehstörungen möglich. Dies bedeutet, dass zentrale Organe wie das Gehirn, das Herz oder die Netzhaut vermutlich Schaden genommen haben und somit ein Notfall vorliegt (Blutdruckkrise, hypertensiver Notfall; siehe auch Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Überblick"). Ein Makulaödem beispielsweise lässt Objekte in der Gesichtsfeldmitte verzerrt erscheinen. Die Makula ist die Stelle des schärfsten Sehens in der Mitte der Netzhaut.

Manchmal wird ein verengtes arteriosklerotisches Zentralgefäß an der Netzhaut durch eine minimale Verletzung der Gefäßinnenwand oder ein Blutgerinnsel blockiert. Dies führt zu einer einseitigen Erblindung.

Bluthochdruck ist außerdem die Ursache für den Verschluss von Netzhautvenen, zum Beispiel der Zentralvene oder kleinerer Venen. Eine venöse "Thrombose" kann sich langsam entwickeln, anfänglich mit der Wahrnehmung eines "grauen Schleiers", bis hin zur Ausprägung eines kompletten Sehverlustes auf dem betroffenen Auge.

Der Augenarzt stellt Netzhautveränderungen mithilfe der Untersuchung des Augenhintergrundes fest. Der hintere Augenabschnitt, der die Rückfläche des Augapfels auskleidet, wird auch Fundus genannt. Die entsprechende Untersuchung wird als Funduskopie oder Ophthalmoskopie bezeichnet. Der Augenarzt benutzt zur Untersuchung ein Ophthalmoskop.

So läuft die Untersuchung des Augenhintergrunds ab

Sofern nichts dagegen spricht, tropft der Arzt dem Patienten vorher Tropfen in den Bindehautsack, die die Pupillen erweitern. Wenn die Pupillen sich dann nach kurzer Zeit geweitet haben, lassen sich auch die Randbereiche der Netzhaut beurteilen. Der Betroffene ist danach für einige Stunden fahruntüchtig. Dies wird ihm vor der Vereinbarung des Untersuchungstermins mitgeteilt, damit er sich darauf einstellen kann, nicht mit dem Auto zu fahren.

Die Untersuchung wird mit einer handgehaltenen Lichtquelle oder an der "Spaltlampe" (Untersuchungsmikroskop) mit speziellen Lupen durchgeführt. Dabei stützt der Patient das Kinn auf die dafür angebrachte Stützvorrichtung. Der Arzt überprüft beide Augen nacheinander. Das zu untersuchende Auge wird mit einem schmalen Lichtbündel aus der "Spaltlampe" beleuchtet und durch das Mikroskop sowie ein Lupenglas betrachtet.

Die Vergrößerung lässt die wichtigen Details der Netzhaut plastisch (dreidimensional) erkennen: vor allem die dort verlaufenden Blutgefäße, die Austrittsstelle des Sehnervs (Papille), den gelben Fleck (Makula, die Stelle des schärfsten Sehens in der Mitte), die durchschimmernde Aderhaut.

Zur besseren Verlaufskontrolle kann der Netzhautbefund fotografiert werden. Gemäß der ermittelten Untersuchungsergebnisse bestimmt der Augenarzt das individuelle Erkrankungsstadium. Es werden vier Stadien der Netzhautveränderungen bei Bluthochdruck ("Fundus hypertonicus 1 bis 4") angegeben. Im Laufe der Zeit sind verschiedene Einteilungen veröffentlicht worden.

Vier Stadien der Netzhautveränderungen bei Bluthochdruck

Die nachfolgende Einteilung folgt der sogenannten modifizierten "Scheie-Klassifikation". Sie greift die Hauptaspekte der bei Bluthochdruck möglichen Netzhautveränderungen auf.

  • Grad 1: Leicht verengte Gefäße (Arterien beziehungsweise Arteriolen; Arteriosklerose)
  • Grad 2: Deutliche Engstellung oder Eng- und Weitstellung (Kaliberschwankungen) der Gefäße (Arteriosklerose)
  • Grad 3: Grad 2 plus Flüssigkeitsansammlungen (Ödeme) in der Netzhaut, besonders um die Austrittsstelle des Sehnervs (Papille) herum, flaumartige Degenerationsherde (Cotton-wool-Herde, kleinste Nervenfaserinfarkte) und streifenförmige Blutungen in der Netzhaut
  • Grad 4: Grad 3 plus Schwellung des Sehnervs an der Austrittsstelle (Papillenödem)

Unterschiedliche Reflexphänomene (Reflexstreifen) der Gefäße weisen auf einen arteriosklerotischen Umbau der Netzhaut-Arteriolen hin. Dies führte zu Bezeichnungen wie "Kupferdrahtarterien" oder "Silberdrahtarterien". Die Reflexstreifen entstehen optisch durch bestimmte Veränderungen der Gefäßwand, etwa Verdickung oder Verdichtung. Ferner können "Kreuzungszeichen" von Arterien und Venen sowie Netzhautablagerungen erkennbar sein. Bei fortgeschrittenem Bluthochdruck oder einem schwerwiegenden krisenhaften Blutdruckanstieg treten häufig Krankheitszeichen hinzu, wie oben bei Grad 3 und 4 beschrieben.

Je nach Beschwerden des Patienten und augenärztlichem Befund können sich weitere Augenuntersuchungen als notwendig erweisen, zum Beispiel eine Sehschärfen- (Visus-)Prüfung, eine Gesichtsfelduntersuchung, eine Augeninnendruckmessung und Bestimmung der Hornhautdicke, eine Ermittlung der Netzhautdicke, eine Vermessung des Sehnervs an der Austrittsstelle (Sehnervenkopf) und schließlich auch eine Gefäßuntersuchung der Netzhaut (Fluoresceinangiographie).

Da eine hypertensive Retinopathie häufig lange symptomlos bleibt, empfehlen Augenärzte diesbezüglich gefährdeten Personen, zum Beispiel Menschen mit Bluthochdruck oder Erkrankungen der Nieren, von Zeit zu Zeit die Augen untersuchen zu lassen. Mögliche Netzhautveränderungen, etwa Gefäßverengungen, lassen sich so rechtzeitig erkennen. Sie können erste Hinweise auf den Bluthochdruck sein. Auch Patienten mit Diabetes sollten wegen des erhöhten Risikos für die Augen regelmäßig zum Augenarzt gehen.

Dem Bluthochdruck auf der Spur

Wurde erstmals im Zusammenhang mit einer Blutdruckkrise eine akute hypertensive Retinopathie festgestellt, so gilt es nach der Erstbehandlung die genaue Ursache zu finden. Die notwendigen Schritte leitet dann ein Internist, ein Facharzt für innere Medizin, ein. Er wird unter anderem ein Elektrokardiogramm (EKG) aufzeichnen, eine Langzeit-Blutdruckmessung (24 Stunden, auch ambulante Blutdruckmessung oder kurz ABDM genannt) durchführen, das Blut und den Urin untersuchen, und weitere notwendige Untersuchungen an der klinischen Verdachtsdiagnose ausrichten.

Was wann diagnostisch infrage kommt, ist ausführlich im Ratgeber "Bluthochdruck" auf diesem Gesundheitsportal beschrieben.

Bei einem erhöhten Blutdruck ohne andere Krankheitsursachen (essenzielle Hypertonie) gibt es folgende therapeutische Maßnahmen: die Umstellung des Lebensstils, die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten sowie gegebenenfalls eine spezielle Katheter-Behandlung (siehe unten).

Was sind die derzeitigen Blutdruck-Zielwerte?

Hat ein Patient kein erhöhtes Risiko für eine Herz-Kreislaufkrankheit und ist bis 65 Jahre alt, sollte sein Blutdruck nach derzeitigen Empfehlungen (siehe Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Fachliteratur") auf Werte unter 140/90 mmHg gesenkt werden (Messung in der Arztpraxis). Entsprechende Zielwerte bei Selbstmessungen: unter 135/85 mmHg. Neue europäische Richtwerte setzen die Grenzen etwas tiefer an, bei unter 130/80 mmHg.

Patienten mit maßgeblichem Herz-Kreislauf-Risiko, zum Beispiel mit einem deutlich erhöhten Risiko für einen Herzinfarkt, sollten ihren Blutdruck nach bisherigem Stand im Allgmeinen möglichst auf Werte unter 130 mmHg systolisch (oder niedriger, aber nicht unter 120 mmHg) senken. Der diastolische Blutdruck sollte hier Werte unter 80 mmHg erreichen, aber 70 mmHg nicht unterschreiten. Bei älteren Patienten oder solchen mit Diabetes mellitus oder einer Nierenkrankheit wird der Arzt die Zielwerte entsprechend anpassen.

So leben Sie gesünder

Die Änderung der Lebensgewohnheiten steht auf jeden Fall an erster Stelle. Meist tut man sich so auch leichter, falls der Bluthochdruck zusätzlich mit Medikamenten behandelt werden muss.

  • Auf eine gesunde, salz- und fettarme Ernährung mit wenig Fleisch / Fleischprodukten und mehr Fisch (Meeresfisch) achten
  • Viel Obst und Gemüse essen
  • Wenig Alkohol trinken
  • Sich regelmäßig bewegen: Die allgemeine Empfehlung lautet fünfmal 30 Minuten pro Woche (lassen Sie sich Sie dazu von Ihrem Arzt beraten)

Ein gesunder Lebensstil hilft auch, der Arteriosklerose vorzubeugen oder dagegen zu halten.

Wann Medikamente bei Bluthochdruck? Was hilft noch?

Eine hypertensive Retinopathie ist ein Zeichen dafür, dass der Bluthochdruck längere Zeit besteht und an der Netzhaut Spuren hinterlassen hat. Daher ist die konsequente Blutdrucksenkung unerlässlich. Häufig sind dazu Medikamente nötig. Möglicherweise stellt der Arzt eine schon eingeleitete medikamentöse Therapie um oder intensiviert sie, weil die Blutdruckwerte noch zu hoch sind.

Standardmäßig heute eingesetzte, den Blutdruck senkende Medikamente sind Diuretika (entwässernde Mittel), ACE-Hemmer, Angiotensin-1-Rezeptor-Antagonisten (kürzer: AT-1-Antagonisten), Kalzium-Antagonisten und Beta-Blocker. Der Arzt entscheidet, welches Präparat (Start mit einer Kombination aus zwei Arzneistoffen) sich für den Patienten am besten eignet.

Spricht ein Bluthochdruck auch auf eine höchstmöglich dosierte Kombination von drei Arzneistoffen nicht an, ist von einer therapieresistenten Hypertonie auszugehen. Diese sollte ein Bluthochdruck- oder Nierenspezialist genauer abklären. Gegebenenfalls kann die Medikamentenbehandlung noch weiter intensiviert und dabei auf Reservemedikamente zurückgegriffen werden. Schließlich besteht teilweise die Möglichkeit, ein invasives Verfahren wie die sogenannte renale Denervation oder eine Baroreflexstimulation vorzunehmen. Beide Maßnahmen sind jedoch noch nicht abschließend bewertet und derzeit nur bei wenigen ausgewählten Patienten in speziell erfahrenen Zentren möglich. Unerlässlich, dass der Arzt zuvor eine gezielt behandelbare Grunderkrankung ausgeschlossen hat. Dann sollte sich nämlich auch der erhöhte Blutdruck, in diesem Fall eine sekundäre Hypertonie, regulieren lassen.

Was tun bei sekundärem Bluthochdruck?

Hier kommen neben Medikamenten teilweise auch operative Eingriffe oder eine Operation als Behandlung infrage. Ein verengtes Nierengefäß zum Beispiel kann durch einen Kathetereingriff aufgedehnt werden. Dabei wird das Gefäß mit einem Ballonkatheter erweitert; gegebenenfalls wird zusätzlich eine Gefäßstütze (Stent) eingelegt. Andere Betroffene mit Nierenhochdruck werden medikamentös behandelt. Diese Option gibt es auch für einige Hochdruckformen, die von Veränderungen der Nebennieren ausgehen.

Hochdruckkrise: Notfallbehandlung

Patienten mit starker Blutdruckerhöhung und kritischen Symptomen werden in der Regel in der Klinik behandelt. Die weiteren Therapiemaßnahmen richten sich nach der Ursache. (siehe auch Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Überblick" und Kapitel "Ursachen").

Therapie bei Bluthochdruck in der Schwangerschaft

Bei schon vor der Schwangerschaft bestehendem Bluthochdruck wird die Behandlung in der Schwangerschaft auf ein geeignetes Medikament umgestellt. Das Medikament alpha-Methyldopa ist die erste Wahl, in zweiter Linie kann auch ein bestimmter Betarezeptorenblocker (Metoprolol) eingesetzt werden. Die Schwangere wird sorgfältig vom betreuenden Frauenarzt kontrolliert.

Bei Schwangerschaftshochdruck – er tritt in der Regel nach der 20. Schwangerschaftswoche auf – ist die Aufnahme in einer Klinik nötig, wenn der Blutdruck zu hohe Werte erreicht (ab 150/100 mmHg) oder wenn andere Komplikationen, etwa eine Präeklampsie, auftreten. Die Einstellung auf ein blutdrucksenkendes Medikament lässt sich in der Klinik besser kontrollieren. Gleichzeitig wird der Schwangerschaftsverlauf engmaschig überwacht. Ist der Bluthochdruck aber nur leicht ausgeprägt und der Gesundheitszustand der Patientin stabil, kann sie auch ambulant betreut werden, wenn dies lückenlos gewährleistet ist. Auch wie viel Bewegung erlaubt ist – maßvolle Aktivität oder eher körperliche Schonung – hängt vom Gesundheitszustand der Patientin ab. Ebenfalls empfehlenswert: Ausschaltung von Stressfaktoren (eventuell Arbeitsunfähigkeit oder individuelles "Arbeitsverbot") sowie eine gesunde, ausgewogene, nicht salzarme Ernährung. Im Allgemeinen wird eine vorzeitige Entbindung angestrebt (mehr dazu ebenfalls im Kapitel "Überblick" und im Ratgeber "Bluthochdruck", siehe nachfolgend).

Professor Dr. med. Carl-Ludwig Schönfeld ist Facharzt für Augenheilkunde. Er habilitierte sich an der Augenklinik der Universität München, wo er viele Jahre als Oberarzt tätig war. Im Rahmen seiner Lehrtätigkeit führte er zahlreiche Fortbildungskurse im In- und Ausland durch, insbesondere an osteuropäischen Hochschulen, in Afrika und in Asien.

Seit 2007 ist er Partner von Professor Dr. med. Christos Haritoglou und Professor Dr. med. Thomas Klink in der operativen Gemeinschaftspraxis an der Augenklinik Herzog Carl Theodor in München. Professor Schönfeld widmet sich schwerpunktmäßig der Behandlung von Netzhauterkrankungen, denen auch sein wissenschaftliches Interesse gilt, und der Glaskörperchirurgie. Außerdem lehrt der Experte an der Ludwig-Maximilians-Universität in München, wirkt als Prüfer bei Ärztlichen Staatsexamina im Fach Augenheilkunde und bei Prüfungen zum europäischen Augenarzt (F.E.B.O.).

 

Professor Dr. med. Wolfram Delius ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Er habilitierte sich an der medizinischen Universitätsklinik Uppsala, Schweden, und hatte anschließend eine außerordentliche Professur für Medizin an der Technischen Universität München inne. Der Herzspezialist war lange Zeit als Chefarzt tätig, zuletzt zwei Jahrzehnte an der Abteilung Kardiologie/Pneumologie am Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen (Akademisches Lehrkrankenhaus). Inzwischen führt er eine eigene Praxis.
Professor Delius wirkt seit Jahren aktiv bei Fortbildungsveranstaltungen der Bayerischen Ärztekammer mit und wurde mit der Ernst von Bergmann Plakette der Bundesärztekammer ausgezeichnet.

Fachliteratur zu diesem Ratgeber:

S. Wolf: Hypertensive Retinopathie, in: A. M. Joussen: Retinale Gefäßerkrankungen, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2012

The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 7. Auflage, Philadelphia, Wolters Kluwer, 2017

Grehn F: Augenheilkunde, 31. Auflage, Berlin Heidelberg, Springer-Verlag, 2012

Link, A., Walenta, K., Böhm, M.: Der Hypertensive Notfall, Der Internist, Vol. 46, Nr. 5 (Mai 2005), Seite 557-564

Kean Theng Oh et al.: Ophthalmic manifestations of hypertension: Online: https://emedicine.medscape.com/article/1201779-overview. Updated: Sept 20, 2018
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Gerold Herold und Mitarbeiter: Innere Medizin 2019

Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention. Online: http://www.hochdruckliga.de  (Abgerufen am 12.02.2019)

Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga e. V. DHL®, Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention (DGHPr):

Deutsche Hochdrucklga hält an moderaten Zielwerten fest. Online:
https://www.hochdruckliga.de/pressemeldung/items/deutsche-hochdruckliga-haelt-an-moderaten-zielwerten-fest.html (Abgerufen am 12.02.2019)

Pressemitteilung Deutsche Hochdruckliga, 11.6.2018: Neue Europäische Leitlinien für Bluthochdruck: Was ändert sich? Online: https://www.hochdruckliga.de/pressemeldung/items/neue-europaeischen-leitlinien-fuer-bluthochdruck-was-aendert-sich.html (Abgerufen am 12.02.2019)

Pressemitteilung Deutsche Hochdruckliga, 26.8.2018: neue Europäische Blutdruck-Leitlinie: 140/90 mmHg bleibt rote Linie. Online: https://www.hochdruckliga.de/pressemeldung/items/bluthochdruck-140-90-bleibt-rote-linie.html (Abgerufen am 12.02.2019)

Leitlinien der Europäischen Hypertoniegesellschaft (European Society of Cardiology): 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021-3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339. Online: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial-Hypertension-Management-of (Abgerufen am 12.02.2019)

S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. Stand: 12/2013, verlängert bis 30.11.2017, derzeit in Überprüfung. AWMF-Register Nr. 015/018. Online: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-018l_S1_Diagnostik_Therapie_hypertensiver_Schwangerschaftserkrankungen_2014-verlaengert.pdf (Abgerufen am 12.02.2019)

Frauenärzte im Netz, herausgegeben vom Berufsverband der Frauenärzte e.V., in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V.:
https://www.frauenaerzte-im-netz.de/erkrankungen/schwangerschaftshochdruck-praeeklampsie/
(Abgerufen am 12.02.2019)

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