Familiäre Hypercholesterinämie

Hinter einem deutlich erhöhten Cholesterinspiegel steckt manchmal eine erblich bedingte Fettstoffwechselstörung. Schon in jungen Jahren kann sie zu Herzinfarkt und Schlaganfall führen. Mehr zu Ursachen, Symptomen und Therapie

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aktualisiert am 28.01.2020

Familiäre Hypercholesterinämie - kurz erklärt

Die familiäre Hypercholesterinämie ist eine vererbte Form der Fettstoffwechselstörung. Betroffene Personen haben erhöhte LDL-Cholesterinspiegel im Blut. Durch die erhöhten Blutfette leiden sie teilweise schon in jungen Jahren unter den Folgen einer Arteriosklerose oder von Herz-Kreislauferkrankungen. Die Behandlung setzt sich zusammen aus einer Ernährungsumstellung und Medikamenten, die den LDL-Spiegel im Blut senken. Genügt dies nicht, kommt eine Art Blutwäsche infrage, bei der LDL aus dem Blut entfernt wird (LDL-Apharese).

Was ist eine familiäre Hypercholesterinämie?

Die familiäre Hypercholesterinämie ist eine erblich bedingte Störung des Fettstoffwechsels. Der Spiegel eines bestimmten Blutfetts – LDL-Cholesterin – steigt dabei um das Zwei- bis Zehnfache des Normalwertes an.

Bleibt die Krankheit unbehandelt, kommt es schon in jungen Jahren zur "Gefäßverkalkung" (Arteriosklerose) und in der Folge zu ernsten Durchblutungsstörungen, zum Beispiel am Herz (Herzinfarkt) und im Gehirn (Schlaganfall).

Nicht jeder, bei dem der Arzt einen erhöhten Cholesterinspiegel feststellt, leidet an einer familiären Hypercholesterinämie. Es gibt viele mögliche Gründe für auffällige Blutfettwerte. Mehr dazu lesen Sie zum Beispiel im Ratgeber Erhöhte Blutfettwerte. Im folgenden Beitrag geht es ausschließlich um die familiäre – also die vererbbare – Form der Hypercholesterinämie.

Ursache: Veränderung des LDL-Rezeptor-Gens

Die Ursache für die familiäre Hypercholesterinämie ist in den meisten Fällen eine Veränderung (Mutation) des LDL-Rezeptor-Gens – also der Erbinformation, die den "Bauplan" für den LDL-Rezeptor enthält. Dieser LDL-Rezeptor ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass LDL-Cholesterin aus dem Blut in die Zellen gelangen kann. Bei der familiären Hypercholesterinämie funktioniert dieser Mechanismus aber nicht richtig, so dass LDL-Cholesterin nicht oder nur teilweise in die Zellen aufgenommen wird. Die LDL-Cholesterinspiegel im Blut steigen. Daneben sind noch zwei weitere Gene bekannt, deren Veränderungen zu einer familiären Hypercholesterinämie führen (ApoB-, PCSK9-Gen).

Damit sich das wasserunlösliche Cholesterin im Blut transportieren lässt, ist das Fett an bestimmte Eiweißstoffe (Lipoproteine) gebunden. Es gibt zwei verschiedene Arten von Transporteiweißen: LDL (low density lipoproteins) und HDL (high density lipoproteins). Das LDL transportiert das Cholesterin von der Leber über die Blutgefäße zu den verschiedenen Organen. Das HDL dient dem Rücktransport von Cholesterin aus den Organen und Gefäßwänden. Es kann damit vermutlich der Entwicklung einer "Arterienverkalkung" (Arteriosklerose) in der Gefäßwand entgegenwirken. Andererseits scheint eine Erhöhung des HDL mit Medikamenten sich nicht positiv auszuwirken.

Die genetisch bedingte Funktionsstörung der LDL-Rezeptoren kann verschieden stark ausgeprägt sein: Patienten sind besonders schwer betroffen, wenn überhaupt keine zellulären Rezeptoren ausgebildet sind. In anderen Varianten der Erkrankung sind zwar Rezeptoren ausgebildet, diese sind aber unfähig, LDL-Cholesterin zu binden. Oder die Störung besteht darin, dass der LDL/LDL-Rezeptorkomplex nicht in die Zelle aufgenommen werden kann. Dadurch lagert sich das LDL-Cholesterin vermehrt in verschiedenen Geweben ab, insbesondere den Wänden der Herzkranzgefäße.

Die familiäre Hypercholesterinämie wird autosomal-dominant vererbt. Das bedeutet: Bereits ein verändertes Gen (entweder von Vater oder Mutter vererbt) reicht aus, um zu erkranken.

Besitzt der Patient ein verändertes und ein gesundes Gen, dann liegt die heterozygote (ungleicherbige) Form der familiären Hypercholesterinämie vor. Die heterozygote Form kommt bei einem von 300 bis 500 Menschen vor. Sie zählt zu den häufigsten angeborenen Stoffwechselerkrankungen des Menschen. Ohne Behandlung treten Beschwerden häufig schon ab dem 30. Lebensjahr auf.

In seltenen Fällen vererben sowohl die Mutter als auch der Vater ihrem Kind ein verändertes Gen. Es besitzt also zwei veränderte Gene für den LDL-Rezeptor. Diese Form der Vererbung heißt homozygot (reinerbig). Diese Variante der familiären Hypercholesterinämie geht mit Gesamtcholesterinwerten von über 500 bis 1200 mg/dl (Milligramm pro Deziliter) einher. Das entspricht etwa 12 bis 31 mmol/l (Millimol pro Liter). Es handelt sich um eine sehr schwere Erkrankung. Ohne Therapie überleben die betroffenen Patienten selten das zweite Lebensjahrzehnt. Die homozytoge Form ist mit einer Häufigkeit von 1:1.000.000 seltener.

Symptome

Die familiäre Hypercholesterinämie verursacht zunächst keine Symptome oder körperlichen Beschwerden. Das vermehrt im Blut zirkulierende LDL-Cholesterin lagert sich jedoch mit der Zeit an den Gefäßwänden ab und ist damit wesentliche Ursache der Arteriosklerose ("Arterienverkalkung"). Werden die Gefäße durch die Arteriosklerose eingeengt, entstehen in den betroffenen Organen Durchblutungsstörungen. Schwerwiegende Komplikationen wie zum Beispiel ein Herzinfarkt können die Folge sein.

Äußerlich macht sich die Fettstoffwechselstörung eventuell durch rötlich bis gelbliche Cholesterinablagerungen an bestimmten Stellen der Haut, in Sehnen und den Augen bemerkbar. 

Diagnose

Die Verdachtsdiagnose "familiäre Hypercholesterinämie" stellt der Arzt, wenn er bei seinem Patienten hohe Cholesterinwerte (Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin) im Blut feststellt und zusätzlich aus der Familienanamnese der Person erfährt, dass nähere Verwandte ähnlich hohe Cholesterinwerte aufweisen, schon früh an koronarer Herzkrankheit litten oder am plötzlichen Herztod verstorben sind. "Früh" bedeutet dabei für Männer ein Alter unter 55 Jahren, für Frauen unter 60.  Auch Fetteinlagerungen in den Sehnen, sogenannte Sehnenxanthome beim Betroffenen selbst oder seinen Angehörigen wecken den Verdacht auf eine familiäre Hypercholesterinämie.

Bei der leichteren, heterozygoten Form der Krankheit (siehe Abschnitt Ursache) liegen die LDL-Cholesterinwerte im Blut im Bereich 200 bis 400 mg/dl (Milligramm pro Deziliter), wobei die Triglycerid-Werte in der Regel nicht erhöht sind. Manchmal werden die Werte auch in der Einheit Millimol pro Liter (mmol/l) angeben: 200 bis 400 mg/dl entsprechen etwa 5 bis 10 mmol/l.

Bei der selteneren, schweren, homozygoten Form der Krankheit finden sich Gesamtcholesterinwerte von 500 mg /dl bis 1200 mg/dl (das entspricht etwa 12 bis 31 mmol/l).

Zur Einschätzung, ob bei einem Patienten eine familiäre Hypercholesterinämie vorliegen könnte, gibt es auch den sogenannten FH-Score, ein Diagnosewerkzeug für Ärzte. Bestätigen lässt sich ein entsprechender Verdacht dann durch einen genetische Untersuchung. Wird dabei eine entsprechende Genveränderung nachgewiesen, ist die Diagnose gesichert. Dann sollte die ganze Familie auf das entsprechende Gen untersucht werden. Allerdings findet sich eine Veränderung der drei bisher bekannten Gene für Hypercholesterinämie nur bei etwa 70 Prozent der Personen, bei denen ein Verdacht auf eine familiäre Hypercholesterinämie vorliegt. Möglicherweise sind bei den übrigen mehrere verschiedene Gene verändert oder es liegen bisher noch nicht entdeckte Genveränderungen vor.

Therapie

Zunächst sollte versucht werden, die Fettstoffwechselstörung durch Ernährungsumstellung und durch Medikamente zu behandeln. Wie hoch der LDL-Wert sein soll, der erreicht werden soll, hängt davon ab, wieviele weitere Risikofaktoren für Herz-Kreislaufkrankheiten bei der betroffenen Person vorliegen. Die Zielwerte für das LDL liegen meist zwischen 50 und 100 mg/dl, je nachdem, ob bereits Folgen einer Arterienverkalkung vorliegen. Sie werden aber individuell mit dem Arzt abgestimmt. 

Ernährungsumstellung

Für die Ernährungsumstellung gelten folgende Regeln:

  • Bei Übergewicht: die Kalorienzufuhr passend zum tatsächlichen Bedarf reduzieren.
  • Weniger Fett, vor allem aber weniger tierische Fette aufnehmen!
  • Die Cholesterinzufuhr senken.
  • Viel Obst und Gemüse essen sowie ein bis zwei Portionen fetten Seefisch pro Woche.
  • Den Ballaststoffanteil der Nahrung langsam steigern.

Zusätzlich sollten sich Personen mit familiärer Hypercholesterinämie regelmäßig bewegen. Fünfmal die Woche 30 Minuten mäßig anstrengende Aktivität wäre ein gutes Ziel.

Medikamente

Die erste Wahl bei der medikamentösen Therapie sind Statine. Sie blockieren die Cholesterin-Bildung in der Leber. Mit ihnen ist es gewöhnlich möglich, die LDL-Rezeptorfunktion der Leber zumindest teilweise wieder zu normalisieren, wodurch der LDL-Spiegel im Blut sinkt. Bei einer familiären Hypercholesterinämie mit entsprechenden Cholesterinwerten sollte die Behandlung mit Statinen bereits im Kindesalter beginnen.

Sollte die Therapie mit Statinen nicht ausreichend wirksam sein, wird häufig mit einem Cholesterin-Aufnahme-Hemmer mit dem Wirkstoff Ezetimib kombiniert. Dieses Medikament hemmt die Aufnahme von Cholesterin im Darm.

Alternativ werden manchmal auch Austauscherharze eingesetzt, welche Gallensäuren im Darm binden. Da sie aus Cholesterin gebildet werden, muss die Leber auf das vorhandene Cholesterin zurückgreifen, um neue Gallensäuren herzustellen – das senkt den Cholesterinspiegel.

Wenn es trotz dieser verschiedenen Medikamente und ihrer Kombination innerhalb eines Jahres nicht gelingt, das LDL-Cholesterin ausreichend zu kontrollieren, gibt es bei einer bereits vorliegenden Herz-Kreislaufkrankheit oder einem hohen Risiko dafür die Möglichkeit, eine Behandlung mit sogenannten PCSK-9-Antikörpern zu beginnen. Diese werden alle zwei Wochen unter die Haut gespritzt. Möglicherweise sind bald schon Medikamente verfügbar, die an PCSK-9 ansetzen und seltener gespritzt werden müssen.

LDL-Apharese

Sollten Medikamente nicht genügen, um die LDL-Spiegel auf den erwünschten Wert zu senken, bleibt nur eine regelmäßige Blutwäsche, bei der LDL aus dem Blut entfernt wird (LDL-Apharese). Dabei wird Blut des Patienten über einen speziellen Schlauch in eine Maschine geleitet. Sie trennt unerwünschte Blutbestandteile ab – in diesem Fall das überschüssige LDL-Cholesterin. Das so "gereinigte" Blut erhält der Patient wieder zurück. Die LDL-Apharese findet regelmäßig, beispielsweise alle zwei Wochen statt.

Beratender Experte

Professor Dr. med. Wolfram Delius ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Er habilitierte sich an der medizinischen Universitäsklinik Uppsala, Schweden, und hatte anschließend eine außerordentliche Professur für Medizin an der Technischen Universität München inne. Der Herzspezialist war lange Zeit als Chefarzt tätig, zuletzt zwei Jahrzehnte an der Abteilung Kardiologie/Pneumologie am Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen (Akademisches Lehrkrankenhaus). Inzwischen führt er eine eigene Praxis.

Profesor Delius wirkt seit Jahren aktiv bei Fortbildungsveranstaltungen der Bayerischen Ärztekammer mit und wurde mit der Ernst von Bergmann Plakette der Bundesärztekammer ausgezeichnet.

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

Quellen:

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: ESC/EAS Pocket Guidlines, Diagnostik und Therapie der Dyslipidämien, Version 2016. Online: https://leitlinien.dgk.org/files/Dyslip_Netzseite_DGK_neu.pdf (Abgerufen am 22.01.2020)

Rosenson, MD. Familial hypercholesterolemia in adults: Overview. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Abgrufen am 22.01.2020)

Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e.V.: Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen in der Ärztlichen Praxis. Online: https://www.lipid-liga.de/fuer-aertze/empfehlungen (Abgerufen am 22.01.2020)

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V.: Hyperlipidämien bei Kindern und Jugendlichen, Diagnostik und Therapie. 09/201, Online: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/027-068l_s2k_Hyperlipidämien_Kinder_Jugendliche_2016-02.pdf (Abgerufen am 22.01.2020)