Tomosynthese: Die 3D-Mammografie

Den Tumor besser im Blick: Dreidimensionale Bilder könnten die Brustkrebs-Früherkennung noch präziser machen, glauben Mediziner. Doch aktuell ist die Studienlage unklar

von Dr. Stefanie Reinberger, 11.12.2019

Die Diagnose wird in Deutschland mehr als 70.000 Mal im Jahr gestellt. Brustkrebs ist hierzulande die mit Abstand häufigste Tumorerkrankung bei Frauen. Viele Patientinnen sind jünger als 55, wenn sie diesen Befund bekommen – in einem Alter also, in dem andere Krebsleiden noch recht selten sind.

Doch die Heilungschancen sind mittler­weile groß, nur noch 25 Prozent der Betroffenen sterben wegen des Tumors in ihrer Brust. Besonders gute Prognosen gibt es meist, wenn der Krebs früh entdeckt wurde.

Röntgen in 3D

Die wichtigste Methode der Früherkennung ist die Mammografie, eine Röntgenuntersuchung der Brust, die Frauen zwischen 50 und 69 Jahren auch ohne Verdacht auf Brustkrebs angeboten wird. Seit rund zehn Jahren steht ein weiteres Verfahren zur Verfügung: die Tomosynthese. Sie soll genauer sein. Doch bringt die Methode eine Verbesserung? Könnte sie die Mammografie ­irgendwann sogar ablösen?

Wie bei der Mammografie handelt es sich bei der Tomosynthese um eine Röntgenuntersuchung der Brust – aber in 3D. Das Gerät bewegt sich schrittweise um die Brust, und durchleuchtet sie dabei aus verschiedenen Winkeln.

"So wird eine Serie von Bildern errechnet, mit der wir das Innere der Brust wie in Scheibchen zerlegt betrachten können", sagt Professorin Sylvia Heywang-Köbrunner, Leiterin des Referenzzentrums Mammographie in München.

Die bessere Mammografie?

In einem zweidimensionalen Bild könne es passieren, dass sich eine Veränderung hinter dichtem Drüsengewebe verberge und nicht oder nur schwer zu erkennen und zu interpretieren sei. "Stehen uns dagegen Schichtbilder zur Verfügung, können wir die verdächtige Stelle am Bildschirm quasi freilegen."

"Davon profitieren vor allem Frauen, deren Brust ein dichtes, unregelmä­­ßiges Gewebe hat", erläutert Dr. Christian Albring, Präsident des Berufsverbandes der Frauenärzte. Doch das betreffe nur einen geringen Teil der Frauen über 50 Jahre. Denn ab den Wechseljahren wird das Drüsengewebe in der Brust nach und nach durch Fettgewebe ersetzt. Dadurch lassen sich Tumore besser erkennen.

Tatsächlich belegen Studien, dass sich mit Tomosynthese mehr Tumore aufspüren lassen als mit herkömmlicher Mammografie. Zudem mussten sich Frauen seltener wegen unklarer Befunde ängstigen und nochmals untersuchen lassen. Für einige Fachleute wie Professor Per Skaane, leitender Radiologe an der Uniklinik Oslo (Norwegen), ist die Tomosynthese daher "einfach die bessere Mammografie".

Was bringt die Tomosynthese?

Allerdings: Bei den Studien, die zwischen zwei- und dreidimensionaler Mammografie unterscheiden, zeigen sich erhebliche regionale Differenzen. Die geringere Rate der nochmaligen Untersuchungen fiel insbesondere in den USA ins Gewicht, wo andere Standards gelten als bei uns. "Screening-Ärzte in Deutschland sind sehr erfahren und entdecken bei der Mammografie vieles, was weniger geschulten Augen nicht auffällt", sagt Radiologin Heywang-Köbrunner.

Ob die neue Methode wirklich die Zahl der Frauen, die an Brustkrebs sterben, senken kann, wird sich erst noch zeigen. "Wir müssen uns zum Beispiel die Frage stellen, ob wir mit der Tomosynthese schnell wachsende Tumore entdecken, bei denen rasches Handeln erforderlich ist", so Heywang- Köbrunner – oder ob es sich vorwiegend um langsam wachsende handle, bei denen es ausgereicht hätte, sie bei der nächsten Mammografie-Untersuchung zu finden.

Erfahrene Augen gefragt

"Momentan ist Tomosynthese eine Zusatzmethode, die bei unklaren Befunden zum Einsatz kommt", erläutert Gynäkologe Albring. Als alleinige Screening-Methode sei sie in Deutschland nicht zugelassen – nicht nur der höheren Kosten wegen.

Es braucht zudem erfahrene Radio­logen, um Tomosynthese-Bilder zu interpretieren. Solche Experten finden sich vor allem in Mammografie-Screening-Zentren. "Dort stehen derzeit in Deutschland die meisten 3D-Mammografie-Geräte", so Albring. "Und dort werden Studien durchgeführt, um die Vor- und Nachteile der Methode besser zu erforschen."

Blick in die Brust: Alternative Verfahren

Neben der Mammografie kommen noch weitere bildgebende Methoden zur Brustuntersuchung zum Einsatz – zumindest ergänzend:

Ultraschall

Die strahlenfreie Methode nutzt Schallwellen. Diese werden, je nach Dichte des Gewebes, unterschiedlich stark durchgelassen oder reflektiert. So stellen sich Drüsen- und Bindegewebe im Bild hell dar, Tumore und Knoten dagegen häufig dunkel.

Die Methode gilt als sinnvolle Ergänzung zur Mammografie; die Kosten für die Untersuchung werden von der Krankenkasse erstattet, etwa bei unklaren Befunden oder erhöhtem Brustkrebsrisiko. Als alleinige Methode für die Früh­erkennung wird sie nicht empfohlen. Ihr Nutzen als Selbstzahlerleistung (IGeL) für Frauen unter 50 ist umstritten.

Digitale Mammografie

Statt wie bei herkömmlichem Röntgen einen Film zu belichten, wird dabei ein sogenanntes Strahlendetektor-System genutzt. Strahlen durchdringen verschiedenartige Gewebe unterschiedlich stark. Die Bilder, die entstehen, werden direkt an einen Computer übertragen. Dort lassen sich ­Aufnahmen gut und schnell vergrößern und computergestützte Diagnoseprogramme einsetzen.

Weiterer Vorteil: eine geringere Strahlendosis. Die Technik kommt im deutschen Screening-Programm seit 2012 flächendeckend zum Einsatz und hat die Röntgenfilme weitgehend abgelöst.

Brust-MRT

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist das teuerste Verfahren in der Brustkrebsdiagnostik – aber auch jenes, mit dem sich die meisten Veränderungen aufspüren ­lassen.

Die Kosten werden derzeit nur unter bestimmten Bedingungen übernommen. Dazu zählen etwa ein hohes familiäres Risiko sowie die Überprüfung des Therapieerfolgs bei bestehendem Brustkrebs. Ob die Brust-MRT auch anderen Patientinnen nützt, ist umstritten. Deshalb muss sie in diesem Fall selbst bezahlt werden.

Galaktografie

Diese spezielle Röntgenuntersuchung des Milchgangsystems wird kaum noch genutzt. Mittels Kontrastmittel werden dabei die Milchgänge sichtbar gemacht, etwa wenn die Brust ohne erkennbaren Grund Flüssigkeit absondert. Dann übernimmt auch die Krankenkasse die Kosten.