Augen-OP: Transplantation der Hornhaut

Chirurgen machen Fortschritte bei ophthalmologischen Eingriffen – Wird nur eine Schicht der Hornhaut transplantiert, hat das Vorteile für den Patienten

von Dr. Reinhard Door, 11.07.2019

Das schafft keine Brille: 43 Diop­trien Brechkraft, weitgehend verzerrungsfrei und scharf über den gesamten Sehbereich. Was technisch nicht möglich ist, leistet im menschlichen Auge die Hornhaut. Wie eine Windschutzscheibe sitzt das einen halben Millimeter starke Gewebe vor Iris und Pupille, trägt den Tränenfilm und lenkt das Licht auf die Netzhaut hinten im Auge.

Stark, verletzlich und ersetzbar

Die Hornhaut ist stabil, aber nicht unverletzbar. Manchmal wölbt sie sich vor und lässt sich mit Kontakt­linsen oder anderen Behandlungen nicht mehr umformen. Infektionen können Schäden hinterlassen, Narben die Sicht verzerren, und Zellen im ­Inneren können absterben.

Doch das Gewebe lässt sich ersetzen. 1905 gelang das erstmals – Jahrzehnte vor der ersten Organtrans­planta­tion. Inzwischen ist der Eingriff gängige Praxis, allein 2017 nahmen ihn Augenärzte in Deutschland rund 8000-mal vor.

In den letzten gut zehn Jahren hat dabei eine allmähliche Zeitenwende in der Hornhautchirurgie eingesetzt. Die Operateure übertragen vermehrt nur einzelne Schichten statt des gesamten Gewebes. Im Jahr 2014 wurde die sogenannte lamelläre Technik erstmals häufiger angewandt als die Komplett-Transplantation, so ein Register der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft.

Weniger Abstoßungen

Ausgetauscht wird etwa die Vorderseite samt Stroma (siehe Grafik). "Der Hauptvorteil liegt hier darin, dass dann das Immunsystem seltener das Transplantat angreift", sagt Professor Friedrich Kruse, Direktor der Universitäts-Au­gen­klinik Erlangen. Allerdings ist das Sehergebnis nicht eindeutig besser als bei einer kompletten Transplantation – zumindest bei Patienten mit einer Hornhaut-Auswölbung oder Narben, die die Sehfähigkeit einschränken. Deshalb wird diese Methode in Deutschland noch selten angewandt.

Anders verhält es sich bei Patienten, deren sogenannte Endothelzellen absterben, also der Zellrasen auf der innen liegenden Hornhautseite. Am häufigsten passiert dies bei der Fuchs'schen Endotheldystrophie, einer seltenen Erbkrankheit. Dann kann die Zellschicht ihrer Aufgabe nicht mehr nachkommen, in die Hornhaut einströmendes Kammerwasser ab­zupumpen. Der Wasserhaushalt ist gestört, die Hornhaut quillt auf und trübt sich ein.

In solchen Fällen entfernen Ärzte zunehmend häufiger nur noch das Endothel und die darüberliegende Descemet-Membran (siehe Grafiken). Durch einen wenige Millimeter langen Tunnelschnitt schieben sie den zusammengerollten Hornhaut-Ersatz an Ort und Stelle und entfalten ihn dort. Mit einer Luftblase wird das 10 bis 20 Mikrometer dünne Transplantat schließlich gegen den Rest der Hornhaut gedrückt, Nähen ist nicht nötig. Damit die Luftblase nicht verrutscht, muss der Patient ein bis zwei Tage lang auf dem Rücken liegend verbringen.

Vorteile der Transplantation

Der unmittelbare Vorteil dieser im Fachjargon DMEK genannten Methode: "Die Sehkraft kehrt viel schneller wieder zurück", erklärt Professor Bert­hold Seitz, Direktor der Augenklinik an der Uniklinik des Saarlands in Homburg. Schon nach zwei bis sechs Wochen betrüge sie bei vielen Patienten 100 Prozent – sofern die Operierten nicht an einer weiteren Augenkrankheit leiden.

Bei einer kompletten Hornhaut- Transplantation dagegen braucht das Auge ein bis eineinhalb Jahre zur Erholung. Zudem ist das Endergebnis oft nicht optimal, weil sich die eingenähte Hornhaut verzieht. Diese Verkrümmung (Astigmatismus) lässt sich durch eine Brille nicht immer vollständig korrigieren.

Weitere Vorteile der DMEK: Die Patienten bekommen seltener trockene Augen. Weil nur ein kleiner Teil des Gewebes benötigt wird, lassen sich zudem Hornhäute verwenden, die für eine Komplettübertragung unbrauchbar wären. Und schließlich treten erheblich weniger häufig Immunreaktionen auf, das Gewebe wird seltener abgestoßen.

Allerdings gehen bei der Präpara­tion des Spendergewebes und der OP viele Endothelzellen verloren. "Danach aber bleibt die Zellzahl konstant, während sie bei einer Komplett- transplantation kontinuierlich sinkt", sagt Friedrich Kruse. Deshalb müsse man viele im Ganzen transplantierte Hornhäute binnen zehn Jahren erneut austauschen, was bei der DMEK- Technik kaum zu befürchten sei – zumindest bisherigen Daten zufolge.

Mögliche Komplikationen

Kruse hat die Technik in Deutschland etabliert und die meiste Erfahrung darin – auch was Schwierigkeiten und Komplikationen angeht. "Manchmal haftet das Häutchen nicht komplett, dann muss man nochmals eine Luftblase einbringen."

Bei bis zu einem von 100 Patienten muss binnen weniger Wochen erneut transplantiert werden, weil das Endothel beim Transport zum Empfänger, bei der Lagerung und Präparation zu starken Schaden genommen hat. Ebenfalls nicht zu vernachlässigen sei laut Kruse das Risiko einer Infektion. Einer von 1000 Patienten muss damit rechnen. Allerdings trifft es Menschen, die sich einer vollständigen Hornhaut-Übertragung unterziehen, mindestens genauso häufig.

Hornhäute aus aller Herren Länder

Die Zahl der Eingriffe mit schichtweiser Übertragung steigt kontinuierlich an. "Wir operieren oft schon, wenn der Patient so stark blendungsempfindlich ist, dass er nicht mehr Auto fahren kann", berichtet Kruse. "Und nicht erst, wenn die Hornhaut bereits trüb ist."

Hinzu kommt: Die meisten Patienten müssen höchstens ein paar Monate warten, bevor sie sich dem Eingriff unterziehen können. Denn die Hornhäute müssen nicht unmittelbar nach der Entnahme beim Spender transplantiert werden, sondern dürfen ein paar Wochen gelagert werden. Allerdings sind die kurzen Wartezeiten nur möglich, weil der Bedarf teilweise durch den Import aus anderen Ländern gedeckt wird.