Brustkrebs: Schonendere Therapien

Mut zum Weniger – Die Tumor-Therapien werden schonender, kürzer, individueller. Das erfordert ein Umdenken, bei Ärzten und Patienten

von Konstanze Faßbinder, aktualisiert am 10.09.2019

Chirurgischer Eingriff, Chemotherapie, Bestrahlung. Lange Zeit war das die klassische Vorgehensweise im Kampf gegen Brustkrebs. Dank genauerer Untersuchungs- und Therapiemöglichkeiten weiß man heute allerdings: Es muss nicht immer das volle Programm sein. Für zahlreiche Patien­tinnen bedeutet das eine schonendere, kürzere Behandlung mit weniger Nebenwirkungen – bei gleichen Heilungschancen.

Manchen kann etwa eine Chemo erspart werden. Bei anderen kann diese Therapie durch eine Antihormonbehandlung oder andere zielgerichtete Wirkstoffe ergänzt oder gar ersetzt werden. Sie drosseln das Krebswachstum. Wieder andere Patientinnen müssen sich nach der Chemo weniger Gewebe aus der Brust operativ entfernen lassen.

Vertrauen in neue Therapien

"In den letzten 30 Jahren hat die Brustkrebs-Behandlung erheblich an Radikalität verloren", sagt Professor Jörg Heil. Er leitet die Sektion Brustheilkunde am Uniklinikum Heidelberg und koordiniert das dortige Brustzentrum. Zwar sind die Therapien nach wie vor körperlich und psychisch extrem anstrengend. "Aber sie werden immer gezielter und individueller auf die Frauen und ihren Krebs zugeschnitten", bestätigt Professorin Nadia Harbeck, Leiterin des Brustzentrums und der Onkologischen Tagesklinik an der Frauenklinik der Universität München (LMU).

Studien zeigen: Schonendere Therapien mildern in bestimmten Fällen die Nebenwirkungen und erhöhen die Lebensqualität – ohne sich negativ auf die Lebenserwartung der betroffenen Frauen auszuwirken.

"Weniger ist mehr" lautete denn auch das Motto des Brustkrebs-Kongresses 2017, bei dem sich internationale Experten in Berlin trafen. Harbeck begrüßt die einsetzende Trendwende, doch nicht in allen Köpfen sei die aktuelle Entwicklung bereits angekommen. "Wir müssen umdenken", sagt die Expertin, "und neueren Therapien mehr vertrauen." Ärzte wie Patientinnen hätten zum Beispiel manchmal noch Zweifel, ob die Tabletten einer Antihormontherapie, die die Patientin selbst zu Hause einnimmt, genauso gut wirken wie die ambulant verabreichte Chemo.

Sterbefälle gehen zurück

Die Diagnose Brustkrebs stellt heute längst kein Todesurteil mehr dar – auch wenn die Krankheit Jahre nach einer erfolg­reichen Therapie wiederkommen kann. Fast 90 Prozent der Patientinnen sind laut Deutscher Krebsgesellschaft fünf Jahre nach der Behandlung noch am Leben. Zehn Jahre danach sind es immer noch über 80 Prozent, sie gelten als geheilt. Die Zahl der Sterbefälle sinkt kontinuierlich, obwohl zunehmend mehr Frauen – rund 70 000 pro Jahr in Deutschland – neu an Brustkrebs erkranken.

Die Ursache für die steigende Zahl Betroffener ist zum einen, dass der Krebs einfach öfter auftritt – etwa weil die Frauen zunehmend älter werden. Zum anderen entdecken Ärzte dank engmaschigerer und genauerer Vorsorgeuntersuchungen mehr Knoten. So diagnostizieren sie zum Beispiel Vorstufen, aus denen sich ein Brustkrebs entwickeln könnte, in­folge von Screening-Programmen heute häufiger als früher.

Erkennt ein Arzt mittels bildgebender Verfahren eine mögliche Wucherung, zeigt eine Gewebeprobe, ob es sich um eine harmlose Zyste, eine Vorstufe oder um Brustkrebs handelt – und welche Eigenschaften dieser hat: Wächst der Tumor schnell oder langsam, hormonabhängig oder -unabhängig? Besitzt er bestimmte Wachstumsfaktoren?

Weiterhin Operationen, aber oft in geringerem Umfang

Je nach Tumor, Alter und Gesundheitszustand der Patientin wird die weitere Vorgehensweise geplant. Im Optimalfall geschieht das in einem zertifizierten Brustkrebs-Zentrum. Die Therapie muss dann eben nicht mehr unbedingt im klassischen Dreischritt ­ablaufen. "Das sorgt jedoch immer noch für Ver­un­sicherung", beobachtet Harbeck. Lesen Sie im Folgenden, was Frauen dazu wissen sollten.

Krebs kann nur geheilt werden, wenn alle Tumorzellen aus dem Körper verschwinden. Bei Brusttumoren, die noch nicht gestreut haben, geht das relativ einfach: Sie werden chirurgisch entfernt. Mit solch einem Eingriff müssen betroffene Frauen auch heute noch rechnen. Was sich allerdings geändert hat, ist das Wann und Wie der Operationen.

Körperbild erhalten

"Noch vor 30 Jahren wurde nahezu jeder Frau die gesamte Brust entfernt – egal ob der Tumor groß oder klein war", sagt der Heidelberger Experte Jörg Heil. Heute hingegen bleibt das über 70 Prozent der Patientinnen erspart.

"Zum einen werden die Tumore heute früher entdeckt, zum anderen haben wir Methoden entwickelt, die vielen Frauen auch bei größeren Tumoren eine ansprechende Brust und damit ihr Körperbild erhalten", sagt Heil. Für bestimmte Fälle hat ein Datenvergleich von Forschern in Rotterdam zudem ergeben: Der Erhalt der Brust macht das Überleben über mehrere Jahre sogar um 28 Prozent wahrscheinlicher.

Eingriffe weniger radikal

Zudem sind die Eingriffe heute auch weniger radikal. Ein Grund dafür: Viele Patientinnen, die unbedingt ­eine Chemotherapie brauchen, ­bekommen diese vorab. Operiert wird später. Das ­Aufschieben hat zwei Vorteile. Die ­­Ärzte können beobachten, wie die Geschwulst auf Arzneien reagiert, und gegebenenfalls nachjustieren. ­Idealerweise schrumpft sie. Im Anschluss können Chirurgen in einem engeren Areal operieren, die Wunde ist kleiner.
In speziellen Fällen sind nach der Chemotherapie gar keine Tumorzellen mehr nachweisbar. "Wir untersuchen gerade, ob bei diesen Patientinnen künftig ganz auf OP und Bestrahlung verzichtet werden könnte", sagt Heil. Das sei nicht unrealistisch.

Heute wird mehr angrenzendes Gewebe erhalten. "Wir sind großzügiger, was die Ränder rund um den Tumor betrifft", erklärt Professorin Eva-Maria Grischke von der Gynäkologischen Onkologie der Frauenklinik der Universität Tübingen. "Früher schnitten Chirurgen mehrere Millimeter Rand mit aus. Heute reicht einer." Die Wunde heilt schneller und sieht ästhetischer aus.

Mehr Lebensqualität

Da Brustkrebszellen in benachbarte Lymphknoten in der Achselhöhle wandern können, untersuchen Ärzte diese immer mit. Früher wurden viele der Knoten vorsorglich entfernt, heute sind Ärzte auch hier zurückhaltender. Laut Grischke werden nur einer bis wenige am nächsten liegende Lymphknoten entnommen. Die Prognose verschlechtert sich für die Frauen nicht, die Lebensqualität aber steigt. Denn nach der Entfernung der Lymphknoten können schmerz­hafte Ödeme, Taubheit im Arm und Schwellungen auftreten. "Diese Folgeprobleme sind durch die veränderte Therapie viel geringer", so Heil.

Ist ein Lymphknoten tatsächlich betroffen, werden momentan zur Sicherheit auch die Nachbarknoten entfernt. Wissenschaftler weltweit untersuchen derzeit, ob das überhaupt sein muss. In den nächsten zehn Jahren wird sich die Zahl dieser Fälle halbieren, glaubt Heil. "Bei weit mehr als der Hälfte der Frauen ist kein weiterer Lymphknoten befallen." Um diese Patientinnen möglichst prä­zise zu erkennen, müssten sich die Diagnosemöglichkeiten jedoch noch verbessern.

Chemotherapie - nicht mehr erste Wahl

Sie ist nach wie vor das, was viele Menschen sofort mit Krebs verbinden: die Chemotherapie. Und früher war klar: Nach der OP wird sie verabreicht. Denn sie beseitigt Krebszellen nicht nur in Brust und Lymphknoten, sondern über das Blut im ganzen Organismus. Da die Medikamente aber auch körpereigene Zellen angreifen, müssen Patientinnen teilweise heftige Nebenwirkungen hinnehmen.

Akut am belastendsten empfinden viele Frauen die sogenannte Fatigue, eine chronische Müdigkeit. Hinzu kommen meist Übelkeit und Erbrechen, Mundschleimhautentzündung, Haarausfall und Verstopfung, mitunter Kribbeln und Taubheitsgefühl in Händen und Füßen.

"Gut also, dass es heute auch hier zwei Ansätze gibt, weniger statt mehr zu machen", sagt Expertin Harbeck. Der eine betrifft Frauen, die zum ersten Mal an Brustkrebs erkrankt sind. Ihr Tumor muss hormonempfindlich sein und "HER2-negativ", also ohne bestimmte Wachstumsfaktoren. Das bedeutet, er teilt sich nicht schnell und spricht gut auf an­dere medikamentöse Therapien an. Zudem darf er eine bestimmte Größe nicht überschritten und nicht gestreut haben. Treffen alle diese Merkmale zu, kann eine Gewebeprobe mit einem sogenannten Genexpressionstest untersucht werden.

Brustkrebs-Typen im Überblick

  • Luminal A ist ein Brustkrebs, der langsam wächst und stark hormonabhängig ist. Chemotherapie wird meist nicht nötig.
  • Luminal B heißt die größte Gruppe. Der Krebs hat vielfältige Formen, kann sowohl auf Hormon- als auch auf Chemotherapie ansprechen. Letztere wirkt in etwa der Hälfte der Fälle. In welchen, können Gentests anzeigen.
  • Hormonrezeptor-positive Tumore werden durch die weiblichen Hormone Östrogen oder Progesteron zum Wachstum angeregt. Diese docken an der Oberfläche von Krebszellen an. Hormonentzug oder antiöstrogen wirkende Medikamente können deshalb das Wachstum stoppen.
  • Triple-negative Tumore haben weder Hormon- noch HER2-Rezeptoren. Sie sind besonders schwer zu behandeln, wachsen aggressiv, streuen also rasch und viel. Diese Tumore konnten bislang nur mit Chemotherapie bekämpft werden. Neue Antikörper stehen derzeit vor der Zulassung.
  • BRCA1- und BRCA2-Genveränderungen sind vererbbar und erhöhen das Risiko für Brust- und Eierstockkrebs stark. Betroffene Frauen werden sehr engmaschig überwacht. Gegebenenfalls ist ein vorbeugender Eingriff empfehlenswert.
  • Krebsvorstufen sind veränderte Zellen, aus denen sich Brustkrebs entwickeln kann. Einige davon werden sicherheitshalber vorsorglich operativ behandelt.

Rückfallrisiko

Der Genexpressionstest stellt fest, wie aktiv bestimmte Gene im Tumor sind. Mit dem Ergebnis kann der Arzt das individuelle Rückfallrisiko der Patientin berechnen. Ist es gering, können ihr nach einer Opera­tion die Strapazen der Chemotherapie erspart bleiben. Einzige Einschränkung: Es dürfen nicht mehr als drei Lymphknoten befallen sein.

"Noch vor zehn, 15 Jahren bekamen etwa 40 Prozent dieser Patientinnen bei uns in Heidelberg eine Chemotherapie", berichtet Mediziner Heil. Heute seien es nur noch 30. Ähnliche Zahlen dürften für das ganze Land gelten.

Mehrere dieser Genexpressionstests befinden sich bereits auf dem Markt. Das Institut für Qualität und Wirtschaft­lichkeit im Gesundheitswesen hat inzwischen den Zusatznutzen eines Tests für bestimmte Krebsfälle bestätigt. Aktuelle Behandlungsleitlinien empfehlen ihn nur, wenn mit den Ergebnissen konventioneller Untersuchungen keine eindeutige Therapiewahl möglich ist.

Ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) dazu stand bei Redaktionsschluss noch aus. Der G-BA entscheidet, ob die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für den Test übernehmen müssen. Bisher tun das manche freiwillig.

Ein paar Jahre mehr Zeit

Ebenfalls sanfter in Sachen Chemo gehen Ärzte bei Brusttumoren vor, die schon Metastasen im Körper gebildet haben und durch weibliche Geschlechtshormone zum Wachstum angeregt werden. Neue Medikamente, sogenannte CDK 4/6-Hemmstoffe, können die Wirkung einer Antihormonbehandlung verstärken. Die Tumore wachsen langsamer. "Auf diese Weise können wir Chemotherapien um drei bis vier Jahre hinausschieben", erläutert Harbeck. "Ein toller Erfolg!"

Laut der Expertin ist die Vorgehensweise besonders vorteilhaft, weil es sich bei metastasierendem Brustkrebs um eine chronische Erkrankung handelt. Sie müsse mehrere Jahre lang behandelt werden. Da sei es umso wichtiger, dass dies besonders schonend für die Patientin erfolge.

Fest steht aber auch: Ohne Therapie würde metastasierender Krebs zum Tod führen. Akute und spätere Nebenwirkungen nehme man deshalb viel eher in Kauf als bei leichter heilbaren Krebsformen, betont Harbeck.

Bessere Aufklärung, mehr Vertrauen

Insgesamt sanfter sind die Medikamente der Chemotherapie selbst nicht geworden, sagt Jörg Heil. Eher sogar stärker und damit nebenwirkungsreicher. "Gleichzeitig wurden aber auch die Medikamente und Begleittherapien besser, die Nebenwirkungen schmälern." Zusätzlich zur Chemo verabreichte, zielgerichtete Mittel wie Immuntherapeutika können ihre Wirkung ebenfalls verbessern.

Obwohl sie nach wie vor eine der ­gefürchtetsten medizinischen Behandlungen ist, sind Patientinnen mitunter auch skeptisch, wenn sie keine Chemotherapie bekommen. "Zum Beispiel ­eine junge Frau mit Lebermetastasen, die nur Tabletten schlucken soll. Sie denkt: Weniger Nebenwirkungen? Das kann ja nicht helfen", lautet Harbecks Erfahrung. Es sei an den Ärzten, noch mehr über die Möglichkeiten jenseits der Chemo aufzuklären – und vielleicht selbst noch mehr an sie zu glauben.

Weniger Nebenwirkungen bei Bestrahlung

Der Operation oder Chemotherapie schließt sich die lokale Bestrahlung an. Vor allem nach einem brusterhaltenden Eingriff wird diese Behandlung laut Gynäkologe Heil empfohlen. Auch sie erfolgt inzwischen reduzierter und individualisierter.

Während die Sitzungen früher über sechs bis sieben Wochen verteilt regelmäßig stattfanden, können es heute nur mehr vier Wochen sein. "In ausgewählten Fällen wird gegebenenfalls auch nur noch während des chirurgischen Eingriffs bestrahlt", berichtet Heil.

Weil die Zeiten kürzer sind und die Geräte präziser arbeiten, halten sich laut Expertin Grischke zudem Auswirkungen wie Hautveränderungen und Schmerzen sehr in Grenzen. Heil warnt jedoch davor, langfristige Folgen zu unterschätzen: "Rötungen verschwinden schnell. Aber bis zu zehn Prozent der Patientinnen leiden Jahre später unter schmerzhaften Verhärtungen und Schwellungen."

Bei manchen Krebsvorstufen halten Experten die Bestrahlung mittlerweile für überflüssig. Bei Patientinnen über 50 Jahre kann in bestimmten Fällen der sogenannte Boost weggelassen werden. Dabei bestrahlen Ärzte nach der gesamten Brust noch einmal nur den Tumor mit einer gezielten Zusatzdosis.

Hier erhalten Sie weitere Informationen: