Hirnblutungen

Es gibt verschiedene Arten von Hirnblutungen. Je nach Größe und Ort unterscheiden sich die Symptome. Eine Hirnblutung ist ein medizinischer Notfall – der Patient muss sofort ins Krankenhaus

von Dr. Martina Melzer, aktualisiert am 27.12.2013

Einteilung: Welche Arten von Hirnblutungen gibt es?

Tritt die Blutung im Hirngewebe auf, sprechen Mediziner von einer intrazerebralen Blutung. Hirnblutungen können auch über oder unter der harten Hirnhaut (Dura mater) entstehen, welche das Hirngewebe als äußerste Schicht umgibt. Blutungen, die sich zwischen harter Hirnhaut und Schädeldecke befinden, werden als epidurale Blutung bezeichnet. Solche, die unter der Dura mater liegen, als subdurale Blutung.

Nach innen schließt sich an die harte Hirnhaut die Spinngewebshaut (Arachnoidea) an, dann folgt die weiche Hirnhaut (Pia mater) als innerste Schicht. Bildet sich zwischen der weichen Hirnhaut und der Spinngewebshaut eine Blutung aus, nennt sich dies Subarachnoidalblutung.

Wichtig: Jede Hirnblutung ist ein Notfall! Der Patient sollte schnellstmöglich ins Krankenhaus gebracht werden. Denn durch die Blutung entsteht ein Bluterguss, der das Hirngewebe schädigen kann. Fordert der Erguss mehr Raum, erhöht sich der Druck innerhalb des knöchernen Schädels, wodurch Hirngewebe zugrunde gehen kann. Das kann schließlich zum Tod führen.

In den folgenden Kapiteln stellen wir die verschiedenen Arten von Hirnblutungen vor:

Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

Ursachen: Als der häufigste Auslöser einer Blutung im Hirngewebe gilt Bluthochdruck. Denn: Besteht dieser schon seit Jahren und wird möglicherweise nicht ideal behandelt, dann werden die Blutgefäße mit der Zeit geschädigt – auch solche im Hirn. Das kann dazu führen, dass ein Gefäß spontan reißt und eine Hirnblutung auslöst.

Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum erhöhen das Risiko für eine Blutung im Gehirn. Ebenso können blutverdünnende Medikamente (Antikoagulanzien), die Patienten bei Blutgerinnungsstörungen einnehmen, eine Hirnblutung begünstigen. Auch eine Gerinnungsstörung selbst kann dies bewirken. Eine Amyloidangiopathie ist für bis zu 15 Prozent aller intrazerebralen Blutungen verantwortlich. Dabei handelt es sich um eine Gefäßveränderung im Gehirn, bei der sich bestimmte Eiweiße (sogenannte Amyloide) in Hirngefäßen ablagern und sie dadurch schädigen. Des Weiteren kommen als Ursache unter anderem Drogen (wie Kokain) infrage, Hirntumoren sowie Gefäßmissbildungen (z.B. Hirngefäß-Aneurysmen oder Angiome).

Intrazerebrale Blutungen gelten mit fünf bis fünfzehn Prozent als zweithäufigste Ursache eines Schlaganfalls.

Symptome: Wie sich eine Blutung im Hirngewebe äußert, hängt davon ab, wie viel Raum sie fordert und an welcher Stelle sie aufgetreten ist. Oft kommt es plötzlich zu starken Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Der Patient kann teilweise nicht richtig sprechen, hat Sehstörungen, kann einseitig gelähmt sein oder auch das Bewusstsein verlieren. Die Beschwerden sind denen eines durch eine Durchblutungsstörung bedingten Schlaganfalls (Hirnischämie) sehr ähnlich.

Diagnose: Sobald der Betroffene in der Klinik ist, erfolgt eine Computertomografie (CT) des Schädels. Mit ihr lässt sich eine Hirnblutung sicher nachweisen beziehungsweise andere Auslöser der Symptome ausschließen. Alternativ kommt eine Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) infrage.

Therapie: Am wichtigsten ist es, den Patienten so schnell wie möglich ins Krankenhaus zu bringen. Dort kann er auf einer neurologischen oder einer neurochirurgischen Station behandelt werden. Gegebenenfalls muss er auf die Intensivstation. Der Notarzt misst unter anderem Blutdruck, Herzfrequenz und Körpertemperatur. Wenn nötig, bekommt der Patient bereits ein Sauerstoffgemisch verabreicht.

In der Klinik wird der Patient weiterhin überwacht und intensivmedizinisch behandelt. Durch entsprechende Maßnahmen – zum Beispiel Senken des Blutdrucks oder auch durch einen neurochirurgischen Eingriff – versuchen die Ärzte, den Druck innerhalb des Schädels zu drosseln und damit das Hirngewebe zu schützen. Durch den Bluterguss im Gehirn wird es direkt geschädigt und zum Teil zerstört. Deshalb führen intrazerebrale Blutungen oft zu bleibenden Schäden, bei einem Teil der Betroffenen enden die Blutungen tödlich.

Ursachen: Beide Blutungsformen entstehen meistens in Folge eines Schädel-Hirn-Traumas, welches sich oft bei einem Unfall einstellt. Bei einer epiduralen Blutung, auch Epiduralhämatom genannt, reißt eine Arterie in Folge der Verletzung und führt zur Blutung zwischen äußerer Hirnhaut und Schädeldecke.

Bei einer subduralen Blutung, auch als Subduralhämatom bezeichnet, reißt dagegen eine Vene und löst die Blutung zwischen Spinngewebshaut und innerer Hirnhaut aus. Ein subdurales Hämatom kann akut oder chronisch eintreten. Das akute bildet sich kurz nach dem Schädel-Hirn-Trauma. Das chronische tritt Wochen bis Monate nach einer harmlosen Verletzung oder einem Stoß am Kopf auf, bei der das Hirn leicht betroffen war. Es findet sich meist bei älteren Menschen, die beispielsweise gestürzt sind. Auch wenn Patienten Medikamente einnehmen, welche die Blutgerinnung hemmen, kann sich eine chronische subdurale Blutung entwickeln.

Symptome: Eine Epiduralblutung kann sich in einem charakteristischen Beschwerdebild äußern – muss es aber nicht. Typischerweise ist der Patient direkt nach dem Unfall zunächst bewusstlos und wacht dann wieder auf ("freies Intervall"). Wenig später trübt sich sein Bewusstsein erneut und sein Zustand verschlechtert sich. Dazu können schwere Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen kommen. Der Arzt erkennt manchmal neurologische Ausfälle wie beispielsweise eine halbseitige Lähmung. Sie werden durch den örtlichen Druck, den der Bluterguss auf ein entsprechendes Hirnareal ausübt, hervorgerufen.

Auch bei einer akuten subduralen Blutung kann der Betroffene nach der Kopfverletzung benommen sein. Er kann auch Zeichen eines gesteigerten intrakraniellen Drucks zeigen, zu denen Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen zählen und schließlich ins Koma fallen.

Bei einem chronischen subduralen Hämatom stellen sich Symptome erst nach Wochen bis Monaten ein und können unspezifisch sein. Die Patienten klagen dann beispielsweise über Kopfweh, Schwindel, sie wirken verwirrt und orientierungslos, sind benommen oder schläfrig. Solche Anzeichen können bei Älteren auch für eine beginnende Demenz sprechen, weshalb der Arzt nicht unbedingt sofort eine Hirnblutung vermutet. Es können aber auch spezifische Symptome durch Druck auf das Gehirn auftreten, wie zum Beispiel Sprachstörungen, halbseitige Lähmungen oder Krampfanfälle.

Diagnose: Durch eine Computertomografie des Kopfes oder eine Magnet-Resonanz-Tomografie lässt sich eine epidurale oder eine subdurale Blutung im Normalfall nachweisen.

Therapie: Beide Hirnblutungsformen sind Notfälle! Der Patient sollte sofort in ein Krankenhaus gebracht werden. Sowie die Diagnose eines raumfordernden und symptomatischen epiduralen oder subduralen Hämatoms feststeht, nehmen die Ärzte normalerweise eine Operation am Schädel (Neurochirurgie) vor. Dieser Eingriff ist erforderlich, um den Druck, den die Blutung auf das Hirn und im Schädel erzeugt, abzumildern. Sonst geht Hirngewebe zugrunde und der Patient stirbt im schlimmsten Fall.

Auch chronische Subduralblutungen müssen vielfach operiert werden, da sich der Bluterguss zunehmend vergrößern kann.

Ursachen: In bis zu 80 Prozent der Fälle ist ein gerissenes Aneurysma der Auslöser einer Subarachnoidalblutung. Aneurysmen sind Aussackungen eines örtlich begrenzten Gefäßabschnitts. Wenn ein Hirngefäßaneurysma reißt, kommt es meistens zu einer Blutung in den sogenannten Subarachnoidalraum hinein, also zwischen Spinngebewebs- und weicher Hirnhaut. Die größten Risikofaktoren für einen Aneurysmariss sind: Bluthochdruck, Rauchen, erhöhte Blutfettwerte sowie Alkoholkonsum.

Neben einem Aneurysma können auch Gefäßfehlbildungen, wie zum Beispiel  Angiome, zu einer Blutung in den Subarachnoidalraum führen sowie Tumoren und andere Krankheiten. Subarachnoidalblutungen sind für zirka fünf bis acht Prozent aller Schlaganfälle verantwortlich.

Symptome: Das hauptsächliche Symptom ist ein plötzlich einsetzender extremer Kopfschmerz. Begleitend dazu kommt es vielfach zu starken Nackenschmerzen und einem steifen Nacken (Meningismus). Übelkeit, Erbrechen und getrübtes Bewusstsein können hinzukommen. Die Beschwerden treten typischerweise nach einer intensiven Belastung auf, zum Beispiel, wenn der Betroffene etwas Schweres gehoben hat. Teilweise stellen sie sich aber auch unvermittelt ein.

Diagnose: Anhand einer Computertomografie (CT) des Schädels lässt sich eine Subarachnoidalblutung nachweisen. Alternativ kommt eine Magnet-Resonanz-Tomografie (MRT) zum Einsatz. Liegt eine Subarachnoidalblutung vor, wenden Ärzte weitere Methoden an, um die Blutungsquelle ausfindig zu machen. Mit speziellen Verfahren, wie einer Hirngefäß-Angiografie, werden die Gefäße im Gehirn dargestellt. So lässt sich ein Aneurysma erkennen.

Wenn die Symptome zu einer Subarachoidalblutung passen, aber kein Blut im CT erkennbar ist, entnimmt der Arzt manchmal auch Nervenwasser (Liquor). Denn darin lässt sich das ausgetretene Blut im Liquor-gefüllten Subarachnoidalraum nachweisen.

Therapie: Eine Blutung im Subarachnoidalraum ist lebensgefährlich und damit ein Notfall. Der Patient muss umgehend ins Krankenhaus und dort am besten auf einer spezialisierten Station (Neurochirurgie) überwacht und behandelt werden. Es gibt zwei Behandlungsmethoden, um ein Aneurysma auszuschalten: Das sogenannte operative Clipping oder das endovaskuläre Coiling. Bei ersterem wird die Gefäßaussackung durch einen Clip von der Gefäßaußenseite her abgeklemmt. Dafür ist ein Eingriff am Kopf nötig. Bei letzterem wird ebenfalls in Narkose ein Katheter in der Leiste eingeführt und bis zum Aneurysma im betreffenden Gefäßabschnitt vorgeschoben. Das Aneurysma wird dann von innen mit kleinen Spiralen (Coils) ausgekleidet.

Obwohl das Hauptrisiko einer Nachblutung durch den Aneurysmaverschluss behoben ist, können dennoch weitere oft verzögert auftretende gefährliche Komplikationen hinzukommen. Hierzu zählen Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) oder Hirnwassserzirkulationsstörungen. Da sich beim Vasospasmus Hirngefäße verengen, kann es zu einer verminderten Hirndurchblutung kommen und somit ein ischämischer Schlaganfall ausgelöst werden. Die Gefahr für eine Gefäßverengung lässt sich durch das Medikament Nimodipin senken, welches Ärzte vorsorglich dem Patienten verabreichen.

Beratende Expertin: Dr. med. Carla Jung ist Fachärztin für Neurochirurgie. Nach einem zweijährigen Forschungsaufenthalt am Surgical Neurology Branch der National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA, arbeitet sie seit 2007 als Fachärztin und Oberärztin in der Abteilung für Neurochirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg.

Quellen:

Mattle H, Mumenthaler M: Neurologie, 13. Auflage, Stuttgart New York Thieme Verlag 2013

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN): Intrazerebrale Blutungen, Leitlinie 09/2012. Online: http://www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/LL_2012/pdf/ll_28_2012_intrazerebrale_blutungen.pdf

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN): Subarachnoidalblutung, Leitlinie 09/2012. Online: http://www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/LL_2012/pdf/ll_26_2012_subarachnoidal_blutung_sab.pdf

Schwarz S: "Blutungen" NeuroIntensiv, Springer Berlin Heidelberg 2008. 417-460

Grabowski A: Neurologische Akut- und Intensivmedizin, 1. Auflage, Schattauer 2013 C.H. Beck München. 177-189

Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich