Schmerzende Brüste (Mastodynie): Nicht vom Zyklus abhängig

In diesem Kapitel geht es um Schmerzen als Folge von Erkrankungen der Brustdrüsen selbst und von Hormonbehandlungen.

Meist gutartig, eventuell Brustschmerz: Milchgangserweiterung

Erweiterte Milchgänge (Duktektasien) sind in der Regel zwar krankhafte, aber gutartige Veränderungen der Brust. Sie können mit einer zyklusunabhängigen Mastodynie, also Brustspannen ohne Bezug zum Monatszyklus, verbunden sein. Bei vielen Betroffenen macht ein erweiterter Milchgang keine Probleme. Eine Duktektasie kann jedoch auch auf vermehrter Sekretabsonderung und einer Entzündung des Brustgewebes zusammenhängen. In der Nähe der Brustwarze kann zum Beispiel eingedicktes Sekret den Milchsinus (zum Milchsinus siehe Kapitel "Aufbau der Brustdrüse") verstopfen. Durch den entstehenden Rückstau erweitert sich der Gang (Duktektasie). Die damit verbundene Entzündung kann sehr unterschiedlich verlaufen (mehr dazu unter "Mastitis" weiter unten).

Am häufigsten tritt eine Milchgangserweiterung bei Frauen über 40 Jahren auf. Risikofaktoren sind vor allem Rauchen, Hohlwarzen und gutartige Brusterkrankungen wie die fibrozystische Mastopathie, bei der sich im Brustdrüsengewebe bläschenförmige Hohlräume (Zysten) bilden (siehe Kapitel "Schmerzende Brüste: Zyklusabhängige Ursachen"). Außerdem nimmt das Bindegewebe zu. Einzelne Bläschen können sich zum Beispiel entzünden, wenn Bakterien hineingelangen.

Manchmal liegt auch ein erhöhter Spiegel des Hormons Prolaktin aus der Hirnanhangdrüse oder eine erhöhte Empfindlichkeit des Brustgewebes auf dieses Hormon vor (siehe auch "Hyperprolaktinämie", ganz unten). Die Hyperprolaktinämie kann beispielsweise durch Stress oder bestimmte Medikamente, darunter östrogenbetonte Anti-Baby-Pillen, bedingt sein. In der Folge werden die Drüsenläppchen angeregt, mehr Sekret zu bilden. Milchgänge können sich erweitern, ihre Wände sich verdicken. Es kann zu Brustspannen kommen. Wenn Sekret nicht fließen kann, entwickelt sich auch leichter eine Entzündung.

Symptome: Bei entzündlicher Milchgangserweiterung unterhalb der Brustwarze ist dieser Bereich schmerzhaft und gerötet, eventuell auch verhärtet. Die Brustwarze kann nach innen eingezogen sein, was manchmal auch als Teilursache angesehen wird. Aus der Brustwarze kann sich grün oder dunkel verfärbtes, dickflüssiges oder klebriges Sekret entleeren. Narbenzüge um den erweiterten Milchgang herum können auch einen verhärteten Bezirk im Sinne eines tastbaren Knotens entstehen lassen. Manchmal bereiten erweiterte Milchgänge aber auch gar keine Beschwerden und werden dann nur bei einer Routineuntersuchung der Brust entdeckt, etwa im Ultraschallbild (siehe nachfolgend).

Diagnose: Bei Absonderungen aus der Brustwarze sowie sicht- und tastbaren Veränderungen der Brust geht es immer auch darum, den Befund mit den verfügbaren Mitteln von einer bösartigen Veränderung, etwa Brustkrebs, abzugrenzen. Der Arzt untersucht daher die Absonderungen nicht nur auf Bakterien, sondern auch auf enthaltene Zellen. Eventuell muss zu diesem Zweck der Milchgang auch mit einer speziellen Mammografie-Technik, die die normalen Mammografieaufnahmen ergänzt, nämlich mit Kontrastmittel, geröntgt werden (siehe Kapitel "Schmerzende Brüste und Gynäkomastie: Diagnose"). Hinzukommt eine Ultraschalluntersuchung der Brust (Mamma-Sonografie), gegebenenfalls auch eine Gewebeentnahme (Biopsie).

Therapie: Häufig bilden sich die Beschwerden von selbst zurück. Bei einer Entzündung können je nach Ausprägung kühlende oder wärmende Kompressen helfen sowie Antibiotika, falls es sich um eine bakterielle Entzündung handelt. Bei Komplikationen wie einer eitrigen Einschmelzung (Abszess), fortbestehenden Schmerzen oder Vernarbungen um den Milchgang herum wird der Arzt je nach Befund eventuell vorschlagen, den entsprechenden Bereich in einem kleinen Eingriff zu entfernen (siehe auch unten, Brustentzündung).

Brustspannen bei Einnahme von Sexualhormonen

Es gibt verschiedene Arten von Hormonbehandlungen – sowohl für Frauen als auch für Männer. Weibliche Sexualhormone heißen Östrogene (Hauptvertreter: Östradiol) und Gestagene (Hauptvertreter: Progesteron). Das männliche Gegenstück sind die Androgene (Hauptvertreter: Testosteron). Aus Testosteron entsteht im Körper unter anderem Östradiol.

Bei Frauen sind Hormonbehandlungen allgemein bekannter als bei Männern (siehe Kapitel "Schmerzende Brüste bei Männern"). Klassische Beispiele sind die hormonelle Empfängnisverhütung, allen voran die Pille, und die Behandlung gegen Wechseljahresbeschwerden. "Verhütungs-" und "Wechseljahrespillen" sind jedoch untereinander nicht austauschbar. Es gibt wichtige Unterschiede bei der Art und Zusammensetzung der Hormone, ihrer biologischen Wirkung und damit natürlich auch dem angestrebten Ziel.

Beispiel Pille

Ob eine Anti-Baby-Pille – oder eine andere hormonelle Methode zur Empfängnisverhütung – eventuell Brustspannen verursacht oder verstärkt, hängt demnach maßgeblich von der Zusammensetzung und Dosis der enthaltenen Hormone ab. Manche Präparate können aber einer vermehrten Wassereinlagerung, die ja Teil des Problems ist, entgegenwirken. Daher kann ausgeprägtes Brustspannen auch eine Behandlungsindikation für eine "Pille" sein, insbesondere wenn die betroffene Frau ohnehin verhüten möchte.

Bei der Risikoabwägung des Arztes vor der Verordnung spielen vor allem die Neigung zu Venenthrombosen (Venenverschlüssen) und Lungenembolien (Gefäßverschlüsse in der Lunge durch Blutgerinnsel) eine Rolle. Dies insbesondere dann, wenn eine Patientin eine angeborene Gerinnungsstörung hat oder stark raucht und älter als 35 ist. Bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen, etwa Bluthochdruck und Lebererkrankungen, sind ebenfalls relevante Risikofaktoren. Weitere Informationen dazu im Spezial "Verhütung".

Mehr noch: Bekanntlich erhöht die Anti-Baby-Pille unter anderem das Risiko für Brustkrebs und für Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) wohl geringfügig. Dagegen senkt sie das Risiko für Eierstockkrebs und Gebärmutterkörperkrebs (Endometriumkarzinom) leicht. Im Übrigen gibt es neben der "Pille" noch andere Verhütungswege, auf die eine Frau bei Unverträglichkeiten ausweichen kann.

! Wichtig: Ab 20 Jahren können Frauen die jährliche kostenlose Krebsfrüherkennung (zunächst von Gebärmutterhalskrebs, normalerweise ab 30 Jahren dann auch von Brustkrebs) beim Frauenarzt in Anspruch nehmen.

Hormone in den Wechseljahren

Auch unter "Wechseljahres-Pillen" kommt es nicht selten zu Brustspannen. Hormontherapien gegen Wechseljahresbeschwerden können zum Beispiel gegen Probleme wie ausgeprägte Hitzewallungen und starke Beschwerden durch Rückbildung der Scheidenschleimhaut (Vaginalatrophie) wirken. Zur Vermeidung der Vaginalatrophie kann auch örtlich (vaginal) niedrig dosiertes Östrogen eingesetzt werden.

Bei Frauen, die noch eine Gebärmutter haben, ist als Wechseljahres-Pille eine Kombination aus Östrogen und Gestagen erforderlich. Sie dient dazu, ein verstärktes Wachstum der Gebärmutterschleimhaut mit der Gefahr des Übergangs in Gebärmutterkrebs, wie es bei alleiniger Östrogengabe passieren kann, zu vermeiden.

Risiken oder Gegenanzeigen wird der Arzt bei der Therapie mit weiblichen Sexualhormonen eingehend überprüfen und Nutzen gegen Gefahren abwägen. Nach neueren Auswertungen großer Studien scheint der Nutzen einer sinnvoll eingesetzten Hormontherapie in den Wechseljahren mögliche Risikern zu überwiegen.

Frauen, die unter einer Hormontherapie, insbesondere bei Einnahme eines Kombinationspräparates gegen Wechseljahresbeschwerden erstmals oder deutlich vermehrt Brustschmerzen bekommen, sollten sich eingehend von ihrem Frauenarzt untersuchen und beraten lassen, inwieweit er es in Abwägung der Beschwerden für sinnvoll hält, die Behandlung fortzusetzen.

Schmerzhafte Brustentzündung (Mastitis)

Bei einer Brustentzündung (Mastitis) entzündet sich das Drüsengewebe der Brust. Betroffen sind in erster Linie Frauen.

Sie erkranken entweder nach der Entbindung, am häufigsten zu Beginn des Stillens (sogenannte puerperale Mastitis), seltener unabhängig davon (nicht puerperale Mastitis).

Bei beiden, hinsichtlich ihrer Begleitumstände völlig unterschiedlichen Entzündungsformen spielen unter anderem gestaute Flüssigkeit – Muttermilch oder Drüsensekret – sowie Bakterien eine Rolle. Bei der nicht-puerperalen Mastitis kommen noch weitere Ursachen infrage.

Insbesondere beim Stillen können Bakterien über Einrisse in der Brustwarze eindringen. Ein Milchstau begünstigt die Keimvermehrung und Entzündung. Brustentzündungen während des Stillens können mitunter heftiger verlaufen als Entzündungen außerhalb der Stillzeit. In beiden Fällen – mit und ohne Stillen – drohen bei fortschreitender Entzündung eitrige Einschmelzungen (Abszesse), die unbehandelt auch nach außen durchbrechen können.

Den Stau von Flüssigkeit begünstigen im Falle der nicht puerperalen Mastitis vorbestehende Milchgangserweiterungen (Duktektasien, siehe oben) oder Zystenbildungen (fibrozystische Mastopathie, siehe wiederum im Kapitel "Schmerzende Brüste: Zyklusabhängige Ursachen"). In der Folge kann es unter Mithilfe von Bakterien dann zu einer Entzündung kommen. Diese kann außerdem durch eine chronische Fremdkörperreaktion des Brustgewebes auf das Drüsensekret, das aus dem erweiterten Milchgang in die Umgebung sickert, entstehen (periduktale Mastitis).

Symptome: Puerperale Mastitis: Der entzündete Bereich schwillt an, ist gerötet, überwärmt, eventuell knotig verhärtet und druckschmerzhaft. Die Betroffenen fühlen sich meist krank, haben Fieber, nicht selten auch Muskel- und Gelenkschmerzen. Lymphkoten in der Achselhöhle können anschwellen. Das Stillen ist schmerzhaft (siehe auch Kapitel "Schmerzende Brüste (Mastodynie): Überblick").

Nicht puerperale Mastitis: Der entzündete Bereich, oft in der Nähe der Brustwarze, ist schmerzhaft geschwollen und verhärtet, die Haut darüber gerötet. Fieber und Lymphknotenschwellungen treten seltener auf. Im einzelnen richten sich die Symptome hier nach der zugrundeliegenden Ursache.

Therapie: Puerperale Mastitis: Im Prinzip kann die Frau weiter stillen. Dies ist wichtig, um die Brust möglichst zu entleeren. Bei nur mäßig ausgeprägten Beschwerden können kühlende Umschläge wie zum Beispiel Quarkwickel und vorsichtige Massagen helfen. Die Hebamme oder Stillberaterin kann genauer sagen, in welcher Reihenfolge die Maßnahmen am besten anzuwenden sind. Sollten sich die Beschwerden nach einem Tag nicht gebessert haben oder besteht deutliches Krankheitsgefühl und Fieber, sollte die Frau zum Arzt gehen. Er wird nach genauer Befundkontrolle bestimmte Medikamente, zum Beispiel ein entzündungshemmendes Mittel, vermutlich auch Antibiotika verschreiben und weitere Ratschläge geben.
Nicht puerperale Mastitis: Die Behandlung kann hier zum Beispiel in der Gabe von Antibiotika nach Art des Erregers oder einem chirurgischen Eingriff bestehen. Zusätzlich können schmerzlindernde Maßnahmen angezeigt sein.

Wenn die Brustwarze wehtut

Infolge ungenügender Hygiene oder nach Verletzungen können sich schmerzhafte Einrisse, Schrunden und Krusten im Bereich des Warzenhofes und / oder der hoch empfindlichen Brustwarze bilden (Thelitis). Möglicherweise steckt aber auch eine spezielle Brust- oder Hauterkrankung dahinter. Manchmal bildet sich ein Talgdrüsenabszess mit schmerzhafter Schwellung und Rötung am Rande der Brustwarze. Einige Grunderkrankungen wie Diabetes können Entzündungen begünstigen.

Diagnose: Die Schilderung der Patientin, wie sich die Veränderungen an der Brustwarze und die damit verbundenen Beschwerden entwickelt haben (Krankengeschichte, Anamnese), steht wie immer am Anfang der Diagnostik. Es folgt die sorgfältige Tastuntersuchung der Brust durch den Arzt, der oft schon eine Blickdiagnose stellen kann. Mitunter ist die Entnahme eines Abstriches zur mikrobiologischen oder einer Gewebeprobe zur feingeweblichen Untersuchung nötig.

Manchmal steckt ein erweiterter Milchgang (Duktektasie, siehe oben) unterhalb der Brustwarze oder eine Mastopathie mit Zystenbildung dahinter, eventuell mit einem Knoten oder knotigen Bereich in der Nähe der Brustwarze. Der Frauenarzt wird die Brust bei Bedarf mit den üblichen diagnostischen Verfahren, insbesondere einer Sonografie und Mammografie, kontrollieren – nicht zuletzt, um einen Abszess oder einen Tumor, der mit Hautveränderungen einhergeht, auszuschließen (siehe Kapitel "Schmerzende Brüste: Diagnose" in diesem Beitrag, ferner Ratgeber "Brustkrebs" und "Knoten in der Brust"). Eventuell überweist er die Patientin aber auch zur Diagnostik und Therapie an einen Hautarzt.

Therapie: Sie richtet sich jeweils nach der Ursache. Bei unkomplizierter Hautschädigung empfiehlt sich eine örtliche Salbenbehandlung und gute Hautpflege. Eine weitere Behandlung ist meistens nicht erforderlich oder folgt den Empfehlungen des Hautarztes. Einen Talgdrüsenabszess wird der Arzt meist eröffnen und drainieren (trockenlegen). Tendiert die Talgdrüse zu wiederholten Entzündungen, kann sie in einem kleinen Eingriff entfernt werden.

Hyperprolaktinämie und Prolaktinom: Krankhafter Brustmilchfluss

Brustspannen oder -schmerzhaftigkeit sind bei nachweislicher Hyperprolaktinämie nicht wirklich Leitsymptome, vielmehr stehen andere Beschwerden im Vordergrund wie Ausbleiben der Monatsblutung und Brustmilchfluss. Das Krankheitsbild wird dennoch kurz erläutert, weil die Mastodynie oft damit in Verbindung gebracht wird. Eine der häufigsten krankhaften Ursachen ist ein sogenanntes Prolaktinom, eine meist gutartige Geschwulst (Adenom) der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Ungefähr ein Drittel sind Prolaktinome. Frauen erkranken etwa fünfmal häufiger als Männer, meist im Alter unter 40 Jahren.

Weitere Ursachen der Hyperprolaktinämie: ein gestörter Stoffwechsel infolge chronischer Leberschädigung, verringerte Ausscheidung bei Nierenschwäche, Verletzungen der Brustwand, einige Medikamente.

Symptome: Bei Frauen, die einen erhöhten Prolaktinspiegel haben, kommt es häufig zu milchigen Absonderungen aus der Brust (Brustmilchfluss, Galaktorrhö), ohne dass die Betroffenen schwanger sind oder stillen. Eine maßgebliche Erhöhung des Prolaktinspiegels, also eine manifeste Hyperprolaktinämie, führt in achtzig Prozent der Fälle zu Galaktorrhö. Vor allem ist sie mit Zyklusstörungen bis hin zum Ausbleiben der Regel (Amenorrhö) und Unfruchtbarkeit, bei einem Prolaktinom eventuell mit weiteren körperlichen Symptomen, zum Beispiel Sehstörungen oder Kopfschmerzen, verbunden. Bei Männern führt eine Hyperprolaktinämie unter Umständen zu Sexualhormonmangel, Unfruchtbarkeit und weiteren Veränderungen (Hypogonadismus, siehe Kapitel "Bei Männern"). Seltener treten bei ihnen Absonderungen aus den eventuell vergrößerten Brüsten auf. 

Diagnose: Bei Verdacht auf eine maßgebliche (krankhafte) Hyperprolaktinämie wird der Blutspiegel von Prolaktin bestimmt. Deutlich erhöhte Werte weisen bei fehlendem Nachweis anderer Ursachen auf eine prolaktinbildende Geschwulst der Hirnanhangsdrüse (Prolaktinom) oder eine sich ähnlich auswirkende, andere Gehirngeschwulst hin.

Genauere Informationen liefert ein bildgebendes Verfahren des Gehirns, zum Beispiel eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Hirnanhangdrüse. Bei Sehstörungen, einem möglichen Symptom bei Prolaktinom, ist immer auch der Augenarzt gefragt. Weitere Informationen unter "Diagnose" in diesem Beitrag.

Außerdem muss bei jeder krankhaften Sekretion aus der Brustwarze – mit und ohne Schmerzen – auch die Brust selbst abgeklärt werden –, insbesondere wenn das Symptom nur auf einer Seite bemerkt wird und sich hinsichtlich Prolaktin keine krankhaften Veränderungen ergeben.

Denn auch gutartige Brusterkrankungen können mit Schmerzen, Geschwulstbildung und Absonderungen aus der Brustwarze einhergehen. Die Diagnose stützt sich daher auch auf eine Analyse der Flüssigkeit, eine Ultraschalluntersuchung (Mamma-Sonografie) sowie eine Röntgenuntersuchung (Mammografie) der Brust. Eventuell kommen spezielle Untersuchungen des Milchgangs hinzu, und es schließt sich die Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) zur feingeweblichen Untersuchung an.

Therapie: Die Behandlung richtet sich nach den Ursachen, der Ausprägung und den Begleitumständen der Hyperprolaktinämie. Bei einem Tumor der Hirnanhangsdrüse kommen verschiedene Behandlungswege in Betracht. Ziel ist, die Therapie möglichst gut mit dem individuellen Befund, dem Risikoprofil und den Bedürfnissen der Betroffenen in Einklang zu bringen.

Häufig werden Prolaktinhemmer eingesetzt. Die Dosis dieser Medikamente wird der behandelnde Arzt, in der Regel ein auf diesem Gebiet erfahrener Facharzt für gynäkologische Endokrinologie, behutsam steuern. Die Prolaktinhemmer (Bromocriptin, Cabergolin und andere) wirken dopaminähnlich. Daher heißen sie auch Dopaminagonisten. Den Prolaktinspiegel erhöhende Tumoren der Hirnanhangdrüse können sie verkleinern. Die Behandlung, die meistens lange Zeit fortgeführt werden muss, hilft oft eine Operation zu vermeiden.

Andererseits kann der Tumor mit der Zeit größer werden. Dann kann er zu Komplikationen führen, zum Beispiel zu Sehstörungen in Form von Gesichtsfeldausfällen, die Operation kann aufwendiger werden. Daher ist ein früherer Eingriff manchmal vorteilhaft. Dabei bietet sich womöglich auch eine mikrochirurgische Operationstechnik an, bei der sich der Neurochirurg einen Zugang über die Nebenhöhlen verschafft.

Plant eine Patientin mit Prolaktinom eine Schwangerschaft, sollte die Geschwulst eventuell vorher entfernt werden, da der Tumor während der Schwangerschaft wachsen kann. Dies muss aber nicht immer so sein und bleibt in Abstimmung mit den behandelnden Ärzten individuell zu entscheiden. Inwieweit welcher Dopaminagonist ohne Beeinträchtigung des Ungeborenen in der Schwangerschaft eingenommen werden kann, ist nicht genau bekannt.

Auch wenn ein Dopaminagonist schlecht vertragen wird, wenn bereits Sehstörungen durch den Tumor bestehen, diese rasch zunehmen oder nicht innerhalb von ein bis drei Monaten auf die Medikamentenbehandlung ansprechen, ist eine Operation notwendig. Falls der Tumor fortschreitet oder nach der Operation wiederkehrt, kann er auch strahlentherapeutisch angegangen werden. Hier gibt es verschiedene Techniken bis hin zum Gamma-Knife, ein sogenanntes radiochirurgisches Verfahren.