Schmerzende Brüste und Gynäkomastie: - Diagnose

Erste Beratung beim Arzt

Kommt eine Frau wegen Schmerzen in einer oder beiden Brüsten zum Arzt, macht dieser sich zunächst ein Bild von den konkreten Beschwerden. Er befragt die Frau, was sie genau verspürt, wo sie die Schmerzen empfindet, ob sie weitere Auffälligkeiten an den Brüsten oder noch andere körperliche Veränderungen festgestellt hat. Sodann erkundigt er sich nach dem Monatszyklus, der hormonellen Situation und der persönlichen Krankengeschichte der Betroffenen.

Dabei geht es etwa um den Zeitpunkt der ersten, gegebenenfalls der letzten Periodenblutung, deren Rhythmus, Stärke und gegebenenfalls Schmerzhaftigkeit oder andere Probleme. Dann um die Frage, wie viele Schwangerschaften die Frau durchgemacht hat oder ob ein unerfüllter Kinderwunsch besteht. Über eingenommene Medikamente[Link auf ], insbesondere Hormonpräparate wie die Anti-Baby-Pille beziehungsweise andere hormonelle Verhütungsmaßnahmen oder eine Hormontherapie gegen Wechseljahresbeschwerden muss der Arzt gleichfalls informiert werden. In erster Linie gilt das natürlich dann, wenn der Arzt die Therapie nicht selbst verordnet hat.

Außerdem ist für ihn von Interesse, ob in der Familie Erkrankungen wie Brustkrebs und Eierstockkrebs aufgetreten sind. Brustkrebs kann sehr selten auch einen Mann betreffen.

Männer werden selbstverständlich ebenfalls nach ihren Beschwerden befragt, wobei der Arzt neben einer (schmerzhaften) Brustdrüsenschwellung auch über mögliche Störungen der Sexualität und Fruchtbarkeit informiert werden sollte.
Diese erste Gesprächsdiagnostik heißt zusammenfassend Anamnese.

Abtasten mit System: Die Untersuchung der Brust und weiterer Organe

Im Mittelpunkt stehen ganz klar zunächst die Brüste, ihre Form und Beschaffenheit. Dabei achtet der Arzt auch auf mögliche Seitenunterschiede. Dann untersucht er die Brüste mit seiner speziellen Tasttechnik. Dazu bittet er die Frau, verschiedene Körperhaltungen einzunehmen: Stehen, Sitzen, Arme in die Hüften gestemmt, über den Kopf gehoben. Außerdem wird er die Lymphabflusswege begutachten und abtasten: die Achselhöhlen sowie die Bereiche über und unter dem Schlüsselbein.

Dieser Ablauf gilt auch für Männer, die sich vom Arzt, zum Beispiel einem Urologen/Andrologen, wegen einer Brustschwellung (Gynäkomastie) untersuchen lassen können.

Falls eine Frau sich gerade in der zweiten Zyklushälfte befindet, ist es häufig sinnvoll, die Brust in der folgenden ersten Hälfte des neuen Zyklus – also während oder kurz nach der nächsten Menstruation – nachkontrollieren zu lassen. Denn das Brustgewebe ist wegen der hormonellen Veränderungen in der ersten Zyklushälfte beim Tasten besser zu beurteilen.

Außerdem überprüft der Frauenarzt/Urologe den Körperbau und Haarwuchs sowie das Hautbild der Patientin oder des Patienten. Die Schilddrüse lässt sich orientierend per Tastbefund beurteilen. Bei mutmaßlicher Unfruchtbarkeit untersucht der Arzt außerdem das Genital.

! Wichtig: Bei Männern mit Gynäkomastie, insbesondere wenn sie jünger sind (Alter von 20 bis 40 Jahren), ist die Untersuchung der Hoden auf jeden Fall unerlässlich, um eine Geschwulsterkrankung nicht zu übersehen.

Die Brust im medizinischen Bild

Manchmal ist zeitnah eine weitere Diagnostik ratsam. Infrage kommen im Hinblick auf die Brüste bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung (Mamma-Sonografie) und Röntgenuntersuchung (Mammografie) – in diesem Fall eine diagnostische Mammografie. Frauen, die jünger als 40 Jahre sind, haben in der Regel ein sehr dichtes Brustgewebe. Daher steht die Ultraschalluntersuchung bei ihnen an erster Stelle. Dies gilt auch in der Stillzeit und für schwangere Frauen, bei denen Ärzte mit einer Strahlenbelastung verbundene Untersuchungen möglichst vermeiden. Bei Verdacht auf eine Krebserkrankung der Brust wird der Arzt jedoch auch bei einer schwangeren Frau eine Mammografie veranlassen. Zum Mammografie-Screening siehe unten im Abschnitt "Krebsfrüherkrennungs-Check".

Hat ein Mann eine nicht physiologische Gynäkomastie, die auch nicht erkennbar auf ein Medikament zurückzuführen ist, bietet sich zunächst ebenfalls eine Ultraschalluntersuchung an. Bei Verdacht auf Brustkrebs – bei Männern zwar eine Seltenheit, aber ganz gefeit davor sind sie nicht – kann auch eine Mammografie wichtige Informationen liefern. Vor einer operativen Therapie der Brust ist in der Regel ein bildgebendes Verfahren angezeigt. Dazu gehört auch die Magnetresonanztomografie (MRT) der Brüste. Sie ergänzt die Mammografie und Brustsonografie bei bestimmten Fragestellungen (siehe unten: Krebsfrüherkennungs-Check). Selten wird die MRT auch beim Mann zum Einsatz kommen.

Bei Besonderheiten, zum Beispiel Absonderung von Flüssigkeit aus einer Brust außerhalb der Schwangerschaft oder Stillzeit und ohne feststellbare medikamentöse oder hormonelle Einwirkung (siehe weiter unten: Galaktorrhö), können Milchgänge mittels eines eingespritzten Kontrastmittels in Röntgenbildern dargestellt werden (Galaktografie). Der Kontrastmittelverlauf kann weitere Informationen geben. Die Galaktografie ist eine zusätzliche Form der Mammografie. Sie ist unangenehm bis schmerzhaft. Die Maßnahme ist jedoch nur möglich, wenn ein Milchgang aktuell Sekret absondert oder dieses sich herauspressen lässt. Denn nur so ist erkennbar, welcher Gang untersucht werden muss. Zuvor wird die Flüssigkeit selbst auf enthaltene Bestandteile untersucht, und es müssen eine Mammografie-, Sonografie- und MRT-Untersuchung durchgeführt worden sein, bei denen sich kein auf üblichem Wege biopsierbarer Befund (siehe nachfolgend) ergeben hat.

Außerdem kann ein Milchgang bei Verdacht auf eine krankhafte Veränderung noch mit einer speziellen, hochauflösenden Ultraschalltechnik oder mit einem Endoskop, einem dünnen optischen Gerät, dargestellt werden (Milchgangsspiegelung, Duktoskopie). Alles dies sind Spezialuntersuchungen.

Mehr Klarheit durch Gewebeproben aus der Brust

Eine feingewebliche Untersuchung (Biopsie) der Brust ist gelegentlich unumgänglich. Die Gewebeprobe kann zum Beispiel bei tastbaren Veränderungen durch eine ambulant durchführbare, minimalinvasive Stanzbiopsie gewonnen werden. Minimalinvasiv bedeutet hier, dass nur ein sehr kleiner Schnitt notwendig ist. Nur in Ausnahmefällen erfolgt heute die Abklärung über einen kurzen chirurgischen Eingriff als offene Biopsie (diagnostische Exzisionsbiopsie). Dieser Weg kann infrage kommen, wenn ein verdächtiger Sonografie- oder Mammografiebefund vorliegt, die Stanzbiopsie jedoch kein klares Ergebnis bringt. Oder wenn der minimalinvasive Eingriff aus medizinischen oder anderen Gründen nicht möglich und auch keine Milchgangsuntersuchung angezeigt ist (siehe weiter oben).

Eine Feinnadelaspiration wird heute überwiegend nur noch zur Absaugung von Flüssigkeit aus einer Zyste durchgeführt. Die Zyste selbst verschwindet dann meistens.

Mehr zur Diagnostik im Ratgeber "Brustkrebs", Kapitel "Früherkennung, Diagnose".

Was Laborwerte und bildgebende Verfahren verraten

Bei Verdacht auf eine hormonelle Störung bei Brustspannen, etwa wenn gleichzeitig milchartige Absonderungen aus der Brust auftreten (Galaktorrhö), wird der Arzt bestimmte Hormonanalysen durchführen lassen. Dabei werden in erster Linie die Hormone Prolaktin und TSH im Blut bestimmt. Beide stammen aus der Hirnanhangsdrüse. TSH regelt die Tätigkeit der Schilddrüse und ist ein empfindlicher "Sensor" für Funktionsstörungen des Organs.

Die Messung von Prolaktin dient zunächst der Feststellung eines erhöhten Blutspiegels dieses Hormons, also einer Hyperpolaktinämie, je nach Ergebnis und weiteren klinischen Befunden gefolgt von einer Magnetresonanztomografie des Gehirns, um eine mögliche Geschwulst der Hirnanhangsdrüse zu erkennen. Zusätzlich geben Schilddrüsenhormonwerte wie FT3 und FT4 im Blut über die Schilddrüsenfunktion weitere Auskunft. So lässt sich – zum Beispiel bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch – eine Schilddrüsenunterfunktion als mögliche Ursache erkennen; sie kann auch zu einem erhöhten Prolaktinwert führen. Bei Bedarf schließt sich hier noch ein Schilddrüsen-Check mit Ultraschall an.

Falls nötig, werden auch die Blutspiegel der Sexualhormone – Östradiol bei der Frau, Testosteron beim Mann – bestimmt, sodann die Spiegel der übergeordneten Hormone LH und FSH aus der Hirnanhangsdrüse. Eventuell folgen noch Kontrollen weiterer Hormone, gegebenenfalls auch der Nieren- und Leberwerte. Eine Überfunktion der Schilddrüse gehört bei Männern zu den hormonellen Auslösern einer Gynäkomastie. Auch bei dieser Frage erlauben die zuvor genannten Schilddrüsenwerte eine genauere Beurteilung.

Falls bei männlichen Patienten mit Gynäkomastie ein Tastbefund des Hodens den Verdacht auf einen Hodentumor nahelegt, sind entsprechende Ultraschalluntersuchungen und die Bestimmung von Tumormarkern die nächsten Schritte. Weitere bildgebende Verfahren können dazukommen.

Vermutet der Arzt bei einem Patienten eine erblich bedingte Störung der Keimdrüsen, ihrer Funktion oder des Hormonstoffwechsels – auch hier sind vergrößerte Brustdrüsen ein mögliches Symptom – können eine Chromosomen-Untersuchung und bestimmte molekulargenetische Tests Klarheit bringen.

Krebsfrüherkennungs-Check nutzen

Alle Frauen, gerade auch jene, die beschwerdefrei sind und nicht ohnehin schon in bestimmten Abständen von ihrem Frauenarzt wegen eines Befundes kontrolliert werden, sollten die gesetzlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen nutzen. Der Früherkennungs-Check auf Brustkrebs wird Frauen normalerweise ab 30 Jahren von den Krankenkassen einmal jährlich kostenlos angeboten. Für die 50- bis 69-Jährigen steht zusätzlich alle zwei Jahre die freiwillige Röntgen-Reihenuntersuchung der Brust zur Verfügung, das Mammografie-Screening. Zur Früherkennungsuntersuchung beim Frauenarzt gehört auch die Anleitung zur Selbstuntersuchung der Brüste.

Frauen mit erblich erhöhtem Brustkrebsrisiko wird frühzeitig eine intensivierte Früherkennung empfohlen. Sie umfasst ärztliche Tastuntersuchungen der Brüste, Mammografien, Ultraschall, Magnetresonanztomografien und frauenärztliche Untersuchungen der Unterleibsorgane in regelmäßigen, im Vergleich zur normalen Krebsvorsorge kürzeren Abständen (siehe wiederum im Ratgeber "Brustkrebs", Kapitel "Ursachen, Risikofaktoren").

Für Männer gibt es zwar kein offizielles Brustkrebs-Früherkennungsprogramm – dazu tritt die Erkrankung bei ihnen viel zu selten auf. Unter anderem steht ihnen ab 45 Jahren aber die Früherkennungsuntersuchung der Prostata einmal jährlich offen (wobei Urologen empfehlen, eher schon ab 40, bei familiärer Belastung mit Prostatakrebs schon ab 35 Jahren regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen durchführen zu lassen). Das ist auch eine Gelegenheit, etwaige Gesundheitsprobleme anzusprechen.

Und wenn die Ursache der Brustschmerzen woanders liegt?

Geht der Frauenarzt – oder bei männlichen Patienten der Urologe/Androloge – davon aus, dass Brustschmerzen bei einem Patienten nichts mit der Brustdrüse zu tun haben, wird er den Betroffenen je nach Krankheitsverdacht (und außrhalb eines Notfalls) an einen entsprechenden Facharzt überweisen, zum Beispiel bei mutmaßlicher Herz-Kreislauf-Krankheit an den Kardiologen, zur Untersuchung der Lungen an den Pneumologen, bei Problemen am Bewegungssystem an den Orthopäden.

Dann können sich weitere Untersuchungen ergeben – von der Ableitung einer Herzstromkurve (Elektrokardiogramm, EKG) bis zu Röntgenbildern der Lungen oder der Wirbelsäule und anderes mehr.