Schwellung am Hals – Ursachen: Schilddrüse

Kranke Schilddrüse: Nicht nur ein Frauenproblem

Frauen neigen insgesamt mehr zu Schilddrüsenleiden als Männer. Das hängt einmal mit einem gewissen "Jodsog" in der Schwangerschaft (gesteigerter Jodbedarf zur Mitversorgung des Ungeborenen) zusammen. Auch Autoimmunerkrankungen wie zum Beispiel Morbus Basedow kommen bei Frauen häufiger vor (siehe unten).

An einem Jodmangelkropf jedoch erkranken Frauen wie Männer in etwa gleich häufig. Im Alter über 40 Jahren steigt die Häufigkeit des Kropfes und von Schilddrüsenknoten allgemein an. In den letzten Jahren kam es dank verbesserter Jodversorgung zu einem gewissen Kropfrückgang. Trotzdem: Die meisten Menschen erreichen nicht die empfohlene tägliche Jodzufuhr von 200 Mikrogramm. Der Sollwert gilt für Menschen von 13 bis 51 Jahren (Frauen: nicht schwanger, nicht stillend).

Schilddrüse: Was Sie wissen sollten

Bei einer Überfunktion oder Unterfunktion produziert die Schilddrüse zu viele oder zu wenige Schilddrüsenhormone. Hier finden Sie die wichtigsten Antworten zu dem Organ

Vergrößerte Schilddrüse – Schilddrüsenknoten: Mögliche Ursachen

• Jodmangel: Leben in einem Jodmangelgebiet; das könnte Deutschland nach vorübergehender Verbesserung bald wieder werden, da jodiertes Speisesalz nicht breit genug eingesetzt wird (siehe ganz unten, "Tipps: Jodbewusste Ernährung – dem Kropf vorbeugen").
  Vegane Ernährung verstärkt den Jodmangel; eine ausgewogene ovo-lacto-vegetarische Ernährung ist dagegen kein Problem und kann auch für Kinder geeignet sein.
• Entzündungen, am häufigsten immunologisch bedingte Erkrankungen wie die Basedow-Erkrankung (Morbus Basedow; mehr dazu weiter unten).
• Gut- und bösartige Geschwülste (Letztere sind sehr selten!) einschließlich Lymphknotenkrebs der Schilddrüse (malignes Schilddrüsenlymphom), außerdem Tochtergeschwülste bei anderen Krebserkrankungen (siehe unten).
• Andere Krankheiten, die auch die Schilddrüse mit einbeziehen: zum Beispiel Akromegalie (Größenzunahme vieler Organe) oder Sarkoidose (entzündliche Erkrankung, die sich bildenden Gewebeknötchen betreffen vor allem die Lungen, es können aber auch andere Organe erkranken).
• Medikamente: Lithium (gegen Depressionen), Amiodaron (gegen bestimmte Herzrhythmusstörungen), Phenylbutazon, zudem mitunter Schilddrüsenblocker (Thyreostatika; siehe unten), etwa bei Überbehandlung.
• Umweltfaktoren: Rauchen erhöht das Risiko eines Knotenkropfes; als  auslösend gelten zum Beispiel Substanzen wie Thiocyanat im  Zigarettenrauch.
• Familiäre Veranlagung (genetische Faktoren)
• Strahlenbelastung
• Seltene genetische Störungen, zum Beispiel eine Hormonbildungsstörung wie die Jodfehlverwertung: Wegen eines angeborenen Enzymdefektes verwertet die Schilddrüse das Jod nicht richtig und vergrößert sich. Jodmangel verstärkt das Problem.

Zu den wichtigsten Ursachen aus der Liste oben:

Wenn sich die Schilddrüse entzündet und anschwillt

Eine Schilddrüsenentzündung (Threoiditis) tritt akut, subakut oder chronisch auf.

• Akute Schilddrüsenentzündung: Bei einer Strahlenbehandlung der Schilddrüse – innerlich (Radiojodtherapie) oder von außen – kann sie durch eine vorübergehende Entzündung deutlich anschwellen. Das kommt am ehesten vor, wenn die Schilddrüse sehr groß ist. Sehr selten treten akute eitrige Schilddrüsenentzündungen auf. Die verantwortlichen Keime können zum Beispiel über das Blut in die Schilddrüse gelangen. Begünstigend können angeborene Fehlbildungen sein, etwa eine Verbindung zwischen Rachen und Schilddrüse, häufiger linksseitig (siehe Kapitel "Ursachen: Zysten, Fisteln, Divertikel"), außerdem Abwehrschwäche und ein schon länger bestehender Kropf.
  Symptome eitrige Schilddrüsenentzündung: Die Erkrankten haben Fieber, fühlen sich stark beeinträchtigt, die Schilddrüse ist druckschmerzhaft, eventuell auf einer Seite geschwollen und kann Schluckbeschwerden verursachen. Es schwellen auch die Lymphknoten am Hals an. Dann liegen gleich zwei Gründe für einen stellenweise "dicken Hals" vor. Am Hals über der Drüse ist die Haut oft sehr warm und gerötet. Je nach Art der Infektion bestehen weitere Krankheitszeichen.
• Subakute Schilddrüsenentzündung vom Typ "de Quervain": Eine weitere Bezeichnung für die Krankheit ist granulomatöse Thyreoiditis (granulomatös steht für bestimmte entzündliche Gewebeveränderungen). Sie tritt häufiger nach einem Infekt der oberen Luftwege auf. Neben Viren als mutmaßliche Auslöser spielen auch genetische Faktoren eine Rolle.
  Symptome: Mehr oder weniger deutlich liegt ein Kropf vor. Die Schilddrüse schmerzt, ist auch beim Berühren schmerzhaft und kann verhärtet sein. Die Schmerzen können in den Kiefer, bis zum Ohr, in den Hinterkopf oder sogar in die Schulter ausstrahlen. Bei Fieber werden sie manchmal als Halsschmerzen durch eine Halsentzündung fehlgedeutet. Die Betroffenen verspüren ein deutliches Krankheitsgefühl, häufig auch Muskel- und Gelenkschmerzen. Je nach Krankheitsphase kann zusätzlich eine Überfunktion als auch eine Unterfunktion vorliegen. Meistens erholt sich die Schilddrüse wieder vollständig. Gelegentlich verläuft die Krankheit über Monate, wobei die Entzündung immer wieder aufflackern kann. Mitunter bleibt eine Unterfunktion zurück. Dies ist wahrscheinlicher, wenn zugleich eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse vorliegt.
• Chronisch verlaufen vor allem Schilddrüsenentzündungen wie die Hashimoto-Thyreoiditis: Die Entzündung entsteht hier durch eine Autoimmunerkrankung. Dabei wird das Immunsystem plötzlich unkontrolliert gegen die Schilddrüse aktiv, indem es bestimmte Antikörper, sogenannte Schilddrüsenautoantikörper, bildet (gr. auto-, selbst). Die Drüse ist von Immunzellen – weißen Blutkörperchen namens Lymphozyten – durchsetzt. Daher der zweite Name: chronische lymphozytäre Thyreoiditis. Mit der Zeit wird das Drüsengewebe derb und schrumpft. Ärzte sprechen von Fibrose und Atrophie. Dies spiegelt sich im dritten Namen: atrophische Autoimmunthyreoiditis. In dieser Spätphase genügt die Bildung der Schilddrüsenhormone nicht mehr, es kommt zu einer Unterfunktion des dann kleiner gewordenen Kropfes. Meist ergibt sich erst jetzt die Diagnose. Eine begleitende Erkrankung der Augen (endokrine Orbitopathie oder Ophthalmopathie) legt eine Überschneidung mit der Basedow-Krankheit nahe (siehe unten). Frauen erkranken deutlich häufiger als Männer, meist im Alter über 35 Jahren.
  Manchmal liegt hier noch eine zusätzliche Autoimmunerkrankung vor, etwa Diabetes mellitus Typ 1, Zöliakie, die Weißfleckenkrankheit (Vitiligo), eine Sarkoidose, kreisrunder Haarausfall (Alopecia areata), ein systemischer Lupus erythematodes, eine perniziöse Anämie oder die Addison-Krankheit (Unterfunktion der Nebennierenrinde).
  Symptome: Die Schilddrüse schmerzt nicht oder nur selten. Sie kann anfangs leicht vergrößert sein. Dazu tritt manchmal vorübergehend eine Überfunktion auf, was dann auch der Grund für einen Arztbesuch sein kann. Diese Phase dauert jedoch nur kurze Zeit. Vor allem bei gleichzeitigem Auftreten eines Krankheitsbildes wie Sarkoidose oder Übergangsformen zwischen Hashimoto- und Basedow-Erkrankung kommen Lymphknotenschwellungen vor. Im Zuge der entstehenden Unterfunktion der Schilddrüse sind weitere Symptome möglich.
   - Variante Riedel-Struma: Sehr selten entwickelt sich bei Frauen im mittleren Lebensalter eine Variante der Hashimoto-Thyreoiditis, die sogenannte Riedel-Struma. Dabei vergrößert sich die Schilddrüse und verhärtet sich deutlich. Übergreifen der Gewebeverhärtung auf die Umgebung kann zu Atem- und Schluckbeschwerden, Heiserkeit und gestauten Venen am Hals führen. Um eine bösartige Entwicklung auszuschließen, ist neben bildgebenden Untersuchungen der Schilddrüse (siehe unten, Abschnitt "Schwellung am Hals – Schilddrüse im Fokus der Diagnose") sicherheitshalber auch die Entnahme von Gewebeproben (Biopsien) notwendig. Die mechanischen Störungen können eine Operation notwendig machen.
  Ausführlicher informiert Sie der Ratgeber "Hashimoto-Thyreoiditis". Wie sich Funktionsstörungen der Schilddrüse bemerkbar machen, lesen Sie in den Ratgebern "Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)" und "Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)".

Basedow-Krankheit: Probleme am Hals und an den Augen

Es liegt eine autoimmunologisch bedingte Überfunktion der Schilddrüse vor. Daher heißt die Erkrankung auch immunogene Hyperthyreose. Dabei bildet die Schilddrüse häufig, aber nicht immer einen Kropf. Auch Knoten sind möglich. Im Blut finden sich charakteristische Autoantikörper gegen bestimmte Eiweißstrukturen, sogenannte TSH-Rezeptoren. Das sind die Empfangsstellen für das Steuerhormon TSH aus der Hirnanhangsdrüse, welches die Schilddrüse zur Hormonbildung antreibt. Die Rezeptoren kommen auch im Gewebe der Augenhöhle vor. Bei einem Großteil der Patienten, der Schilddrüsenüberfunktion vorausgehend oder folgend, kommt es durch dieselben Autoimmunvorgänge daher auch zu einer Erkrankung der Augenhöhlen und Augen. Sie heißt endokrine Orbitopathie oder Ophthalmopathie. Nur selten lässt sich bei dieser Erkrankunhg keine zugrunde liegende Basedow-Krankheit ausmachen oder fehlt die Überfunktion.

! Achtung: Da Rauchen bei Basedow-Patienten das Risiko für die Erkrankung im Augenbereich deutlich erhöht, ist Rauchverzicht absolut wichtig.
Selten kommt es zu einer teigig verdickten, großporigen, rötlich-bläulich glänzenden Haut an den Unterschenkeln oder im Schulter-Armbereich (Myxödem, Dermatopathie) oder zu Verdickungen der Finger- und Zehenspitzen (Akropachie).

Symptome ausgehend von der Schilddrüse: Sie kann sich vergrößern und ist dann – vor allem bei zurückgebeugtem Kopf – am Hals sichtbar. Es kann außerdem zu einem Druckgefühl am Hals oder Schluckstörungen kommen. Der Roll- oder Hemdkragen stört womöglich, die Kleidung am Hals kann plötzlich als zu eng empfunden werden. Dazu treten Beschwerden durch die Überfunktion auf wie zum Beispiel vermehrte Schweißneigung, Unruhe, Schlafstörungen, schneller Puls, Heißhunger, ungewollte Gewichtsabnahme.

Symptome im Bereich der Augen (endokrine Orbitopathie oder Ophthalmopathie): Frühes Anzeichen kann eine Schwellung im Gesicht, seitlich an den Augenbrauenpartien, sein. Durch entzündliche Veränderungen des Bindegewebes in der Augenhöhle und Verdickung der Augenmuskeln treten die Augäpfel hervor. Das kann dazu führen, dass die Betroffenen die Augen nicht mehr richtig schließen können. Eventuell wird der Sehnerv beeinträchtigt. Außerdem kommt es zu Lidschwellungen. Auch das Schleimhautknötchen am inneren Augenwinkel kann anschwellen. Häufig empfinden die Patienten ein Druck- oder Fremdkörpergefühl hinter den Augen. Weitere Beschwerden: seltener Lidschlag, rote, trockene Augen, Lichtscheu, Sehstörungen (zum Beispiel Doppelbilder, Abnahme der Sehkraft). Meist sind beide Augen betroffen.
Mehr über Ursachen, Diagnose und Therapie bei diesem Krankheitsbild sagt Ihnen der Ratgeber "Morbus Basedow (Basedowsche Krankheit)".

Knoten und Geschwülste der Schilddrüse

Bei fünf bis zehn Prozent der Erwachsenen finden sich einzelne Knoten in der Schilddrüse, aufgedeckt insbesondere bei Ultraschalluntersuchungen. Gutartige Knoten sind in Deutschland eindeutig in der Mehrzahl. Ein Drittel aller tastbaren Knoten entsprechen Zysten oder einer Mischung aus Zyste und festem Gewebe. Zysten sind flüssigkeitsgefüllte Hohlräume im Gewebe, zum Beispiel in einem Knoten. Auch sie lassen sich bei einer Ultraschalluntersuchung gut erkennen. Manchmal kommt es in einer Zyste oder einem Knoten zu einer Blutung. Das kann zu einer plötzlichen Schwellung und Schmerzen führen.

• Gutartige Tumoren: Tumor steht genau genommen für Geschwulst oder Gewebeneubildung. Über Gut- oder Bösartigkeit sagt der Begriff eigentlich nichts aus, auch wenn darunter heute meist Krebs verstanden wird. Gutartige Drüsentumoren leiten sich vom sogenannten follikulären Zelltyp ab und heißen follikuläre Epithelzelladenome. Epithelzellen kleiden unter anderem Drüsen aus. Follikulär bezieht sich ebenfalls auf das Drüsengewebe; Adenom bedeutet Geschwulstbildung der Drüse. Auch sogenannte autonome Adenome, eine szintigrafische Diagnose – heute eher nur "warme" oder "heiße" Knoten genannt –, sind in der Regel gutartig: Es handelt sich um funktionell überaktive Zonen in der Schilddrüse.
• Bösartige Tumoren: Weniger als zwei Prozent der neu festgestellten Krebserkrankungen pro  Jahr betreffen die Schilddrüse. Allerdings erkranken Frauen an einem sogenannten  differenzierten Schilddrüsenkrebs dreimal so häufig  wie Männer. Das Entartungsrisiko eines Knotens ist im Alter unter 20  und über 70 Jahren etwas erhöht. Es gibt es verschiedene Formen von Schilddrüsenkrebs. Grob unterteilt werden sie in differenzierte, gering differenzierte und undifferenzierte (anaplastische) Karzinome. Differenziert bezieht sich auf den Reifegrad der Zellen. Bei den differenzierten Karzinomen gibt es wiederum verschiedene Formen (papillär, follikulär).
  
  Zu den bösartigen Geschwülsten der Schilddrüse zählen außerdem die medullären C-Zell-Karzinome, welche das Hormon Kalzitonin bilden. Sie treten sporadisch, aber auch familiär gebunden auf. Auch die sogenannten MEN-2- und MEN-3-Syndrome gehören in diese Gruppe. MEN steht für multiple endokrine Neoplasie. MEN-Erkrankungen beinhalten neben einem C-Zellkarzinom der Schilddrüse weitere hormonelle Erkrankungen. Zugrunde liegen erbliche Genveränderungen. Für verwandte Familienmitglieder stehen heute Gentests zur Verfügung.
  
  Lymphknotenkrebs (maligne Lymphome; siehe Beitrag Lymphknoten am Hals), Sarkome und Tochtergeschwülste anderer Tumoren sind weitere, allerdings ebenfalls seltene Ursachen für bösartige Tumoren der Schilddrüse.
  
  Symptome (Schilddrüsenkrebs): Die Mehrzahl der bösartigen Knoten ist längere Zeit symptomlos – bis auf die eventuell tastbare, etwas derb erscheinende Geschwulst. Erst im Spätstadium kann die Schilddrüse sich sehr hart und höckerig anfühlen und mit der Haut darüber verwachsen sein. Lymphknoten am Hals können anschwellen, manche Betroffenen sind heiser, verspüren Schmerzen am Hals, zu den Ohren hin oder im Nacken. Ein Auge kann leicht nach innen eingesunken erscheinen, da das Lid etwas herabhängt; die Pupille ist enger als auf der Gegenseite (sogenanntes Horner-Syndrom). Einige Patienten entwickeln eine ziehende Atmung, haben Schluckbeschwerden oder weisen verdickte Venen am Hals auf. Mehr dazu im Ratgeber "Schilddrüsenkrebs".

Schwellung am Hals: Schilddrüse im Fokus der Diagnose

Der Arzt dokumentiert zunächst die Kranken- und Familiengeschichte und das Beschwerdebild. Einen wichtigen Beitrag zur Diagnose leistet der Tastbefund der Schilddrüse und der zugehörigen Lymphknoten über den Schlüsselbeinen und am Hals. Zum Betasten lässt der Arzt den Patienten den Kopf leicht nach vorne beugen, weil dann die Halsmuskeln lockerer sind und die Schilddrüse sich besser fühlen lässt.

Laborwerte: Viele heiße Spuren

Blutuntersuchungen zielen einmal auf die Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4). Meist wird zunächst oft nur das freie, nicht an ein bestimmtes Eiweiß gebundene FT4  und FT3 bestimmt. Der Basalwert von Thyreotropin (TSH), dem Hormon der Hirnanhangdrüse, welches die Schilddrüse übergeordnet steuert, ist im Allgemeinen aussagekräftig genug, um eine Störung der Schilddrüsenfunktion auszuschließen.
Bewertung (Quelle: Herold 2016):

• Überfunktion: TSH-Basalwert erniedrigt, FT3 nahezu immer erhöht, FT4 überwiegend erhöht
• Unterschwellige Unterfunktion: TSH-Basalwert erhöht, FT3 und FT4 normal
• Unterfunktion (direkt schilddrüsenbedingt): TSH-Basalwert erhöht, FT4 erniedrigt; bei unterschwelliger Unterfunktion sind FT4 und FT3 normal

Weitere Blutwerte stützen jeweils die Diagnose. So sind die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und das Eiweiß CRP zum Beispiel bei einer akuten eitrigen Schilddrüsenentzündung und bei der subakuten granulomatösen Thyreoiditis de Quervain erhöht, die BSG bei Letzterer deutlich. Eine eitrige Entzündung geht zudem mit einem deutlichen Anstieg weißer Blutkörperchen (Leukozyten) einher.

Positive Schilddrüsenautoantikörper wie Anti-Thyreoglobulin-Antikörper (TG-AK) und Anti-Schilddrüsenperoxidase-Antikörper (TPO-AK) weisen auf eine Autoimmunthyreoiditis hin. Antikörper gegen TSH-Rezeptoren (sogenannte TSH-R-AK- oder kurz TRAK-Antikörper) sind typisch für die Basedow-Erkrankung.

Außerdem bestimmt der Arzt gegebenenfalls die Blutfette, das Blutkalzium (zum Beispiel vor einer Schilddrüsenoperation), spezielle Hormone (bei Frauen nach Entbindung: Prolaktin, Testosteron) und manchmal die Jodausscheidung im Urin.

Eiweiße wie Thyreoglobulin und Kalzitonin dienen als Tumormarker: Thyreoglobulin zur Verlaufskontrolle nach Operation eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, Kalzitonin bei der Diagnose eines C-Zell-Karzinoms der Schilddrüse (siehe Abschnitt "Knoten und Geschwülste..." weiter oben). In der Regel wird Kalzitonin bei der Abklärung von knotigen Schilddrüsenerkrankungen bestimmt. Im Einzelfall können spezielle Untersuchungen, sogenannte Stimulationstests, eine unklare Kalzitoninerhöhung näher eingrenzen. Sie finden wegen möglicher Nebenwirkungen unter erhöhten ärztlichen Sicherheitsvorkehrungen statt.

Apparative Untersuchungen: Die Schilddrüse und ihre Umgebung im Bild

Dabei geht es um Ultraschall, Röntgen, zum Beispiel eine sogenannte Luftröhrenzielaufnahme, und nuklearmedizinische Untersuchungen wie die Szintigrafie. Manchmal steht eine Computertomografie (CT, hier ohne jodhaltiges Kontrastmittel) der Schilddrüse oder eine Magnetresonanztomografie der Augenhöhle oder Halsgegend zur Debatte, gegebenenfalls auch eine Positronen-Emissions-Tomografie (PET).
! Achtung: Generell wird der Arzt vor Abklärung der Schilddrüsenfunktion kein jodhaltiges Kontrastmittel einsetzen, da danach eine eventuell notwendige Szintigrafie länger nicht möglich ist und zudem eine Überfunktion ausgelöst werden kann. Dies ist zum Beispiel bei einer autonomen Schilddrüsenveränderung möglich (siehe unten: Szintigrafie). Nicht tastbare Knoten mit einem Durchmesser unter einem Zentimeter im Ultraschallbild wird der Arzt zunächst weiterhin mit Ultraschall kontrollieren. Vor  einer Schilddrüsenoperation ist eine Untersuchung der Stimmbänder   (Laryngoskopie) sinnvoll, insbesondere bei veränderter Stimme oder   voroperierter Schilddrüse.

Feinnadelpunktion: Zellen unter dem Mikroskop (Zytologie)

Zellen aus  der Schilddrüse lassen sich anhand einer Feinnadelpunktion  beziehungsweise -aspiration (Ansaugung) unter Ultraschallkontrolle  gewinnen und mikroskopisch untersuchen. Eine solche  Feinnadelaspirationszytologie wird zum Beispiel bei gemischtgewebigen Zysten, bei einem  Knoten und sonstigen  Verdachtsmomenten im Hinblick auf einen Tumor der Schilddrüse durchgeführt. Ob die Maßnahme angezeigt ist, ergibt sich heute nach den Leitlinien der endokrinologischer Fachgesellschaften in erster Linie aus bestimmten Kriterien im Ultraschallbefund, die auch zur gemessenen Größe des Knotens ins Verhältnis gesetzt werden. Experten stützen sich bei der Auswertung häufig auf amerikanische Klassifikationen (sogenanntes TI-RADS-System und Bethesda-Klassifikation). Bei richtungweisenden Befunden und /oder Erreichen einer bestimmten Klasse dieser Systeme wird eine Entfernung des Gewebes (häufig geht es dabei um einen szintigrafisch kalten Knoten, siehe nächster Abschnitt), diskutiert oder gerfordert. Das kann zum Beispiel eine Hälfte oder die gesamte Schilddrüse (eventuell auch mit Lymphknoten) betreffen. Das entfernte wird Gewebe anschließend mikroskopisch genau analysiert.

Alles in allem lassen sich so unnötige Operationen vermeiden. Da sich die Ultraschalldiagnostik weiterentwickelt, werden Knoten  künftig immer besser danach "vorsortierbar" sein, ob überhaupt eine  Punktion oder eine operative Entfernung der Drüse oder einer Hälfte zur genauen  Gewebeanalyse notwendig ist. Auch molekularbiologische Untersuchungen der mittels Punktion gewonnen Zellen und eine sogenannte Elastografie könnten hier in Zukunft vermehrt einen Beitrag leisten.

Knotenkropf: Oft Funktionsstörung im Szintigramm

Bei einem Kropf, besonders wenn er knotig umgebaut ist, kommt es nicht selten auch zu einer veränderten Funktionslage der Schilddrüse. Liegt ein einzelner Knoten vor, so kann er überaktiv sein, vermehrt Schilddrüsenhormone bilden und das übrige Gewebe gegebenenfalls unterdrücken. Dann liegt ein heißer Knoten (unifokale funktionelle Autonomie) vor. Das zeigt sich in einer Basis-Szintigrafie (mit Tc-99m-Pertechnetat) plus vergleichende Suppressionsszintigrafie (Szintigramm nach Einnahme von Schilddrüsenhormon). Sind mehrere Knoten überaktiv, bedeutet das eine multifokale Autonomie. Manchmal arbeitet das Schilddrüsengewebe auch fast durchgehend (diffus) autonom. Andererseits kann ein Knoten funktionsarm oder funktionslos sein (kalter Knoten). Im Abgleich mit dem Ultraschallbefund lässt sich zum Beispiel erkennen, ob das Gebilde zystische Elemente enthält. Andernfalls sollte der Knoten zunächst mittels Feinnadelpunktion weiter abgeklärt werden (siehe oben). Ein Szintigramm ist (neben der Sonografie) auch angezeigt, wenn eine Überfunktion oder Unterfunktion der Schilddrüse festgestellt wurde. Bei besonderen Fragen werden spezielle szintigrafische Techniken eingesetzt.

Gentests können helfen, eine bösartige Erkrankung zu vermeiden

In manchen Fällen sind molekulargenetische Untersuchungen anzuraten. Diese beziehen sich zum Beispiel auf ein erbliches medulläres Schilddrüsenkarzinom (siehe oben). Die Gendiagnostik ist insofern von Bedeutung, als diese Krebsform bei frühestmöglicher Diagnose im Kindesalter heilbar ist, wenn die Schilddrüse komplett entfernt wird. Die Erkrankung kann teilweise schon im Säuglingsalter auftreten. Daher wird Betroffenen, bei denen eine entsprechende Genveränderung (Mutation) festgestellt wurde, empfohlen, auf eine genetische Untersuchung nahe verwandter Familienmitglieder hinzuwirken (familiäres Screening).

Kropf, Knoten und Krebs der Schilddrüse: Therapie

• Jodmangel-Struma mit normaler Funktionslage und ohne Autonomie: Möglich ist zum einen die Behandlung mit Jod. Dadurch kann sich die Schilddrüse verkleinern. Außerdem kann weiteren Störungen wie Knoten vorgebeugt werden. Nach Ende der Therapie ist ausreichende Jodzufuhr mit der Ernährung wichtig. Eine Kombinationstherapie mit Schilddrüsenhormon und Jod scheint der alleinigen Jodbehandlung überlegen zu sein. Der Arzt strebt einen maßvoll gesenkten TSH-Zielwert im unteren Normalbereich an.
  
  Bei älteren Patienten wird diese Therapie wegen möglicher Nebenwirkungen im Herzkreislauf- und Knochensystem nicht empfohlen. In diesen Fällen raten Ärzte häufiger zu einer Radiojodtherapie oder, falls möglich, zu einer Operation.
  
  Bei der Radioiodtherapie (oder Radiojodtherapie) werden Schilddrüsenzellen je nach Therapieziel / Dosis teilweise oder vollständig zerstört. Dadurch kann zum Beispiel eine Überfunktion reguliert und ein Kropf verkleinert werden. Der Patient erhält eine individuell genau berechnete Menge radioaktiven Jods (J-131) in Form einer Kapsel. Die Schilddrüse nimmt das Jod aus dem Blut auf. Auch bei Tochtergeschwülsten (Metastasen) und Wiederauftreten (Rezidiven) von  Schilddrüsentumoren setzen Ärzte oft eine Radiojodbehandlung ein. Sie findet in speziell zugelassenen Therapieeinrichtungen statt.
  
  Bei der Operation geht es um die Frage, wie viel Schilddrüsengewebe entfernt werden soll. Auch das ist immer eine individuell zu treffende Entscheidung. Die Operation reicht vom Ausschälen eines Knotens entlang seiner Kapsel über Entnahme des Knotens mit einem Saum gesunden Gewebes oder Entfernung einer Drüsenhäfte bis zur Wegnahme der gesamten Schilddrüse. Dazwischen liegen verschiedene Varianten. Für die Operation spricht unter anderem, wenn beide Seiten (Häften oder "Lappen") der Schilddrüse knotig verändert sind, oder eine nicht normale Lage der Drüse. Der Operateur kann die Nebenschilddrüsen in die Halsmuskeln verpflanzen. Dadurch kann der Kalziumstoffwechsel nach der Operation ungestört bleiben. Nach der Operation ist meist zeitlebens die Einnahme von Schilddrüsenhormon (und Jod) erforderlich.
  
  Neu, aber noch nicht generell eingeführt sind die sogenannten thermoablativen  Verfahren, zum Beispiel die hochintensiv-fokussierte Ultraschall-Ablation. (HIFA). Dabei wird Gewebe durch gezielte Hitzeeinwirkung schonend zerstört.
  
  Endokrinologen wägen sehr sorgfältig die individuell jeweils beste Lösung ab. Dabei spielen auch das Alter des Patienten, mögliche Begleiterkrankungen und persönliche Faktoren eine wichtige Rolle. Menschen mit Sprechberufen und größerem Kropf beispielsweise wird eher zu einer Radiojodtherapie geraten, um das Operationsrisiko einer anhaltenden Heiserkeit durch Verletzung des Stimmbandnervs zu vermeiden. Nach dieser Therapie sind aber ebenfalls zeitlebens ärztliche Kontrollen wichtig, um eine eventuell entstehende Unterfunktion rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.
• (Knoten-)Kropf mit Überfunktion: Hier können oder müssen Schilddrüsenblocker (Thyreostatika) – oft kombiniert mit Betablockern, um Begleitbeschwerden wie zum Beispiel Herzjagen zu dämpfen – überbrückend oder regulierend eingesetzt werden. Im Allgemeinen wird nach Normalisierung der Schilddrüsenfunktion eine definitive Lösung angestrebt: eine Radiojodtherapie oder Operation.
• Knotenkropf mit funktioneller Autonomie eines einzelnen Knotens: Die Radiojodtherapie ist hier die Therapie der Wahl. Ein einzelner autonomer Knoten kann allerdings auch operativ entfernt werden. Mitunter kann der Arzt ihn auch zunächst weiter beobachten, wobei er die Beschwerden im Blick hat und den TSH-Wert kontrolliert.
• Kalter Knoten: Die Bezeichnung entspricht einer szintigrafischen Diagnose (siehe weiter oben). Entsprechende Knoten werden auf jeden Fall weiter abgeklärt. Dabei ist eine Feinnadeluntersuchung zur Überprüfung des Zellbildes (Zytologie, siehe ebenfalls weiter oben) unerlässlich. Im Abgleich mit der Ultraschalluntersuchung ergibt sich ein Befundmuster, das entweder für eine beobachtende Strategie oder eine definitive operative Abklärung spricht. Zytologisch zweifelhafte Befunde werden in absehbarer Zeit erneut kontrolliert oder ebenfalls operiert.
• Schilddrüsenentzündung: Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Ursache, zudem nach der Funktionslage der Drüse. Letzteres zielt insbesondere auf die Hashimoto-Thyreoiditis (letztlich Unterfunktion) und die Basedow-Krankheit (Überfunktion).
  
  - Bei der Basedow-Krankheit ist normalerweise eine Therapie für ein Jahr mit einem Schilddrüsenblocker üblich. Solche auch Thyreostatika genannten Medikamente enthalten zum Beispiel Wirkstoffe wie Carbimazol oder Thiamazol. Ein sehr schneller Herzschlag, typische Folge einer Schilddrüsenüberfunktion, lässt sich mit einem Betablocker in den Griff bekommen. Auf eine endokrine Orbitopathie zielen zusätzliche Maßnahmen wie Gabe von Kortison und Selen sowie Therapien, die die Augenhöhle betreffen. Spricht die Basedow-Erkrankung nicht auf die medikamentöse Behandlung an, kommt eine Operation infrage, zum Beispiel bei sehr großem Basedow-Kropf (mittels Ultraschall gemessenes Volumen über 60 Milliliter). In der Regel bedeutet das die (fast vollständige) Entfernung der Schilddrüse. Eine weitere Option ist die Radiojodtherapie, etwa wenn der Kropf nicht so groß, die Operation nicht gewünscht oder aus medizinischen Gründen nicht empfehlenswert ist.
  
  - Akute eitrige Entzündung: Dieses Krankheitsbild lässt sich mit Antibiotika behandeln, passend zum nachgewiesenen Erreger. Gezielte, rechtzeitige Therapie ist wichtig, um Komplikationen wie etwa einen Abszess am Hals (siehe auch entsprechendes Kapitel in diesem Beitrag) zu vermeiden.
  
  - Akute Strahlenentzündung / Subakute Entzündung: Schmerz- und entzündungshemmende Medikamente, darunter Kortison, können hier helfen.
  
  - Zyste der Schilddrüse: Wenn sie relativ groß ist und mechanisch stört, kann sie unter Ultraschallkontrolle mit einer Nadel punktiert und entleert werden. Die Flüssigkeit beziehungsweise die darin enthaltenen Zellen untersucht ein Facharzt in einem Labor (Zytopathologie). Es folgen Ultraschall-Kontrollen, bei Bedarf weitere Punktionen. In der Regel bildet sich die Zyste allmählich zurück. Bei jeglichem Verdacht auf bösartige Anteile wird operiert.
• Schilddrüsenkrebs: Wie bei jeder anderen Krebserkrankung hängt die Therapie hier von der Tumorart und dem Krankheitsstadium ab. Die Therapie beruht auf den Methoden Operation, Strahlentherapie, nuklearmedizinische und onkologische (medizinische) Krebsbehandlung. Ziel ist einmal die möglichst komplette Entfernung der Schilddrüse und von Halslymphknoten. Das entfernte Gewebe wird sorgfältig aufgearbeitet und analysiert. In der Regel schließt sich nach der Operation eine hochdosierte Radiojodtherapie an (siehe oben). Dabei gelangt radioaktives Jod über das Blut in mutmaßlich verbliebene Schilddrüsenzellen und "bestrahlt" sie von innen. Ziel hier: jedweden Rest an Schilddrüsengewebe zu zerstören.
  
  Nach dieser sogenannten Radiojod-Ablation, deren Effekt durch vorherige Gabe von rekombinantem humanen TSH noch intensiver ist, besteht ein weiteres Ziel darin, die Hirnanhangdrüse zu blockieren. Und zwar derart, dass sie nur noch sehr wenig TSH abgibt. Denn TSH regt ja Wachstum und Funktion der Schilddrüse an. Diese Unterdrückungs- oder Suppressionsbehandlung erfolgt mit dem Schilddrüsenhormon Levothyroxin (LT4).
  
  Von der routinemäßigen Totaloperation und Radiojodtherapie gibt es einige Ausnahmen, etwa sehr kleine Karzinome mit günstigen feingeweblichen Merkmalen.
  
  Dagegen werden undifferenzierte und medulläre Karzinome so restlos wie möglich operiert, Erstere auch von außen bestrahlt, da sie kein Jod speichern. In Einzelfällen, zum Beispiel wenn der Krebs nicht operiert werden kann, setzen Ärzte gezielt spezielle Therapien ein, etwa sogenannte Tyrosinkinaseinhibitoren oder mTOR-Inhibitoren.

Tipps: Jodbewusste Ernährung – dem Kropf vorbeugen

Die meisten unserer heimischen Lebensmittel sind wie unsere Böden jodarm. Unsere Hauptjodlieferanten sind Meeresfisch – er sollte zweimal pro Woche auf den Teller kommen – , Milchprodukte, Eier und jodiertes Speisesalz (5 Gramm pro Tag). Greifen Sie bevorzugt zu Backwaren, Brot und Fertigprodukten, die mit Jodsalz (jodiertes Speisesalz oder Jodsalz mit Fluorid) hergestellt wurden.

Eine Jodallergie im Zusammenhang mit Jodsalz in der Ernährung gibt es nicht. Falls kein ausreichendes Jodangebot über Lebensmittel vorhanden ist, lässt sich der Bedarf am besten über eine Nahrungsergänzung mit Jodtabletten decken. Dies ist vor allem für schwangere und stillende Frauen wichtig, da sie einen erhöhten Jodbedarf haben, außerdem für Veganer. Patienten mit Bluthochdruck, die den Salzverzehr einschränken sollen, können jodhaltige Kochsalzersatzmittel verwenden.

! Achtung: Rauchen ist bekanntlich in vieler Hinsicht gesundheitsschädlich. Obendrein erhöht es auch das Kropfrisiko.