Brustkrebs-(Mammakarzinom-)Verdacht: Noch gutartig oder schon Krebs?

Ist der Befund unklar, ist eine Brustbiopsie notwendig, um herauszufinden, ob es sich um gut- oder bösartiges Gewebe handelt. Viele Frauen sind vorab bereits beunruhigt. Aber: Oft ist das Ergebnis gutartig. Auch sogenannter Mikrokalk entspricht häufig einem gutartigen Befund.

Manche gutartigen Veränderungen müssen allerdings trotzdem entfernt und / oder engmaschiger kontrolliert werden, da sie das Risiko für Brustkrebs erhöhen oder eine Krebsvorstufe darstellen können.

Absolut gutartig

Zu den eindeutig gutartigen Veränderungen, die sich nicht auf das Brustkrebsrisiko einer Frau auswirken, gehören beispielsweise einfache Fibroadenome. Sie treten bei Frauen vor den Wechseljahren relativ häufig auf.

Papillom

Papillome sind eigentlich gutartig: kleine, fingerförmige oder warzenartige, zudem gefäßreiche Wucherungen von Zellen, die das Milchgangssystem auskleiden. Das Papillom tritt aber manchmal zusammen mit anderen Gewebeveränderungen wie einer atypischen duktalen Hyperplasie (ADH) oder einem duktalen Carcinoma in situ (DCIS; siehe jeweils unten) auf, manchmal sogar mit einem invasiven Brustkrebs. Das zeigt sich teilweise erst, wenn das Gewebe vollständig entfernt wurde. Deshalb zählen Papillome heute zu den weiter unten beschriebenen "Gewebeveränderungen mit unsicherem biologischen Verhalten".

Papillome können einzeln auftreten (solitäres Papillom), etwa zentral in der Nähe der Brustwarze, in einem großen Milchgang. Dort können sie sich zum Beispiel mit blutigem Ausfluss aus der Brustwarze bemerkbar machen. Liegen sie weiter außen in der Brust, verteilen sie sich manchmal auch auf mehrere kleine Milchgänge und deren Endabschnitte (multiple Papillome). Sie lassen sie sich in der Regel nicht tasten und sind auch sonst symptomlos.

Kleine Papillome, die bereits mit der Biopsie vollständig entnommen werden können und die keine atypischen Zellen enthalten, erhöhen das Brustkrebsrisiko sehr wahrscheinlich nicht. Zur Kontrolle genügen dann meist die üblichen Screening-Mammografien. In anderen Fällen kann das Brustkrebsrisiko etwa zwei- bis dreifach erhöht sein. Das weitere Vorgehen ergibt sich aus dem Befund und in Absprache zwischen Arzt oder Ärztin und Patientin.

Veränderungen mit unsicherem Verhalten

Manche Gewebeveränderungen in der Brustdrüse werden im gegenwärtigen Stadium als noch gutartig eingestuft. Sie können sich aber unter bestimmten Bedingungen zu einem invasiven Brustkrebs weiterentwickeln. Generell kann man sagen, dass eine höhere Zellteilungsaktivität (Proliferation) und eine stärkere Abweichung (Atypie) der Zellen von ihrem "normalen" Erscheinungsbild mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergehen. Die Abweichungen oder Atypien können unterschiedlich stark sein. Bei einem duktalen Carcinoma in situ (DCIS) zum Beispiel ähneln die enthaltenen Zellen schon sehr stark Krebszellen (mehr dazu weiter unten).

Ein anderer Fachbegriff, der in diesem Zusammenhang häufiger vorkommt, lautet präinvasive Läsion. Er besagt, dass die Veränderung oder Wucherung (Läsion) zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht zerstörerisch in andere Gewebe einwächst, sondern noch innerhalb ihrer "natürlichen Grenzen" (in situ) bleibt. Sie kann sich aber zu einer invasiven Läsion, die in andere Gewebe einwächst, weiterentwickeln. Präinvasive Läsionen können damit direkte Vorstufen von invasivem Brustkrebs sein. Sie können aber auch ein generell erhöhtes Brustkrebsrisiko anzeigen.

Oftmals sind solche Befunde symptomlos, somit auch nicht tastbar. Beim Mammografie-Screening können sie jedoch auffallen. Manchmal zeigen sie sich auch nur zufällig in einer Gewebebiopsie.

Die präinvasiven Läsionen lassen sich in zwei Gruppen einteilen:

• solche, die von den Milchgängen der Brustdrüsen ausgehen (duktal) und
• solche, die in den Drüsenläppchen entstehen (lobulär)

Zu den duktalen Läsionen gehören

• die atypische duktale Hyperplasie (ADH) und
• das duktale Carcinoma in situ (DCIS)

Lobuläre präinvasive Läsionen sind:

• die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und
• das lobuläre Carcinoma in situ (LN/LCIS).

Atypische duktale Hyperplasie (ADH):

Diese Zellwucherung erhöht das Risiko für Brustkrebs je nach Ausprägung etwa um das Drei- bis Fünffache für beide Brüste nach zehn Jahren. Ab einer Größe von zwei Millimetern wird eine ADH als niedrig-gradiges DCIS bewertet (siehe unten). Eine ADH gilt auch als mögliche Vorstufe von Brustkrebs. Sie sollte daher entfernt werden.

Flache epitheliale Atypie (FEA):

Eine der ADH nahestehende Veränderung ist die sogenannte flache epitheliale Atypie (FEA). Als Epithel bezeichnet man die Zellen, die Milchgänge und Drüsenläppchen auskleiden. Bei der FEA bilden sich hier neue, sehr flache Zelllagen. Eine FEA wird als früheste mögliche tumorartige Veränderung mit sehr geringem Entartungsrisiko eingeschätzt.

FEA müssen nur in besonderen Fällen entfernt werden (mehr dazu siehe Abschnitt "Nachsorge" am Ende dieses Kapitels). Häufig genügen die normalen Screening-Kontrollen alle zwei Jahre.

Lobuläre Neoplasien

Lobuläre Neoplasien (häufig werden hier auch die Abkürzungen LN oder LIN verwendet) bilden sich in den Drüsenläppchen oder in der Übergangszone zwischen Läppchen und Milchgang. Sie umfassen alle Varianten atypischer Epithelproliferationen von der atypischen lobulären Hyperplasie (ALH) bis zu deren ausgedehnter Form, dem lobulären Carcinoma in situ (LCIS oder CLIS).

In über der Hälfte der Fälle treten lobuläre Neoplasien an mehreren Stellen (multifokal) in der Brust auf, in einem Drittel in beiden Brüsten gleichzeitig. Das Risiko, ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist bei diesen auch als "Risikoläsionen" für einen späteren Brustkrebs bezeichneten Veränderungen für beide Brüste erhöht. Es ist derzeit nicht ganz klar, ob es sich bei den LN um direkte Brustkrebsvorstufen handelt. Viele betroffene Frauen werden nicht an Brustkrebs erkranken. Ob Untersuchungen in engeren Abständen notwendig sind, legt der Arzt oder die Ärztin individuell fest.

Bei einer reinen, klassischen LN ist es normalerweise nicht notwendig, mehr Gewebe als bei der Biopsie aus der Brust zu entfernen, insbesondere nicht, wenn der in der Bildgebung aufgefallene Befund nach der Biopsie nicht mehr erkennbar ist. Manchmal können lobuläre Neoplasien aber sehr ausgeprägte Zellveränderungen enthalten. Mitunter treten sie auch zusammen mit einem DCIS oder mit einem invasiven Brustkrebs auf. Daher wird die betroffene Brust sorgfältig auf weitere Auffälligkeiten überprüft und verdächtige Bereiche werden gegebenenfalls entnommen.

Duktales in-situ-Karzinom (DCIS)

Ein DCIS entsteht in Milchgängen und weist schon viele für Brustkrebs typische Veränderungen auf. Die enthaltenen, oft als bösartig beschriebenen Zellen haben aber nicht die Fähigkeit, über ihre natürlichen Gewebegrenzen hinaus in andere Gewebe zu "streuen", also Metastasen zu bilden.

Oft bildet sich ein DCIS zwar nur in einem Brustbereich (Quadrant), es kann jedoch dort mehrere Herde aufweisen. Der Fachbegriff dafür lautet multifokal. Andererseits kann es auch in mehr als einem Quadranten der Brust auftreten (multizentrisch). Und es kann, muss aber nicht tastbar sein. Häufig fallen DCIS durch kleine Kalkeinlagerungen (Mikrokalk) in der Mammografie auf. Die genaue Abgrenzung, ob nicht doch schon ein invasiver Krebs vorliegt, ist mitunter anhand der Biopsie schwierig, da sie immer nur einen kleinen Ausschnitt aus der Brust beziehungsweise aus der Gewebeveränderung widerspiegelt.

Beim DCIS gibt es Wucherungen mit niedrig-, mittel- oder hochgradig veränderten Zellen im pathologlogischen Befund. Zudem lassen sich – wie bei invasivem Brustkrebs – unterschiedliche biologische Eigenschaften erkennen. Diese finden auch Berücksichtigung bei der Therapieplanung, da ein DCIS inzwischen ähnlich behandelt wird wie ein die Gewebegrenzen überschreitender Brustkrebs.

Das Risiko für Brustkrebs ist bei einem DCIS noch höher als bei den zuvor genannten Veränderungen. Wie lange es dauert, bis aus einem DCIS ein invasiver Brustkrebs entsteht, ist aber unterschiedlich. Nach einer DCIS-Therapie sind auch Rückfälle (Rezidive) möglich – als DCIS oder auch als invasiver Brustkrebs. Dennoch: Die Prognose der betroffenen Patientinnen ist insgesamt sehr gut.

Da ein DCIS noch nicht über die natürlichen Grenzen hinaus in das umgebende Gewebe gewachsen ist, reicht hier meist eine weniger belastende Therapie aus. Vielfach kann der Arzt oder die Ärztin die Wucherung brusterhaltend operieren. Dabei entfernt er oder sie nur den betroffenen Teil der Brustdrüse plus zwei Millimeter gesundes Gewebe darum herum. In der Regel folgt dann eine Strahlentherapie.

Teilweise muss bei einem DCIS aber doch die ganze Brust abgenommen werden. Danach besteht die Möglichkeit, die Brust operativ neu aufzubauen.

Wichtig ist immer, dass der veränderte oder erkrankte Bereich vollständig entfernt wird. Falls das beim ersten Eingriff nicht der Fall ist, muss die Brust nachoperiert werden.

Nachsorge bei DCIS und Veränderungen mit unsicherem biologischen Verhalten

Nach der Entfernung einer präinvasiven Veränderung der Brust als auch nach Behandlung eines DCIS kann die Veränderung wiederkehren oder eine neue entstehen, bis hin zu einem Brustkrebs. Daher raten manche Experten den betroffenen Frauen in der Altersgruppe 50 bis 69 Jahre in den ersten fünf Jahren nach der Behandlung Nachsorgemaßnahmen in bestimmten Zeitabständen und ab dem sechsten Jahr Screening-Untersuchungen wahrzunehmen.

Bei einer FEA genügen die üblichen jährlichen ärztlichen Tastuntersuchungen in Verbindung mit der ärztlichen Beratung sowie die üblichen Screening-Mammografien alle zwei Jahre. Nach Behandlung einer ADH dagegen werden Kontrollmammografien alle zwölf Monate empfohlen.

Nach brusterhaltender Operation und Bestrahlung eines DCIS, ist eine ärztliche Tastuntersuchung der Brüste und das Beratungsgespräch mit der Patientin fünf Jahre lang alle sechs bis zwölf Monate vorgesehen, danach in jährlichen Abständen. Dasselbe gilt für eine entsprechend behandelte LN (LCIS). Kontrollmammografien und Sonografien beider Brüste werden Patientinnen mit DCIS / LN (LCIS) in jährlichen Abständen angeboten. Nach Mastektomie wird die verbliebene Brust in den selben Intervallen untersucht. Nur wenn sich neue Beschwerden oder Veränderungen im Brustbereich ergeben, sind weitere Untersuchungen angezeigt.