Welche Arten von Brustkrebs gibt es?

Wenn Brustkrebszellen zerstörerisch über die Gewebegrenzen hinweg in andere Bereiche hineinwachsen, handelt es sich um ein sogenanntes invasives Karzinom – also definitiv um Brustkrebs. Liegen dagegen veränderte Milchgangszellen vor, die aber noch nicht in andere Bereiche einwuchern, spricht man von einem sogenannten duktalem Carcinoma in situ (DCIS). Dabei handelt es sich eigentlich um eine Vorstufe von Brustkrebs. Sie muss aber entfernt werden, da die Zellen ebenfalls entartet sind und sich nicht voraussagen lässt, wann ein DCIS sich in Brustkrebs verwandelt.

Brustkrebs im Frühstadium liegt dann vor, wenn der Tumor noch nicht in andere Organe gestreut hat und auch noch keine oder nur sehr wenig Absiedelungen in den Lymphknoten der Achsel nachweisbar sind. Ein solcher noch örtlich begrenzter Brustkrebs lässt sich meist gut behandeln^[1].

Brustkrebs kann von den Zellen der Drüsenläppchen (invasives Läppchenkarzinom oder lobuläres Karzinom) oder der Milchgänge (invasives duktales Karzinom) ausgehen. Letzteres wird auch als invasives Karzinom ohne speziellen Zelltyp (nicht-spezifischer Typ, NST) bezeichnet.

Stadieneinteilung bei Brustkrebs

Ist die Diagnose Brustkrebs feingeweblich gesichert und die Lage des Tumors genau erfasst, können weitere Untersuchungen notwendig sein, um das genaue Erkrankungsstadium festzulegen. Fachleute sprechen vom sogenannten „Staging“. Dies ist wichtig für die Planung der weiteren Behandlung. Zum Staging gehört ein Computertomogramm des Brust- und Bauchraumes sowie eine spezielle Untersuchung der Knochen, die Knochenszintigraphie, um festzustellen, ob sich bereits Tumorabsiedlungen in anderen Organen (Metastasen) gebildet haben. Gelegentlich, etwa bei Beschwerden wie neu aufgetretenen und anhaltenden Kopfschmerzen, kann auch eine Magnetresonanztomografie des Gehirns nötig sein.

Ist der Brustkrebs höchstens fünf Zentimeter groß und sind die benachbarten Lymphknoten unauffällig, kann üblicherweise auf diese sogenannten Staging-Untersuchungen verzichtet werden, da die Wahrscheinlichkeit von Fernmetastasen in diesem Stadium gering ist.

TNM-Klassifikation

Liegen alle notwendigen Untersuchungen vor, wird die Brustkrebs-Erkrankung nach dem sogenannten TNM-System klassifiziert.

Die TNM-Klassifikation gibt Informationen über die Größe und Ausdehnung des Tumors (T), Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N = node) und das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen (M). Vorangestellte oder hintangestellte Kürzel geben Zusatzinformationen. Der vorangestellte Buchstabe p besagt, dass die Stadieneinteilung nach der Operation erfolgt ist und auf dem bei dem Eingriff entfernten und in der Pathologie untersuchten Gewebe basiert. Manchmal wird auch ein y vorangestellt. Das bedeutet, dass der Operation eine (systemische) Therapie mit Medikamenten – meist eine Chemotherapie – vorausgegangen ist. Ein vorangestelltes c steht für ein nur durch die vorgenommenen Untersuchungen bestimmtes Tumorstadium. Hier die verkürzte, auf die Tumorgröße bezogene T-Klassifikation:

• Tis: Carcinoma in situ, also noch nicht in die Umgebung einwachsender Krebs
• T1mic: Geringfügig (0,1 cm) in die Umgebung eingewachsener Tumor (sogenannte Mikroinvasion)
• T1: Der Tumor hat eine Größe von maximal zwei Zentimetern
• T2: Der Tumor ist größer als zwei Zentimeter, aber maximal fünf Zentimeter groß
• T3: Der Tumor ist größer als fünf Zentimeter
• T4: Der Tumor ist in die Brustwand oder Haut eingewachsen

Hinsichtlich der Lymphknoten gibt es die Abstufung N0 bis N3, welche das Ausmaß der miterkrankten benachbarten (regionären) Lymphknoten beschreibt. N0 bedeutet: Die Lymphknoten sind nicht befallen. Wenn der Arzt zum Beispiel anhand der Tast- und Ultraschalluntersuchung der Achselhöhle keine Auffälligkeiten festgestellt hat, entspricht dies der klinischen Beurteilung cN0. Bestätigt der Pathologe, dass die von dort entnommene Lymphknoten tatsächlich gesund sind, ist das ein pN0-Befund. Der Zusatz sn ordnet den Befund den Wächterlymphknoten zu, also dem Lymphknoten, den die Lymphe aus der von Krebs betroffenen Region zuerst erreicht. Zum Beispiel: pN0 (sn). Werden keine Metastasen in anderen Organen festgestellt, dokumentiert der Arzt dies mit M0, andernfalls mit M1.

UICC-Einteilung in Stadien 0 bis IV

Eine weitere Einteilung führt die TNM-Stadien zu neuen Gruppierungen zusammen. Daraus ergeben sich dann Stadien von 0 bis IV. Diese sogenannte UICC-Einteilung der Internationalen Vereinigung gegen Krebs (Union for International Cancer Control, UICC) lautet folgendermaßen^[2]:

• Stadium 0: Krebs, der nicht die Gewebgrenzen überschreitet (in situ), keine befallenen Lymphknoten (N0), keine Metastasen (M0)
• Stadium IA: Tumor maximal zwei Zentimeter (T1), weder befallenen Lymphknoten (N0) noch Metastasen (M0)
• Stadium IB: Tumor maximal zwei Zentimeter (T0/T1), Mikrometastasen in den Lymphknoten (N1mi), keine Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIA: Tumor maximal zwei Zentimeter (T0, T1) mit begrenztem Lymphknotenbefall (N1) und ohne Fernmetastasen oder Tumor größer als zwei, aber maximal fünf Zentimeter (T2), mit begrenztem Lymphknotenbefall (N0) und ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIB: Tumor größer als zwei, aber maximal fünf Zentimeter (T2) mit begrenztem Lymphknotenbefall (N1) und ohne Fernmetastasen (M0) oder Tumor größer als fünf Zentimeter (T3) ohne Lymphknotenbefall (N0) und ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIIA: Tumore maximal fünf Zentimeter (T0,T1,T2) mit ausgedehnterem Lymphknotenbefall (N2) ohne Fernmetastasen (M0) oder Tumor größer als fünf Zentimeter (T3) mit begrenztem oder ausgedehnterem Lymphknotenbefall (N1/N2) ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IIIB: Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand oder Haut (T4), aber ohne Fernmetastasen
• Stadium IIIC: Tumor jeder Größe mit Lymphknotenbefall auch der Axilla oder der Schlüsselbeinregion ohne Fernmetastasen (M0)
• Stadium IV: Fernmetastasen vorhanden

Das Tumorstadium beeinflusst maßgeblich die Therapie und die Prognose. Bei der Prognose und Therapie spielen allerdings noch weitere Aspekte eine Rolle, unter anderem das sogenannte Grading und das Vorliegen von bestimmten Rezeptoren im Tumor.

Grading: Ausreifungsgrad und Schnelligkeit des Wachstums

Der Pathologe überprüft auch, wie stark sich Krebszellen im Aussehen und Wachstumsverhalten von normalen Brustdrüsenzellen unterscheiden. Dies wird mit dem Differenzierungsgrad (Ausreifungsgrad, Grading) beschrieben.

G1 bis G3

Es werden drei Grading-Stufen unterschieden: In G1 ähneln die Tumorzellen noch weitgehend den gesunden Zellen und teilen sich eher langsam. Bei G3 weichen sie stark von ihrer ursprünglichen Gestalt ab und teilen sich schnell. G2 liegt dazwischen. Je höher das Grading, umso schneller oder aggressiver wächst der Tumor.

Ki-67

Auskunft über die Wachstumsaktivität gibt auch das sogenannte Ki-67-Antigen, welches der Pathologe oder die Pathologin durch spezielle Färbungen im Tumorgewebe darstellen kann. Ki-67 ist unter anderem ein wichtiger Faktor für die Prognose. Seine Messung kann etwas unterschiedlich erfolgen, weshalb auch die Beurteilung der Werte nicht immer gleich ist.

Die übliche Einteilung ist: Weisen nur bis zu 10 Prozent der Tumorzellen Ki-67 auf, gilt die Wachstumstendenz des Tumors als niedrig, was auch ein niedrigeres Risiko bedeutet. Sind es mehr als 25 Prozent, ist die Wachstumswahrscheinlichkeit hoch.^[3] Fragen Sie aber sicherheitshalber bei Ihrem behandelnden Arzt oder der Ärztin nach, wenn es um die Interpretation von Ki-67-Werten geht. Sonst könnte es zum Beispiel sein, dass sie sich unnötigerweise beunruhigen, nur weil eine andere Messmethode Anwendung fand.

Rezeptoren-Bestimmung

Schließlich gilt es festzustellen, ob die Tumorzellen hormonempfindlich sind oder vermehrt ein Eiweiß namens HER2 auf ihrer Oberfläche tragen, denn das kann Auswirkungen auf die Behandlung haben. Um das zu ermitteln, wird Gewebe aus der Biopsie vom Pathologen auf das Vorhandensein von entsprechenden Bindungsstellen (Rezeptoren) für Hormone und auf den Rezeptor HER2 untersucht.

Hormonrezeptoren

Bei den Hormonrezeptoren geht es um solche für Östrogene (engl. Abkürzung: ER) und Progesteron (PgR oder PR). Progesteron wird auch als Gelbkörperhormon bezeichnet. Wenn mindestens ein Prozent der Tumorzellkerne Hormonrezeptoren auf der Oberfläche tragen, gilt der Tumor als hormonempfindlich. Konsequenz: Es bietet sich eine Anti-Hormontherapie an, gewissermaßen eine Hormonentzugsbehandlung, welche dem Krebs einen seiner Wachstumsfaktoren entzieht.

HER2-Rezeptor

Die Abkürzung HER2 steht für humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor 2. Wenn sich viele Rezeptoren dieser Art auf den Brustkrebszellen befinden, neigen diese dazu, sich schnell zu teilen und zu vermehren.

Molekulare Subtypen

Brustkrebs lässt sich inzwischen durch Analysen der Genaktivität in den Tumorzellen noch genauer einordnen. Ärzte sprechen auch von molekularen Subtypen. Da die notwendigen molekularbiologischen Analysen aber für eine routinemäßige Anwendung zu aufwendig sind, wird in der Praxis meist eine vereinfachte Einteilung vorgenommen, die auf dem Nachweis von Östrogen-(ER) und Progesteronrezeptoren (PR), dem "Human Epidermal Growth Factor Receptor 2" (HER2) und Ki-67 beruht.

Mit diesen immunhistochemisch bestimmten Markern werden folgende Untergruppen von Brustkrebs charakterisiert, die sich hinsichtlich ihrer Genmuster, ihrer biologischen und klinischen Eigenschaften und somit auch in der Therapie unterscheiden:

• Luminal A-ähnlicher-Typ
• Luminal B-ähnlicher Typ (entweder HER2-negativ oder HER2-positiv)
• Nicht-luminal HER2-positiv
• Triple-negativ (HER2-negativ und Hormonrezeptor negativ)

Bei Frauen mit einem hormonrezeptorpositiven, HER2-negativem Brustkrebs ohne Befall der Lymphknoten können neue molekularbiologische Tests, sogenannte Genexpressionstests, aber bereits einen Einfluss auf die Behandlung haben: Sie können Aufschluss darüber geben, ob eine betroffene Frau auch ohne Chemotherapie auskommen kann. In diesem Fall sind solche Untersuchungen daher sinnvoll.

Beratende Expertin:

Dr. Kathrin Stewen

Sie ist zertifizierte „senior breast surgeon“ und hat die stellvertretende Leitung des familiären Brust- und Eierstockkrebszentrums der Uniklinik Mainz inne.

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