Immunthrombozytopenie (ITP, Werlhof-Krankheit)

Was ist die Immunthrombozytopenie (Werlhof-Krankheit)?

Die Werlhof-Krankheit (Morbus Werlhof) – auch Immunthrombozytopenie oder kurz ITP genannt – ist eine Autoimmunerkrankung, bei der die Betroffenen Antikörper gegen körpereigene Blutplättchen (Thrombozyten) bilden. Die mit Antikörpern beladenen Thrombozyten werden sehr rasch in der Milz abgebaut. Mit zunehmendem Rückgang der Thrombozyten-Konzentration im Blut wächst die Blutungsneigung. Betroffene gehören in die Hand von Spezialisten des Fachgebietes Hämatologie.

Eine ITP ist eine seltene Erkankung und kann sowohl im Erwachsenenalter wie auch bereits im Kindesalter auftreten. Bei der kindlichen ITP sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen, auch scheint sie häufiger mit vorausgegangenen Infekten in Verbindung zu stehen. Der Verlauf der kindlichen ITP ist seltener chronisch (20 bis 30 Prozent), bei den betroffenen Erwachsenen verläuft die ITP in circa 60 Prozent der Fälle chronisch. 

Das mittlere Erkrankungsalter der erwachsenen ITP liegt bei 50 bis 55 Jahren, es scheint aber eine Tendenz zu einer Verschiebung in Richtung eines höheren Alters zu geben.

Ursache: Was führt zur Immunthrombozytopenie (ITP)?

Die ITP wird durch eine Fehlregulation des Immunsystems verursacht. Meist bleibt der Auslöser für diese Dysregulation unbekannt (80 Prozent der Fälle), man spricht dann von einer primären ITP. Bei der sogenannten sekundären ITP (20 Prozent der Fälle) ist ein Auslöser zu finden, wie beispielsweise nach Infekten oder durch Medikamente.

Im Kindesalter tritt die ITP eher nach einem Infekt auf und heilt nach  einigen Wochen aus. Auch bei Erwachsenen sind spontane Ausheilungen im  ersten Jahr möglich. Nach dem 12. Monat der Erkrankung gilt die  Immunthrombozytopenie als chronisch.

Wege der Immunreaktion:

Thrombozyten-Antikörpger

Ursache für die Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen)  ist die Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern)  durch das eigene Immunsystem. Diese Antikörper binden an die eigenen Thrombozyten und führen so zu einem vermehrten Abbau der Blutplättchen in der Milz und in der Leber. Diese Autoantikörper (also gegen körpereigene Bestandteile gerichtete Antikörper) führen aber nicht nur zu einem schnelleren Abbau der Blutplättchen, sondern können auch die Blutplättchen selbst zerstören.

Fehlregulation der T-Zellen

Es findet sich bei ITP Patienten ein Ungleichgewicht zwischen sogenannten regulatorischen und aktivierenden  weißen Blutkörperchen.  Dabei scheinen die T-Lymphozyten die Blutplättchen selbst anzugreifen und zu deren Zerstörung beizutragen.

Symptome: Welche Beschwerden bereitet eine Immunthrombozytopenie?

Wenn die Zahl der Blutplättchen stark abnimmt, können kleine Verletzungen der Blutgefäße nicht mehr geschlossen werden. Blut tritt aus den Blutgefäßen aus. Entsprechend vielfältig sind die Symptome. In der Anfangsphase sind kleine punktförmige "flohstichartige" Blutungen (Petechien) meist auf Haut und Schleimhäuten typisch. Die Blutungen haben die Größe eines Stecknadelkopfes und finden sich vor allem an den Beinen, seltener an Rumpf oder Armen. Auch im Bereich der Schleimhäute von Mund und Nase kann es zu Blutungen kommen. Aufgrund der erhöhten Blutungsneigung treten bei Betroffenen bereits bei geringen Traumata Blutergüsse auf. Auch Blutungen im Urogenitalbereich (Blut im Urin), eine verstärkte Menstruationsblutung oder Blut im Stuhl können auftreten.

Sehr starke Blutungen können zu einer akut lebensbedrohlichen Schocksymptomatik führen und die betroffenen Organe (Milz, Leber, Nieren und Lunge, Gehirn) schädigen. Diese sogenannten "inneren Blutungen" kommen aber bei der ITP selten vor.

Neben der verstärkten Blutungsneigung  können bei Betroffenen auch Erschöpfungszustände, Müdigkeit und depressive Verstimmungen auftreten.

Diagnose: Wie wird eine Immunthrombozytopenie festgestellt?

Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose. Das heißt, wenn der Arzt den Verdacht auf eine Thrombozytopenie (Verminderung der Thrombozytenzahl im Blut) hat, müssen zunächst alle anderen Erkrankungen, welche ebenfalls eine Thrombozytopenie verursachen könnten, ausgeschlossen werden. Es gibt keinen Labortest oder Untersuchung, die eine ITP "beweisen" kann.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zunächst wird auf typische Symptome, wie beispielsweise eine vermehrte Blutungsneigung geachtet. Im Gespräch wird geklärt, ob andere Ursachen, zum Beispiel die Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten die Blutungsneigung erklären kann.

Laboruntersuchungen

Im Blutbild ist die Zahl der Thrombozyten deutlich vermindert. Es muss sichergestellt sein, dass die verminderte Thrombozytenzahl nicht erst im Blutabnahmeröhrchen entstanden ist (sogenannte Pseudothrombopenie). Ein Blutausstrich wird von einem erfahrenen Hämatologen untersucht, um andere Bluterkrankungen auszuschließen. Auch die Gerinnungsparameter werden mitbestimmt.

Nachweis von Thrombozytenantikörpern

Der Nachweis von Thrombozytenantikörpern gehört nicht zur Standarddiagnostik und wird aktuell nur bei chronischem oder atypischen Verlauf im Speziallabor empfohlen. Häufig finden sich falsch positive Befunde, das heißt, auch bei Gesunden binden Antikörper auf der Thrombozytenoberfläche, zerstören diese aber nicht.

Knochenmarkuntersuchung

Bei auffälligen Befunden oder bei einem Alter über 60 Jahren wird eine Untersuchung des Knochenmarks mittels Knochenmarkspunktion empfohlen, um andere Erkrankungen (zum Beispiel eine Stammzellerkrankung des Knochenmarks) auszuschließen.

Weitere mögliche Untersuchungen

Ergänzende Untersuchungen können sinnvoll sein. Bei Verdacht auf eine Blutung im unteren Darmbereich kann der Stuhl auf Blut getestet werden (Test auf okkultes Blut). Besteht der Verdacht auf Blutungen im Magen oder der Speiseröhre kann eine Magenspiegelung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf innere Blutungen können eine Ultraschall-Untersuchung (Sonographie),  Computertomografie- (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT)-Untersuchungen notwendig werden.

Therapie: Wie wird die Immunthrombozytopenie behandelt?

Die Therapie hängt stark vom Einzelfall und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung ab. Des Weiteren kommen spezielle Punktesysteme (Scores) zur Empfehlung der Therapie zum Einsatz. Ausschlaggebend ist hier vor allem die Stärke der Blutungsneigung und der Allgemeinzustand des Betroffenen. Bei den meisten Kindern und Jugendlichen mit einer ITP kommt es nur zu leichten Blutungen und die Anzahl der Thrombozyten normalisiert sich meist innerhalb eines halben Jahres von selbst, sodass keine Therapie notwendig wird.

Behandlung einer akuten ITP

Bei der akuten Form stehen Verhinderung oder Stillung einer Blutung   im Vordergrund. Bei der sogenannten Erstlinientherapie ("First-Line-Therapie") kann gegebenenfalls bei nur geringer Blutungsneigung und abhängig von der Zahl der Thrombozyten zunächst abgewartet werden (watch-and-wait) oder aber der   Arzt oder die Ärztin verordnet Corticosteroide, welche mindestens drei Wochen eingenommen werden sollten (bei Erwachsenen). Hierfür stehen für den Arzt bestimmte Protokolle zur Verfügung. Nach circa drei Monaten ist die   First-Line-Therapie in der Regel beendet. Unter der Cortison-Therapie kommt es bei 90 Prozent der Behandelten zu einem Anstieg der Thrombozyten, welche aber bei einer Mehrzahl der Betroffenen nach dem Absetzen der Therapie wieder absinken. Dies weist darauf hin, dass Corticosterioide die Schwere des Verlaufs mildern können, aber nicht die Heilung beschleunigen.

Auch kommt es bei vielen Patienten unter einer Kortison-Therapie zum Auftreten von Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Akne oder Osteoporose, sodass daher die Cortison-Gabe zeitlich beschränkt sein sollte. Vor allem bei Kindern kann bei leichten Verlaufsformen auch auf die Kortisontherapie verzichtet werden. Stehen schwere oder lebensbedrohliche Blutungen im Vordergrund, ist dies eine eindeutige Behandlungsindikation. Es kommen Steroide, Immunglobuline über die Vene (i.v.) oder spezielle, in der Krebstherapie verwendete, onkologische / immunologische Medikamente zum Einsatz. Gegebenenfalls ist die Gabe von Thrombozyten-Konzentraten, TRAs (Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten) oder gar eine Milzentfernung (Splenektomie) notwendig.

Behandlung einer chronischen ITP

Bei chronischer ITP mit anhaltenden oder   wiederkehrenden starken Blutungen kann eine Behandlung mit TRAs (Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten) oder eine Entfernung der Milz (Spenektomie) in Betracht gezogen werden. Seit der Zulassung der TRAs (siehe unten), ist eine Milzentfernung aber deutlich seltener nötig. Der behandelnde Arzt wird zusammen mit dem Patienten oder der Patientin und seinen   Angehörigen vor der Operation den möglichen Nutzen gegen die Risiken  der  Operation sehr genau abwägen. Der möglichen "Heilung" mit Aussicht  auf  ein Leben ohne Nebenwirkungen medikamentöser Therapien und ohne  Risiko  an den Folgen einer schweren Blutung zu versterben, stehen  mögliche  Komplikationen durch die Operation gegenüber. Bei etwa jedem  dritten  Patienten tritt trotz Milzentfernung mindestens ein behandlungsbedürftiger Rückfall auf. Das Sterblichkeitsrisiko der Operation liegt bei einem Prozent.

Was sind TRAs (Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten)?

Zur Behandlung der chronischen ITP kommen sogenannte TRAs (Eltrombopag und Romiplostim) zum Einsatz. Die Medikamente bewirken über die Bindung an den Throbopoeitin-Rezeptor eine Vermehrung und Weiterentwicklung von Megakaryozyten, welche sich zu Thrombozyten entwickeln. Dadurch kommt es zu einem Anstieg der Thrombozytenzahl.

Eltrombopag wird oral als Tablette einmal täglich eingenommen.

Romiplostim wird in das Unterhautfettgewebe (subcutan) einmal wöchentlich gespritzt.

TRAs sind meist gut verträglich, mögliche Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Müdigkeit, Nasenbluten, Gelenk- und Gliederschmerzen, Durchfall und vermehrte Infekte der oberen Atemwege sein. Kommt es zu einem zu geringen Ansprechen auf eines der Medikamente, kann auf das andere gewechselt werden.

Unser beratender Experte:

Professor Dr. Michael Spannagl ist als Hämostaseologe an der Ludwigs-Maximilian-Universität (LMU) in München tätig und in Fachkreisen sehr bekannt für seine Arbeiten auf dem Gebiet der Hämostase, Intensivtherapie und Labormedizin. Er ist verantwortlich für experimentelle und klinische Studien über Antikoagulation, Therapie der Hämophilie und Management von Blutkomponenten. Er ist Mitglied mehrerer Ausschüsse (DIN, ISO, CEN) zur Erarbeitung von Standards für die medizinische Labordiagnostik und für das Qualitätsmanagement. Er war Leitlinienkoordinator und stellvertretender Vorsitzender der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) und ist Vorstandsvorsitzender der Gesellschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen Laboratorien (INSTAND e.V.) und Mitglied des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Er ist Autor und Co-Autor von über 250 Publikationen (Artikel und Buchkapitel). Als Kommisionsmitglied der Deutschen Ärztekammer hat er die Leitlinien zur "Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten" sowie die Leitlinien zur "Prophylaxe und Therapie der venösen Thromboembolie (VTE)" mitverfasst. Außerdem ist Prof. Spannagl aktives Mitglied zahlreicher nationaler und internationaler wissenschaftlicher Fachgesellschaften für Hämostase, Transplantations- und Labormedizin ebenso wie für Standardisierung und Qualitätsmanagement in medizinischen Laboratorien.