Gendermedizin: Eine für jede:n

Es gibt diese eine Patientin, von der Professor Marek Glezerman oft erzählt: Eine junge Frau mit Epilepsie, der kein Medikament so recht zu helfen schien. Die Anfälle kamen immer wieder. „Und zwar am häufigsten und heftigsten in der zweiten Zyklushälfte“, sagt der Gynäkologe und Fachbereichsleiter für Gendermedizin an der Universität Tel Aviv. Zu diesem Zeitpunkt schüttet der weibliche Körper verstärkt Progesteron aus – ein Hormon, das bei bestimmten Formen von Epilepsie die Frequenz und Stärke der Anfälle beeinflussen kann.

„Die Lösung lag bei der Patientin deshalb nicht in einem Wechsel der Medikamente, sondern in einer Erhöhung ihrer Dosis für ein bestimmtes Zeitfenster“, sagt Glezerman, der an diesem Beispiel gern die Unterschiede zwischen Frauen und Männern ­verdeutlicht – und deren Auswirkungen auf ihre Behandlung. „Das ist der Grund, warum wir geschlechtersensible Medizin brauchen.“ Eine Medizin also, die biologische Unterschiede zwischen den Geschlechtern berücksichtigt und damit die Qualität der medizinischen Versorgung verbessert. „Nicht nur für Frauen, sondern für alle“, wie Glezerman betont.

Frauen entwickeln häufiger Long Covid

Obwohl schon länger bekannt ist, dass Frauen zum Beispiel anders auf Medikamente reagieren, und dieses Wissen auch durchaus im Praxisalltag reflektiert wird, kommt dieser Ansatz oft zu kurz. Das hat nicht zuletzt die Pandemie offenbart. Denn auch Corona zeigt, dass Frauen und Männer unterschiedlich krank werden. „Viel offen­sichtlicher geht es eigentlich kaum“, sagt die Internistin Alexandra Kautzky-Willer, Professorin für Gendermedizin an der Medizinischen Universität Wien und Präsidentin der Internationalen Gesellschaft für Gendermedizin.

Die Daten aus der Pandemie belegen zum Beispiel, dass Frauen seltener unter schweren Covid-19-Verläufen leiden. Im Vergleich zu Männern müssen sie weniger oft beatmet und auf der Intensivstation behandelt werden, außerdem endet die Erkrankung für sie seltener tödlich. In bestimmten Altersgruppen besteht für Männer sogar das doppelte Risiko, an Covid-19 zu sterben. Allerdings ent­wickeln Frauen häufiger Long Covid als männliche Patienten und haben nach der Impfung häufiger Nebenwirkungen.

Plötzlicher Herztod trifft öfter die Männer

Corona ist nur ein Beispiel, das zeigt, wie unterschiedlich Erkrankungen bei Frauen und Männern verlaufen können. „Wie anfällig Menschen für bestimmte Erkrankungen sind, welche Symptome und Verläufe sie zeigen und wie sie auf Medikamente reagieren, variiert je nach Geschlecht teils enorm“, erklärt Kautzky-Willer. Bekannt ist zum Beispiel, dass bei Frauen häufiger bestimmten Autoimmunerkrankungen auftreten. Außerdem entwickeln Frauen zwar seltener Blasenkrebs als Männer, dafür ist die Krankheit bei ihnen oft aggressiver.

Ein plötzlicher Herztod hingegen trifft in zwei Dritteln der Fälle Männer. Generell haben sie ein größeres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Männer bekommen zudem häufiger Leukämie und sterben häu­figer als Frauen an Infektionen wie Hepa­titis C oder Tuberkulose. „Es wäre aufschlussreich, diese Unterschiede besser zu erforschen und zu verstehen. Stattdessen werden sie größtenteils einfach ignoriert“, kritisiert die Expertin.

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Jahrhundertelang war der männliche Körper die Norm

Das sind Nachwirkungen einer Medizin, die über Jahrhunderte hinweg nicht nur von Männern dominiert wurde, sondern auch den männ­lichen Körper zur Norm erklärt hat. Ob Forschung, Diagnostik oder Therapie: „Frauen wurden in der Medizin lange einfach als kleine Männer betrachtet, alles war am männlichen Standard ausgerichtet“, erklärt Gynäkologe Glezerman.

Erst die Frauenrechtsbewegung in den 1960er-Jahren stieß ein Umdenken an. ­Heute weiß man, dass die Unterschiede zwischen Männern und Frauen weit über Körpergröße und Geschlechtsorgane hinausgehen und buchstäblich bis in jede Zelle hineinreichen. „Der Chromosomensatz aller Körperzellen unterscheidet sich bei den Geschlechtern und bestimmt, welche Sexualhormone produziert werden“, erklärt Kautzky-Willer. „Das wiederum beeinflusst das gesamte Organsystem, den Stoffwechsel, das Herz-Kreislauf-System sowie das Immunsystem grundlegend.“

Medikamente doppelt so lange im weiblichen Verdauungstrakt

Biologisch gesehen seien die Unterschiede zwischen Frauen und Männern immens, bestätigt Sabine Oertelt-Prigione, Professorin für geschlechtersensible Medizin an der Universität Bielefeld und der niederländischen Radboud-Universität. Fettverteilung, Stoffwechsel, Hormonhaushalt, Verdauung, Zyklus, Gewicht, Körpergröße – all das beeinflusse etwa die sogenannte Pharmakokinetik. Also den Weg, den ein Medikament durch den Körper nimmt: von der Einnahme über die Verstoffwechselung bis hin zum Ausscheiden.

Die Zusammensetzung der Enzyme im Speichel, die Länge der Speiseröhre, der Säuregehalt im Magen oder der Leberstoffwechsel: Das alles unterscheidet sich zwischen den Geschlechtern. „Nahrung und Medikamente verbleiben im Schnitt doppelt so lange im Verdauungstrakt von Frauen, was sich natürlich auf die Aufnahme von Wirkstoffen auswirkt“, erläutert Internistin Oertelt-Prigione.

Frauen leiden doppelt so häufig unter Überdosierungen

Auch die Leber, in der ein Großteil aller Medikamente verstoffwechselt wird, arbeitet bei Frauen anders als bei Männern. Das Enzym CYP3A4 etwa ist bei ihnen deutlich aktiver. Es baut nicht nur körpereigene Hormone ab, sondern auch viele Arzneimittel. Weil das bei Frauen in der Regel schneller geht als bei Männern, bräuchten sie bei bestimmten Arzneistoffen eigentlich eine höhere Dosis als männliche Patienten. Der umgekehrte Fall, also dass Medikamente bei Frauen überdosiert werden, kommt aller­dings häufiger vor. „Frauen leiden ­etwa doppelt so oft unter Nebenwirkungen, die häufig durch eine zu hohe Dosis bedingt sind“, sagt Ärztin Alexandra Kautzky-Willer.

Vor allem liegt das daran, dass Medikamente über Jahrzehnte fast ausschließlich an Männern getestet wurden. Auch die Corona-Impfung wurde in erster Linie an Männern geprüft, von vielen Nebenwirkungen bei Frauen erfuhr man deshalb erst bei der Anwendung. Zahlen aus der Schweiz zeigen etwa, dass 70 Prozent der Meldungen über unerwünschte Folgen der Corona-Impfung von Frauen stammen. Zum Teil lässt sich das damit erklären, dass sich Frauen häufiger impfen lassen und Nebenwirkungen eher melden. Frauen zeigen aber auch eine andere Immunantwort auf die Impfung, weil sie beispielsweise mehr Antikörper bilden.

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Das Ungleichgewicht beginnt in den Laboren

Für die meisten Expertinnen und Experten beginnt die Problematik bereits in der Forschungsphase. „Und zwar schon ganz am Anfang, bei der Arbeit mit Zellkulturen. Den meisten Forschenden ist gar nicht bewusst, ob sie mit weiblichen oder männ­lichen Zellen arbeiten“, sagt Glezerman. Auch in Tierversuchen kämen nach wie vor deutlich mehr männliche als weib­liche Mäuse und Ratten zum Einsatz, kritisiert Professorin Gabriele Kaczmarczyk vom Deutschen Ärztinnenbund.

Am meisten hat sich bei klinischen Studien am Menschen getan, doch auch dort herrscht nach wie vor ein Ungleichgewicht. Zwar sind Pharma­firmen in den USA seit 1993 dazu angehalten, beide Geschlechter in Versuche mit­einzubeziehen. Und seit 2004 ist es in Deutschland verpflichtend, in klinischen Studien Unterschiede zwischen Frauen und Männern zu untersuchen. „Aber das ändert nichts an all den Medikamenten, die schon vorher und ohne geschlechterspezifische Daten zugelassen wurden“, sagt Gabriele Kaczmar­czyk.

Frauen in Studien unterrepräsentiert

Außerdem hapere es oft mit der Umsetzung der neuen Regelungen. Wenn Studien im Ausland oder länderübergreifend durchgeführt werden, kippt das Verhältnis oft zu­ungunsten der Frauen. Außerdem ist es tatsächlich schwieriger, weibliche Probandinnen zu gewinnen. Insbesondere wenn sie im gebärfähigen Alter sind. Die Sicherheit ist einer der Gründe, warum Frauen in Studien häufig unterrepräsentiert sind – ähnlich wie ältere Menschen und Kinder. Im Umkehrschluss bedeutet das aber, dass der Anteil von Frauen häufig nicht repräsentativ zur Verbreitung eines Krankheitsbildes in der Bevölkerung ist. Eine EU-Verordnung, die das ändern soll, ist erst im Januar 2022 in Kraft getreten. „Es hilft alles nichts: Studien an Männern lassen sich nicht eins zu eins auf Frauen übertragen“, sagt Kacz­marczyk.

Das größte Problem aber ist, dass die Daten oft nicht nach Geschlechtern getrennt ausgewertet werden – selbst wenn Frauen in einer Studie vertreten sind. Zwischen 2009 und 2019 etwa ist der Anteil an klinischen Studien, in denen beide Geschlechter berücksichtigt werden, von 38 auf 68 Prozent gestiegen. Aber nur 17 Prozent der Studien verwendeten ein ausgewogenes Verhältnis von Männern und Frauen, und in nur vier Prozent der Studien wurden mög­liche Unterschiede zwischen den Geschlechtern ausreichend berücksichtigt.

Datenlücken beinflussen medizinische Leitlinien

So entsteht eine riesige Datenlücke, die als Gender Data Gap bekannt geworden ist. Sie macht den israelischen Experten Glezerman besonders wütend, weil Studien mittelfristig in die Leitlinien zur Behandlung von Krankheiten einfließen: „Solange die Studien nur eine Hälfte der Bevölkerung abbilden, tun es die Leitlinien auch. Das ist ein Teufelskreis.“

Wider Erwarten hat daran auch Corona wenig geändert. Sabine Oertelt-Prigione hat 4400 Studien zu Covid-19 ausgewertet. Das erschreckende Ergebnis: Nur vier Prozent der Studien wurden nach Geschlechtern getrennt ausgewertet. „Das ist nicht nur gefährlich, sondern auch eine vertane Chance, um die Krankheit besser zu verstehen“, so die Expertin.

Die fehlenden Daten wirken sich auf alle Bereiche aus und machen auch vor den Mega­themen der Medizin nicht halt – etwa Corona, Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. So fehlt bei Frauen, die einen Herzinfarkt haben, häufig der typische Brustschmerz. Dadurch wird der Infarkt oft zu spät erkannt.

Herzbeschwerden bei Frauen oft fehlgedeutet

Der Herzbericht der Deutschen Herzstiftung zeigt zudem, dass es nicht nur bei Herzinfarkten Unterschiede zwischen den Geschlechtern gibt. Auch Patientinnen mit Herzschwäche oder Herzklappenerkrankungen haben oft eine schlechtere Pro­gnose als Männer.

Bei Frauen würden die Beschwerden oft fehlgedeutet, bestätigt Professor Michael Becker, Leiter des Herzzentrums für Frauen im Rhein-Maas Klinikum in Würselen bei Aachen. Hinzu kommt, dass sich das Herz von Frauen und Männern unterscheidet. „Frauenherzen sind in der Regel kleiner, weniger elastisch und auch das Fettgewebe der weiblichen Brust beeinflusst die Genauigkeit der Untersuchungen“, sagt Becker.

Gleichzeitig profitieren Frauen mit einer Herzklappenverengung zum Beispiel eher von einem Aortenklappenersatz als Männer. Auch sie haben – wie bereits erwähnt – ein geringeres Risiko, im Alter einen plötz­lichen Herztod zu erleiden.

Männer mit Brustkrebs sind im Nachteil

Überhaupt hat es auch für Männer Nachteile, wenn die Medizin nur auf ein Geschlecht fokussiert. „Wenn Männer Brustkrebs bekommen, stehen ihre Über­lebenschancen schlecht – weil sie oft spät diagnostiziert werden und bei der Behandlung alle Medikamente auf Frauen ausge­richtet sind“, sagt die Wiener Expertin ­Alexandra Kautzky-Willer. Auch Osteo­po­rose wird bei Männern oft erst spät erkannt und weniger wirksam behandelt, denn die Knochenkrankheit gilt als ein ­typisches Frauenleiden.

Das Thema Krebs ist zuletzt ebenfalls in den Fokus gerückt, befeuert durch eine aktuelle Studie aus den USA. Eine Analyse von über 200 Studien und mehr als 23 000 Patientendaten hat gezeigt, dass Frauen stärker unter den Nebenwirkungen einer Chemotherapie leiden. Insgesamt ist ihr Risiko dafür im Vergleich zu Männern um 34 Prozent erhöht. „Es gilt allerdings noch zu klären, ob das ein Nachteil für die ­Frauen oder für die Männer ist. Denn es gibt auch Hinweise darauf, dass die Therapien bei Frauen besser anschlagen“, sagt Sabine Oertelt-Prigione.

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Geschlechtersensible Medizin ist für alle besser

Unterm Strich, da sind sich die Expertinnen und Experten einig, würden alle von ­einer geschlechtersensiblen Medizin profitieren. Frauen und Männer, aber zum Beispiel auch Transpersonen, die sich ihrem biologischen Geschlecht nicht zugehörig fühlen. „Das kommt bisher auch in der Gender­medizin noch viel zu kurz“, räumt Kautzky-Willer ein. „Aber es tut sich auch eine Menge“, sagt Oertelt-Prigione, deren Lehrstuhl ein Beweis dafür ist. Die Professur für geschlechtersensible Medizin an der Universität Bielefeld war 2021 die erste dieser Art in Deutschland. Auch die Anzahl wissenschaftlicher Publikationen zum Thema hat sich in den vergangenen zehn Jahren vervielfacht.

Selbst in den Koalitionsvertrag der aktuellen Bundesregierung hat es die Gendermedizin geschafft. Dort heißt es unter anderem: „Die Gendermedizin wird Teil des Medizinstudiums, der Aus-, Fort- und Weiterbildungen der Gesundheitsberufe werden.“ Darin liegt für viele die größte Hoffnung. „Eine neue Generation von Ärztinnen und Ärzten, die mehr Bewusstsein für das Thema mitbringen, könnte alles verändern“, glaubt Oertelt-Prigione. Und auch Marek Glezerman setzt darauf: „Am liebsten wäre mir, dass Posten wie meiner irgendwann überflüssig werden, weil gendersensible Medizin selbstverständlich wird. Bis dahin ist es sicherlich noch ein weiter Weg. Aber die ersten Schritte sind gegangen.“

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