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Schielen (Strabismus): Ursache, Folgen, Behandlung

Schielt ein Mensch, hat er umgangssprachlich also einen „Silberblick“, sehen seine Augen nicht in dieselbe Richtung. Es gibt verschiedene Formen des Schielens, die Kinder und/oder Erwachsene betreffen können.

aktualisiert am 19.06.2020

Schielen - kurz erklärt

  • Von Schielen (Strabismus) spricht man, wenn ein Auge von der Sehachse abweicht, also eine Fehlstellung aufweist.
  • Die verschiedenen Schielformen können nach unterschiedlichen Gesichtspunkten eingeteilt werden, beispielsweise nach der Richtung des abweichenden Auges oder des Zeitpunktes, wann das Schielen erstmals aufgetreten ist. Wichtig ist auch die Unterscheidung, ob es sich um ein isoliertes Schielen handelt (primäres Schielen) oder ob das Schielen Ausdruck einer Begleiterkrankung ist (sekundäres Schielen).
  • Schielen kann sowohl im Kindes- als auch erst im Erwachsenenalter auftreten. Am häufigsten verbreitet ist hierzulande das zeitweise auftretende (intermittierende) Außenschielen.
  • Im Kindesalter kann ein längeres Schielen zu einem Verlust oder einer fehlenden Ausbildung des beidäugigen Sehens führen oder eine Schwachsichtigkeit auf dem schielenden Auge hervorrufen. Bei Erwachsenen wird das Abweichen eines Auges häufig von Doppelbildern begleitet. Daher ist es wichtig, bei jedem Schielen und in jedem Alter einen Augenarzt aufzusuchen. Nur so kann gewährleistet werden, dass keine Erkrankung übersehen wird, die ursächlich für das Schielen sein könnte.
  • Therapiert wird das Schielen durch eine Brille, manchmal in Verbindung mit einem Abkleben des Auges oder mit der Verordnung von sogenannten prismatischen Gläsern. Manche Schielformen werden auch operiert, einige von ihnen sogar mehrmals.

Was versteht man unter Schielen?

Normalerweise sehen beide Augen in die gleiche Richtung und fixieren ein bestimmtes Objekt. Jedes Auge "fängt" dabei ein Bild ein, das sich nur geringfügig vom Bild des anderen Auges unterscheidet. Der Sehnerv leitet das Bild zum Gehirn weiter. Im Gehirn werden beide Bilder zu einer gemeinsamen Sinneswahrnehmung zusammengesetzt. Man sieht also mit dem Gehirn (Sehzentrum), die Augen nehmen nur beide Bilder auf und "leiten" sie an das Sehzentrum weiter. 
Schielt ein Mensch, weicht ein Auge von der Sollblickrichtung ab. Dies zeigt sich durch eine Fehlstellung des Auges. Entweder schielt immer das gleiche Auge oder das fixierende und das schielende Auge wechseln einander ab.

Folgen: Wie wirkt sich das Schielen aus?

Um räumliche zu sehen ist es notwendig, dass beide Augen das gleiche (oder ein sehr ähnliches) Bild abbilden. Ist dies aufgrund einer Fehlstellung eines Auges nicht möglich, kann kein dreidimensionales Sehen entstehen. Kinder sind in der Lage, die Sinneswahrnehmung des schielenden Auges "zu unterdrücken" und entwickeln ein "dominantes" Auge, welches für den Seheindruck verantwortlich ist.

Das schützt das Kind zwar vor Doppelbildern (daher ist dieser Mechanismus sinnvoll), allerdings bewirkt die ständige Abkoppelung des Auges vom Sehvorgang eine zunehmende Einschränkung der Sehschärfe auf dem betroffenen Auge. Diese Herabsetzung der Sehschärfe, die trotz normalem Bau des Auges durch die permanente Abkoppelung entsteht, nennt man Amblyopie (griechisch: stumpfes Sehen) oder Schwachsichtigkeit.

Tritt das Schielen im Erwachsenenalter auf, äußert sich dies meist durch Doppelbilder. Erwachsene können im Gegensatz zu Kindern den Seheindruck des abgekoppelten Auges nicht unterdrücken, weshalb Erwachsene auch keine Schielschwachsichtigkeit (Amblyopie) entwickeln können. Allerdings sind sie durch die Doppelbildwahrnehmung gestört.

Hintergrundinformation: Die Muskulatur des Auges

Der Augapfel wird von sechs Muskeln in die verschiedenen Blickrichtungen gezogen. Kommt es zu einem Ungleichgewicht der Muskelgruppen, zum Beispiel durch eine Lähmung eines Muskels, wird das betroffene Auge anders ausgelenkt. Je nach betroffenem Muskel kann es zu einem Innenschielen, Außenschielen, Höhenschielen oder Verrollungsschielen (Zyklorotation) kommen.

Welche Formen des Schielens gibt es?

Ein Schielen lässt sich beispielsweise nach der Richtung des abweichenden Auges beschreiben (Innenschielen oder Aussenschielen oder Höhenschielen) oder nach dem Zeitpunkt, wann es zum ersten Mal aufgetreten ist (angeborenes oder erworbenes Schielen).

Viel wichtiger ist jedoch die Unterscheidung, ob es sich um eine isolierte Schielerform ohne weitere Begleiterkrankung handelt. In einem solchen Fall spricht man von einem primären Schielen oder auch einem Begleitschielen. Demgegenüber spricht man von einem sekundären Schielen, wenn das Schielen mit einer anderen Erkrankung einhergeht oder gar Ausdruck dieser Erkrankung ist. Im Folgenden sollen die unterschiedlichen Formen noch einmal genauer beschrieben werden:

  • Begleitschielen

Das sogenannte frühkindliche Innenschielen, eine Form des Begleitschielens, kommt in Deutschland häufig vor. Diese Schielform betrifft etwa ein Prozent der Bevölkerung und tritt bereits in den ersten sechs Lebensmonaten eines Kindes auf. Noch häufiger ist das sogenannte intermittierende Außenschielen bei denen spontan ein Auge nach außen abweicht. Nach einer Blickbewegung wird dann das abgewichene Auge wieder in die richtige Stellung gebracht. Der Begriff Begleitschielen kommt daher, dass das schielende Auge das fixierende Auge in jede Richtung begleitet. Der Schielwinkel bleibt in allen Blickrichtungen etwa gleich groß.

  • Lähmungsschielen

Lähmungsschielen kann in jedem Lebensalter auftreten. Hierbei führen ein oder mehrere erkrankte Nerven dazu, dass ein oder mehrere Augenmuskeln nicht mehr richtig funktionieren und das betroffene Auge schielt. Lähmungsschielen kann auf eine ernste Krankheit hindeuten.

  • Latentes Schielen

Von latentem Schielen spicht die Medizin, wenn sich das Schielen nur unter bestimmten Umständen bemerkbar macht. Beispielsweise, wenn jemand Alkohol getrunken hat oder müde ist.

  • Weitere Schielformen

Darüber hinaus definieren Fachleute noch weitere Schielarten: Weicht immer dasselbe Auge von der Sollblickrichtung ab, handelt es sich um unilaterales beziehungsweise monolaterales Schielen.

Ein alternierendes Schielen liegt vor, wenn beide Augen abwechselnd abweichen.

Zeigt ein Auge nach außen, ist von Außenschielen oder Strabismus divergens (=Exotropie) die Rede.

Weicht das Auge nach innen ab, also zur Nase hin, liegt ein Innenschielen beziehungsweise ein Strabismus convergens (=Esotropie) vor.

Schielt das Auge nach oben oder unten, nennt sich dies Vertikal- oder Höhenschielen.

Bei einer Drehung des Auges um die Sehachse, handelt es sich um ein Verrollungsschielen. Manchmal schielt ein Auge so minimal, dass es kaum auffällt. Der Winkel der Abweichung von der Sehachse liegt hierbei meist unter fünf Grad, Augenärzte sprechen dann von Mikrostrabismus. Diese Schielform wird häufig spät oder gar nicht erkannt und dementsprechend nicht behandelt.

  • Sekundäres Schielen

Schielen kann zudem als Begleiteffekt einer anderen Augenkrankheit entstehen und wird dann als sekundäres Schielen bezeichnet. Beispielsweise kann die Erblindung eines Auges - unabhängig von seiner Ursache - zu einem Schielen führen, weil das erblindete Auge nicht mehr am Sehvorgang teilnimmt. Ein Hirntumor kann ebenfalls ursächlich für ein Schielen sein. Bei der erstmaligen Diagnose gilt es, alle Erkrankungen, die zu einem Schielen führen können, auszuschließen.

Achtung: Treten plötzlich Doppelbilder auf und kommen weitere Symptome wie herabhängende Mundwinkel oder eine einseitige Lähmung hinzu, kann dies auch auf einen Schlaganfall hindeuten. Deshalb im Zweifel immer den Rettungsdienst verständigen!

Ursachen: Wodurch wird Schielen ausgelöst?

Schielen kann – je nach Form – verschiedene Ursachen haben. Wird es nicht rechtzeitig behandelt, kann es zu einer Sehschwäche kommen. Egal welche Form vorliegt, Betroffene sollten immer eine augenärztliche Praxis aufsuchen.

Ursachen des frühkindlichen Innenschielens und des intermittierenden Strabismus divergens

Was genau die Ursache des frühkindlichen Innenschielens ist, einer Form des Begleitschielens, wurde bisher nicht herausgefunden. Als Risikofaktor gilt eine positive Familienanamnese. Das bedeutet, innerhalb der Verwandtschaft kommen Schielerkrankungen vor. Eine Frühgeburt oder eine nicht korrigierte Weitsichtigkeit kann ebenfalls dazu führen, dass ein Baby schielt. Dieses Risiko besteht auch, wenn linkes und rechtes Auge unterschiedlich fehlsichtig sind. Ein Auge ist hier zum Beispiel wenig weitsichtig, das andere deutlich mehr. Ein Sauerstoffmangel während der Geburt gilt ebenfalls als ein Risikofaktor.

Die Ursache eines intermittierenden Aussenschielens ist gänzlich unbekannt.

Wie kommt es zum Lähmungsschielen?

Für das Lähmungsschielen kommen viele Ursachen in Betracht. Es taucht meist plötzlich auf und kann Menschen jeden Alters treffen. Eine Nervenlähmung bewirkt dabei, dass ein oder mehrere Augenmuskeln in ihrer Funktion beeinträchtigt werden, wodurch das betroffene Auge schielt. Auslöser dafür kann eine Entzündung sein, aber auch andere ernsthafte Krankheiten wie ein Tumor oder ein Aneurysma (Aussackung eines Gefäßes). Manchmal steckt auch eine Durchblutungsstörung im Bereich der Augenmuskelnerven dahinter. Dies kommt gehäuft bei Menschen mit Diabetes oder mit erhöhtem Blutdruck vor. In etwa 20 bis 30 Prozent der Fälle wird die Ursache allerdings nicht entdeckt.

Was steckt hinter latentem Schielen?

Latentes Schielen macht sich nur unter bestimmten Umständen bemerkbar. Das heißt, im Normalfall wird das latente Schielen durch das beidäugige Sehen ausgeglichen und die Augen blicken in jede Richtung parallel. Um diesen Parallelstand aufrechtzuerhalten, führen die Augen kleine Ausgleichsbewegungen – sogenannte Vergenzbewegungen – aus, die durch den Bildeindruck im Gehirn gesteuert werden.

Ist ein Mensch müde oder hat Alkohol getrunken, kann der Parallelstand der Augen manchmal nicht mehr aufrechterhalten werden. Ein Auge weicht ab, der Betroffene schielt und nimmt plötzlich Doppelbilder wahr.

Schielen kann sich auch sekundär entwickeln, als Folge einer Augenkrankheit. Eine Sehnervenschwäche, eine Linsentrübung oder eine längere Entzündung des Augeninneren kommen als Ursachen infrage. Deshalb muss bei jedem neu aufgetretenen Schielen umgehend eine augenärztliche Praxis aufgesucht werden.

Symptome: Welche Beschwerden bereitet Schielen?

Schielen bei Kindern

Kinder, insbesondere Kleinkinder, sind in der Lage, den Seheindruck des abweichenden Auges spontan zu unterdrücken (Suppression). Das ist ein an sich sinnvoller Schutzmechanismus, um Doppelbilder zu vermeiden. Wird der Seheindruck allerdings länger unterdrückt, kann sich eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie) entwickeln.

Bei Kindern, die einseitig schielen, kann dies zum Beispiel vorkommen. Der Grund: Ein Auge schielt permanent, das andere übernimmt die Führung. Da das abweichende Auge praktisch nicht zum Sehen benutzt wird, lässt dessen Sehkraft teils drastisch nach. Das Kind erkennt dann auch große Gegenstände nicht mehr. Zudem geht der Orientierungssinn des Auges verloren. Auch bei einem Lähmungsschielen im Kindesalter kann eine Schwachsichtigkeit auftreten, wenn der Seheindruck für längere Zeit unterdrückt wird.

Kinder geben auch bei einem plötzlichen Schielbeginn oder einer einseitigen Sehminderung keine Beschwerden an.

Schielen bei Erwachsenen

Macht sich ein Schielen neu im Erwachsenenalter bemerkbar – unabhängig davon, ob es sich um Lähmungsschielen oder latentes Schielen handelt – klagen Betroffene fast immer über Doppelbilder. Manche sagen auch, sie würden "verschwommen" sehen. 
Die Doppelbilder, die beim latenten Schielen auftreten, nehmen Patienten bevorzugt bei Müdigkeit oder nach Alkoholgenuss wahr. Zudem können sich die Augen sehr angestrengt anfühlen.

Diese sogenannten Anstrengungsbeschwerden, auch als asthenopische Beschwerden bezeichnet, entstehen, weil durch das beidäugige Sehen der Schielwinkel des abweichenden Auges ausgeglichen werden muss. Auch ein ziehender Schmerz zur Nase kommt vor. Er nimmt im Laufe des Nachmittags und am Abend zu.

Vorsicht: Doppelbilder, die plötzlich auftreten, können auch auf einen Schlaganfall hinweisen. Kommen weitere Symptome wie eine einseitige Lähmung oder herabhängendene Mundwinkel hinzu, immer den Rettungsdienst rufen!

Diagnose: Wie wird Schielen festgestellt?

Eltern, deren Kind auf einmal schielt, und auch Erwachsene, die plötzlich schielen, sollten unbedingt zeitnah einen Augenarzt aufsuchen. Der kann die entsprechenden Untersuchungen vornehmen und die geeignete Behandlung besprechen. 
Der Augenarzt überprüft als erstes, ob ein sekundäres Schielen vorliegt. Dabei führt eine Augenerkrankung, zum Beispiel an der Netzhaut oder im Bereich der Sehnerven, sekundär zu einem Schielen. Er schließt in diesem Zusammenhang auch einen bösartigen Netzhauttumor (Retinoblastom) aus. Diese Krebsart kommt allerdings nur sehr selten und zumeist bei Kleinkindern und Kindern vor. Ergibt die augenärztliche Untersuchung außer dem Schielen keinerlei Auffälligkeiten, misst der Arzt die Brechkraft der Augen und verschreibt gegebenenfalls eine Brille.

Liegt ein Lähmungsschielen vor – das sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter auftreten kann – wird meist eine Magnetresonanztomografie (MRT-Untersuchung) erforderlich, die spezialisierte Zentren durchführen. Eine dem Schielen eventuell zugrunde liegende Ursache wird dann von den jeweiligen Fachleuten behandelt.

Handelt es sich um einen Mikrostrabismus, ist der Schielwinkel so klein, dass er in der Regel nicht auffällt. Diese Schielform ist besonders heimtückisch, weil die Kinder nicht oder häufig zu spät untersucht werden. Das schielende, zum Sehen nicht benutzte Auge, weist dann häufig schon eine ausgeprägte Schwachsichtigkeit (Amblyopie) auf.

Wichtig: Schielt ein Kind nicht offensichtlich, kneift aber spontan immer wieder ein Auge zu, sieht plötzlich verschwommen oder erzählt von Doppelbildern, sollte es unbedingt untersucht werden.

Therapie: Wie wird Schielen behandelt?

Beim intermittierenden Außenschielen wird meist eher abgewartet. Hier wird beobachtet, ob das Kind immer wieder längere Phasen aufweist, während derer es nicht schielt. Ist dies der Fall, ist die Gefahr, dass sich das dreidimensionale Sehen verschlechtert oder eine Schwachsichtigkeit entsteht, äußerst gering.

Bei der in Deutschland häufiger vorkommenden Schielform, dem frühkindlichen Innenschielen, ist die Situation etwas anders. Kinder mit dieser Schielform besitzen kein normales 3D-Sehen und haben ein sehr viel höheres Risiko, eine Schwachsichtigkeit zu entwickeln. Die wichtigsten Behandlungsziele des frühkindlichen Innenschielens sind deshalb eine Sehschwäche zu vermeiden beziehungsweise diese behandeln und den Schielwinkel durch eine Operation zu verkleinern. Dadurch kann bei einigen Kindern eine sehr abgeschwächte Form von beidäugigem Sehen entstehen. Außerdem wird durch die Operation die Augenstellung verbessert, womit das Schielen weniger auffällt. Untersuchungen haben zudem ergeben, dass Kinder mit einer "geraderen" Augenstellung eine bessere psychomotorische Entwicklung nehmen als Kinder mit einem auffälligen Schielen. 
Eine mögliche Schwachsichtigkeit behandelt der Augenarzt, indem er als erstes eine eventuell erforderliche Brille anpasst. Grundsätzlich kann – wenn nötig – schon ab dem vierten Lebensmonat eine Brillenverordnung erforderlich sein.

Äußerst wichtig ist außerdem, dass rechtes und linkes Auge in etwa gleich häufig aktiv sehen. Schielt ein Auge permanent und das andere übernimmt die Führung, kann sich eine Schwachsichtigkeit entwickeln. In diesem Fall muss der Arzt das bessere Auge abkleben, um das schielende zum Sehen zu animieren.

Wann ist eine Operation nötig?

Verbessert die Brille das Schielen nicht ausreichend und ist auch mit Brille ein deutlicher Schielwinkel vorhanden, kommt eine Operation der Augenmuskeln infrage. Damit lässt sich der Schielwinkel verkleinern und die Fehlstellung der Augen verbessern. Im Idealfall bewirkt der Eingriff bei einem frühkindlichen Innenschielen, dass die Augen wieder annähernd in die gleiche Richtung blicken. Dass ein Kind nach einer Operation der Augenmuskeln wieder normal dreidimensional sieht, stellt jedoch eine Ausnahme dar.

Die Operation erfolgt – je nach Ausprägung des Schielens und der Entwicklung des Kindes – zwischen dem zweiten und sechsten Lebensjahr. Sie kann aber auch später stattfinden. Einige Fachleute gehen davon aus, dass sich ein früherer OP-Zeitpunkt etwas günstiger auf das dreidimensionale Sehen auswirkt. Allerdings steigt bei einem sehr frühen Operationszeitpunkt das Risiko, dass ein erneuter Eingriff nötig wird.

Manchmal wird eine Operation auch aus ästhetischen Gesichtspunkten vorgenommen. Schielt jemand, kann ihn das zum Teil stark belasten. Besonders Kinder werden oft von Mitschülern gehänselt. Doch auch Erwachsene werden häufig benachteiligt, beispielsweise auf dem Arbeitsmarkt oder der Partnersuche.

Liegt ein Lähmungsschielen vor, muss der Arzt zunächst die mögliche Ursache abklären und sie behandeln. Diese Schielform bildet sich manchmal innerhalb eines Jahres von alleine wieder zurück, insbesondere dann, wenn keine Ursache gefunden wird. Verschwindet das Schielen nicht von selbst, kommt auch hier eine Augenmuskeloperation in Betracht. Oft gelingt es dadurch, das normale beidäugige Sehen zumindest in einem Teil des Blickfeldes wiederherzustellen.

Sind die Schielwinkel beim Lähmungsschielen relativ klein, können sie mit Hilfe von Prismen ausgeglichen werden. Solche Prismen kommen entweder vorübergehend oder auch als Dauerbehandlung zum Einsatz. Wird der Patient massiv durch Doppelbilder gestört und kann der Schielwinkel nicht ausgeglichen werden, muss der Augenarzt das schielende Auge abkleben.

Latentes Schielen durch Brille behandeln

Schielt ein Mensch latent, verordnet der Augenarzt auch hier als erstes eine Brille. Alleine durch diese Maßnahme verbessert sich das latente Schielen bei zirka zwei Drittel aller Betroffenen deutlich. Desweiteren kommen – je nach Ausprägung des Schielens und der Gesamtsituation des Patienten – zusätzlich Prismen oder auch eine Augenmuskeloperation infrage.

Neben den erwähnten Schielformen gibt es noch zahlreiche weitere Ursachen, die einem Schielen zugrunde liegen können. So gibt es Erkrankungen, die die Augenmuskeln selbst verändern können, wie zum Beispiel ein Morbus Basedow. Dabei lösen entzündliche Veränderungen an den Augenmuskeln das Schielen aus und können zur Wahrnehmung von Doppelbildern führen. Darüber hinaus kommen unter anderem degenerative Allgemeinerkrankungen und Muskelerkrankungen, die die Augenmuskeln betreffen, als Auslöser in Betracht. Außerdem gibt es Erkrankungen, bei denen ein Nervenimpuls nicht richtig auf den Augenmuskel übertragen wird.

Wichtig: Schielt jemand, ob Kind oder Erwachsener, sollte er unbedingt und umgehend den Augenarzt aufsuchen. Dies gilt insbesondere für ein neu aufgetretenes Schielen. Nur wenn der Arzt rechtzeitig die Augenfehlstellung untersucht, kann er Krankheiten ausschließen oder erkennen, die das Schielen auslösen und potenziell das Augenlicht oder die Gesundheit bedrohen.

Prof. Dr. med. Heimo Steffen

Unser beratender Experte:

Professor Dr. med. Heimo Steffen ist Facharzt für Augenheilkunde. Von 2003 bis 2015 leitete er die Sektion für Schielbehandlung und Neuroophthalmologie an der Augenklinik des Universitätsklinikums Würzburg. Seit 2015 ist er an der Augenklinik des Universitätsklinikums Genf (Schweiz) tätig. Seine Behandlungsschwerpunktgebiete sind Schielerkrankungen, neuroophthalmologische und kinderophthalmologische Erkrankungen.

Professor Steffen war Präsident der Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und Neuroophthalmologie und hat zahlreiche wissenschaftliche Publikationen und Lehrbuchkapitel zum Thema verfasst und unter anderem zusammen mit H. Kaufmann das Referenzlehrbuch "Strabismus" herausgegeben.

Quellen:

Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann eine ärztliche Beratung nicht ersetzen. Bitte haben Sie Verständnis, dass wir keine individuellen Fragen beantworten.